Ацетонемические состояния у детей

[andd]

Сообщение от Tusia

Да я вам на это как раз и намекаю... Сами-то вы уверены, что не внутрибольничная?

Конечно, соглашусь. Но будучи реаниматологом, "копья ломать" с педиатрами, которые к тому же и начмеды и главные, получается бесполезно. Вот и "воз поныне там". А страдают..., понятно кто!

[alisa_v]

Сообщение от Evgeniy_G.

это и называется лабильностью - неустойчивость, изменчивость, плохую адаптируемость к изменениям условий внешней и внутренней среды

в учебниках это называется анатомо-физиологическими особенностями детского организма А то, что ребенок (вне болезни) в отличие от взрослого выдерживает 18 часов голода вместо 72 часов лабильностью называть как-то странно

Сообщение от Evgeniy_G.

Для этого должны быть определенные показания, наличие или отсутствие которых определеяет врач, приехавший на вызов

Я как раз и хотела от Вас услушать показания, при которых Вы измеряли сахар и получали те самые 8-9ммоль/л, а после этого назначали регидратацию и не госпитализировали ребенка

[Dr. Vadim]

Сообщение от alisa_v

Норма гликемии не натощак до 7.8 ммоль/л (до 11.2 - тоже не сахарный диабет).

Запутали Поясните, пожалуйста, в позитивной форме (не используя частицу "не"), каковы критерии СД по уровню гликемии.

[Evgeniy_G.]

Сообщение от alisa_v

в учебниках это называется анатомо-физиологическими особенностями детского организма

Велик и могуч руский язычМожно ведь сказать и так: благодаря анатомо-физиологическим особеннеостям детского организма, он отличается высокой лабильностью, в сравнении со взрослым. У детей ведь и ложный круп бывает, а у взрослых нет!

Я как раз и хотела от Вас услушать показания, при которых Вы измеряли сахар и получали те самые 8-9ммоль/л, а после этого назначали регидратацию

Вы знаете, я далеко не детский педиатр и, тем более, не детский эндокринолог. Приезжая к температурящему ребенку с симптомами дегидратации на фоне ОРВИ, неопределенными болями в животе, рвотой и поносом, рука так и тянется к чудо прибору - глюкометру!

не госпитализировали ребенка

я бы может конечнА и за госпитализацию прямо к вам в бокс морозовский, но ведь существует такая графа в карте вызова "отказ от госпитализации, подпись" и далее "о своем заболевании осведомлены и информированы, к СС и НМП г.москвы им АС Пучкова претензий иметь не будут". Оставляется на месте+актив на детскую неотложную помощь, детскую специализированную бригаду, поликлинику, как я посчитаю нужным, знаете ли, коллега. А что???
Да и вот еще что - я привык оценивать целый организм, а не толко показания глюкометра, будь то ребенок или взрослый. Речь в этом топике идет о таком заболевании, как ОРВИ и участившихся случаях кетоза на его фоне. Не более. Неужто все дети с ОРВИ заболевают сразу диабетом??? Кетоновые тела в моче мы на ДГЭ пока (это только пока!) измерять еще не можем, а вот запах ацетона изо рта учуять иногда случается+ жажда+потрескавшиеся губы, сухой язык....!А если нам мама анамнез рассказывает внятно и указывает на случаи обнаружения кетоновых тел в моче и лечения в РО, то сам Бог велел достать и расчехлить глюкометр!

[alisa_v]

послушайте коллега, я все-таки настаиваю, чтобы Вы ответили на вопрос, зачем Вы измеряете гликемию? Что Вы ищите? Мало ли к чему рука у Вас потянется в следующий раз

К слову, я не работаю в Морозовской

[Evgeniy_G.]

Сообщение от alisa_v

послушайте коллега, я все-таки настаиваю, чтобы Вы ответили на вопрос, [b]

Да ответил я на него, раз вы так настаиваете! Даже дописал кое-что. Вы внимательно читайте. Вам, как детскому эндокринологоу, должно быть хорошо и лучше меня, по определению известно, что банальная гипертермия на фоне ОРВИ может послужить поводом для манифестации СД. А гюкометром глюкозу в крови измеряют, вот и измеряю. Так в чем вопрос-то???

[alisa_v]

Сообщение от Dr. Vadim

Запутали Поясните, пожалуйста, в позитивной форме (не используя частицу "не"), каковы критерии СД по уровню гликемии.

ОК. Лекция для 4 курса.
Согласно рекомендациям ВОЗ, критерии по капиллярной цельной крови натощак: норма до 5,6 ммоль/л, нарушение гликемии натощак 5,6 - 6,1 ммоль/л, СД - выше 6,1 ммоль/л,
через 2 часа после нагрузки (стандартный ОГТТ): норма до 7,8 ммоль/л, наруш толерантности (НТГ) 7,8 - 11,1 ммоль/л, СД от 11,2 ммоль/л.
Соответственно не натощак все значения до 7,8 допустимы как вариант нормы, а выше 11,1 - показание к госпитализации.

[alisa_v]

Сообщение от Evgeniy_G.

банальная гипертермия на фоне ОРВИ может послужить поводом для манифестации СД. А гюкометром глюкозу в крови измеряют, вот и измеряю.

Что ж, продолжим. Т.е. получается, что Вы приезжаете к ребенку, по симптомам считаете, что должны исключить у него СД, поэтому измеряете глюкометром гликемию. Я Вас правильно поняла?

Тогда объясните, почему получив результаты 8-9 ммоль/л (или признайтесь, что показатели все же были ниже!), да еще и будучи уверенны, что эти показатели тощаковые (ведь в первых постах Вы именно на этом настаивали), Вы оставляете ребенка дома с рекомендациями регидратации, а не везете в специализированный стационар с диагнозом "впервые выявленный СД"?

Правда суперпрофессионально у вас получается? Хотели исключить СД. Подтвердили его. Оставили дома.

Я Вам пытаюсь втолковать, что не умея интерпретировать анализы, не надо их проводить. А уж если провел, то потрудись истолковать правильно, а не писать об "участившихся случаях гипергликемии с кетозом у здоровых детей".

[LupusDoc]

Уважаемые коллеги, непонятно почему, но в обсуждении этого ИМХО весьма важного практического вопроса возникла некоторая эмоционально окрашенная напряженность. Предлагаю, пользуясь уникальной возможностью взглядов с позиций разных специальностей и отбросив эмоции обсудить следующее:

Сообщение от Evgeniy_G.

Приезжая к температурящему ребенку с симптомами дегидратации на фоне ОРВИ, неопределенными болями в животе, рвотой и поносом, рука так и тянется к чудо прибору - глюкометру!

Что будет выполнено в реальности и что должно быть выполнено при разных результатах:
- гликемия выше 5,6, но ниже 7,8
- гликемия выше 7,8, но ниже 11,1
- гликемия 11,2 и выше
причем в зависимости от клиники и, возможно, возраста ребенка.

[alisa_v]

До 7,8 - вариант нормы для случаев не натощак.

Тяжелого ребенка с дегдратацией и кетозом с гликемией 7,8 - 11,2 я бы госпитализировала туда, где смогут планово повторить анализ. Зачем исследовать сахар не тяжелому ребенку - для меня загадка.

Выше 11.2 с кетозом - однозначно госпитализация (при попытке отказа от госпитализации в поликлинике с приема я таких матерей заставляла писать длинную объяснительную записку под диктовку "я осознаю, что у моего ребенка СД, что при неоказании медицинской помощи в специализированном стационаре у него в течение нескольких часов может развиться кома, что при отсутствии медицинской помощи в специализированном стационаре с высокой вероятностью может привести к смерти ребенка..."). Знаете, ни одна мать ни разу не дописала до конца, все мечтали госпитализироваться...

[Evgeniy_G.]

Сообщение от alisa_v

Что ж, продолжим. Т.е. получается, что Вы приезжаете к ребенку, по симптомам считаете, что должны исключить у него СД, поэтому измеряете глюкометром гликемию. Я Вас правильно поняла?

абсолютно, исключая эмоциональный окрас дискуссии

Тогда объясните, почему получив результаты 8-9 ммоль/л (или признайтесь, что показатели все же были ниже!), да еще и будучи уверенны, что эти показатели тощаковые (ведь в первых постах Вы именно на этом настаивали), Вы оставляете ребенка дома с рекомендациями регидратации, а не везете в специализированный стационар с диагнозом "впервые выявленный СД"?

Есть такое слово в русском языке, "пожалуйста" называется, коллега. Ну да ладно...
Почему вы так прицепились к показателям? Я не утверждал, что ребенок 12 часов ничего не ел и не пил.А сиропчики жаропонижающие??? Видимо, я некорректно выразился. Конечно, огульно говорить о том, что показатели "тощаковые" в своих случаях я не буду. Очень тяжело вести вдумчивый неторопливый диалог с родителями больного ребенка с Т.39-40, который еще при этом и "гундит". Наша служба все-таки отличается от вашей стационарной и как-бы наши мозговеды не пытались перенести стационар в квартиру больного, ничего из этого не выйдет. Да и отходим мы уже сейчас от этого, слава Богу. Диалог примерно таков:
- вы поите ребенка?
- он не пьет.Или пьет только соки
- почему?
- не хочет.
- а вы давали?
- ну да, пробовали.
Прошу принести чаю...Ребенок взахлеб выпивает большую чашку..

Правда суперпрофессионально у вас получается? Хотели исключить СД. Подтвердили его. Оставили дома.

получив такие цифры гликемии на фоне ОРВИ с высокой Т и /или поноса и рвоты, вследствии чего и дегитратации (эксикоза), никогда бы не повез ребеночка на чистую эндокринологию. Госпитализация с диагнозом ОРВИ, гипергликемия или Острая кишечная инфекция, эксикоз, гипергликемия. Действительно, получив цифры на уровне 11 и больше ммоль/л на тощак, я бы рискнул приплюсовать к ОРВИ д-з впервые выявленный СД?
Госпитализацию в таких случаях предлагаю. Если отказываются - подписка с активом соответствующих служб. В чем проблема, коллега? В случае госпитализации ребенка, он будет госпитализирован в стационар с эндокринологическим отделением и инфекцией.

[Evgeniy_G.]

Сообщение от alisa_v

Зачем исследовать сахар не тяжелому ребенку - для меня загадка.

С точки зрения детского эндокринолога ребенок с явлениями эксикоза на фоне ОРВИ и гипертермии является не тяжелым? Ну хоть как "средней тяжести" разрешите расценивать его состояние? Если серьезно, то отвечу так - далеко не случайно всем больным с дорсопатией, например, стандартизировано ЭКГ исследование на ДГЭ, если человек набрал все-же заветные цифири и у него принят вызов. Открою вам одну большую тайну - детские вызовы принимаются без ограничений (вплоть до "не пукает", "пукает громко","кричит не могут успокоить", "Т.37,1" в любое время дня и ночи (даже, когда работает поликлиника и несмотря на круглосуточную работу детской "неотложки"). Так вот, всякие "ненужные" исследования, порой, проводятся и на ДГЭ и в стационаре для того, что-бы исключить на момент вашего осмотра ту или иную патологию, поскольку, родителям не всегда удается за короткий промежуток времени (20-25 минут) объяснить, что с их ребеночком ничего страшного не происходит, кроме того, что режутся зубки.Да и проявления того или иного заболевания бывают весьма и весьма схожи, а уж ребенок, который и сказать-то ничего не может, потому, что еще не умеет, при малейшем подозрении на эндокринологическую болезнь будет подвергнут абсолютно безболезненной процедуре прокалывания пальчика. Кстати, у нас такие замечательные, абсолютно не садисткие скарификаторы - даже иголочки не видно - кнопку нажал и все!

[LupusDoc]

Уважаемый коллега,
позволю себе резюмировать, насколько я понял, содержимое Ваших последних постов - поправьте меня, пожалуйста, если резюме неверно:

Как это происходит в реальной практике СМП:

- если Вы получаете уровни гликемии от 7,8 до 11, то гипотеза о сахарном диабете не высказывается, решение о госпитализации принимается по другим показателям (клиника, гемодинамика) - т.е. ребенок может быть, а может не быть госпитализирован и рекомендаций по дальнейшему обследованию в плане гипергликемии не дается.

- если Вы получаете уровни гликемии выше 11, то высказывается гипотеза о сахарном диабете и предлагается госпитализация. Если родители отказываются от госпитализации - то не настаиваете, а передаете "актив". Актив выполняется в следующие 24 часа.

И, если позволите, несколько уточняющих вопросов:
- Выше Алиса Витальевна указала, что единственным поводом исследовать гликемию считает исключение сахарного диабета (вопрос о контроле гликемии при установленном диагнозе диабета - вне рамок данного обсуждения). Считаете ли Вы, что есть другие показания к исследованию гликемии у детей?
- Нуждаетесь ли Вы в исследовании кетоновых тел в моче (тест-полоски)?

[alisa_v]

Уважаемый Евгений,
я рада, что Вы самостоятельно признали, что некорректно выразились про гипергликемию. Поверьте, я это ценю. Это уже достижение.
Если бы Вы еще по результатам дискуссии критично взглянули на свой первый пост, к которому я "прицепилась", то было бы просто великолепно (надеюсь, Вы теперь осознаете, что описывали классическую картину СД?)

Сообщение от Evgeniy_G.

В моче появляются кетоновые тела. Изо рта запах ацетона. В крови повышен сахар! Ребенка беспокоят боли в животе неопределенной локализации и рвота.

Боюсь, что сновная проблема была в Вашем неправильном понимании,

Сообщение от Evgeniy_G.

Думаю, что важно выпаивать ребенка с самых ранних часов заболевания, но далеко не сладким питьем

надеюсь, что этот момент удалось подкорректировать.
Буду рада, если у Вас появятся конструктивные вопросы, а не общее бла-бла-бла о тяжести профессии, как в последнем посте

[Evgeniy_G.]

Сообщение от LupusDoc

Уважаемый коллега,
позволю себе резюмировать, насколько я понял, содержимое Ваших последних постов - поправьте меня, пожалуйста, если резюме неверно:

Спасибо, коллега, постараюсь ответить.
Все-таки, конечно, больше ориентируешься на клинику - есть показания - измеряешь уровень нет - и Бог с ним. Если родители сильно настаивают и лезут в драку, то зачем ломать копья? Получите нормальный уровень и идите в поликлинику.
Госпитализация предлагается во всех вышеперечисленных случаях. Понятие "настаиваешь-ненастаиваешь" - это сильно сказано. Объясняешь, чаще соглашаются. Поскольку, я не педиатр, то имею право вызвать "на себя" педиатрическую бригаду, но этого в моей практике еще не было. Если состояние критическое, то можно пригрозить милицией. Актив по скорой выполняется через 2-3 часа, не позже, "неотложка" - тоже. Уч. педиатр - если я приехал до 18-20 часов - то в этот день, зависит от загруженности. По крайней мере, сообщаю в поликлинику сам и прошу навестить сегодня.
А вот это, это к чему?

Считаете ли Вы, что есть другие показания к исследованию гликемии у детей?

комы неясные, а как тут без глюкозы? Раньше эмпирически вводили, теперь измеряем. Неадекватное поведение...Неясные состояния. сопровождающиеся рвотой, полиурией, болями в животе, жаждой...Да мало-ли? Разве это проблема? По-моему, измерение уровеня гликемии входит в стандарт первичного обследования в ПО любой больницы - детской и взрослой, а поскольку оно (ПО) давно вынесено на квартиры к гражданам то извольте получить расширенную врачебную консультацию в пределах 20 минут (не позже!) с момента вызова. Что касается тест-полосок на кетоновые тела в моче - даже не знаю...Думаю, что нет. Нам вполне достаточно глюкометра и клинической картины, что-бы доставить ребенка в профильный стационар. Хотя, у меня нос всегда заложен...Не всегда ацетон или алкоголь даже улавливаю....
Для вас, коллеги, могут показаться несколько непривычными наши "методы", но пока существует столь порочная система здравоохранения - не изменится в корне ничего и никогда.