Илеофлеботромбоз после операции кесарево сечение

[Natulechkap]

Добрый день!

Ниже даю описание истории и все протоколы узгд и назначения вплоть до сегодняшнего дня. Сейчас в стационаре уже 2 дня, обратилась экстренно т.к после выписки из роддома отек в паху усилился(сейчас 12ый день после кесарева), врачи говорят 10 дней будут наблюдать, задача остановить тромбообразование, после этого длительный прием фраксипарина и наблюдение ( в каком режиме не объясняют). Рекомендуют прекратить грудное вскармливание и перейти на варфарин, чего мне делать не хочется. Сейчас не кормлю ребенка, сцеживаюсь, но хочу продолжить как только прекратят капать пентаксифилин.
Вопрос:
1) адекватно ли лечение и достаточно ли исследований для постановки диагноза
2) кактчасто надо делать узи, другие исследования после того как минует острый период
3) ваше мнение по поводу перехода на варфарин
4) правда ли, что мне нельзя будет носить ребенка на руках

29 лет. Оперативные роды на сроке 38-39 недель *проведены 17 августа. Кровопотеря 800 мл. 2ая беременность, первая - регресс на сроке 12 недель (май 2010г.)
Показания к родоразрешению путем КС: ножное предлежание, илеофеморальный тромбоз.
Ребенок извлечен за ножки на 4мин , девочка, 3346, росто 53см с оценкой по Апгар 8/8.

Анализ крови 22.08 эр3,57 млн.Нв 105 г/л Ht 30 ЦП 0,88 л/ц 541СОЭ 40 тромбоциты 406000
Коагулограмма 22.08 ф/ген 5,1г/л, ф/ген В отр. РФМК 20 АЧТВ 27 МНО 0,99

Первое узи 18.07. Жалобы на отек правой конечности, гиперемия, чувство распирания, боль в пояснице, бедре, в паху. Ограничение подвижности ноги. К этому времени отек сохранялся примерно 10 дней- 2 недели. С самого начала беременности - люмбоишалгия справа, остеохондроз пояснично- крестцового отдела позвоночника, синдром грушевидной мышцы.

В паховой области увеличенные лимфоузлы. В венах выраженное сгущение крови. Глубокие вены проходимы на всем протяжении, стенки тонкие сжимаемые, кровотока фазный, тромбов нет. Эхогенность стенки не изменена. Приустьевые клапаны БПВ состоятельны с двух сторон. бПВ справа и слева не расширены, проходимы, ход прямолинейный. МПВ Справа и слева не расширены, ход прямолинейный, тромбов нет. Мышечные вены на голени не расширены, Проходимы. Клапанной недостаточности не выявлено. Все вены проходимы, кровотока фазный, тромбов не выявлено.

Заключение: лимфостаз.
Лечение: курантил 3р/ день, компрессионный трикотаж 2 ст компрессии, возвышенное положение ног.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей(справа) от 5 августа
ОБВ, ПБВ на всем протяжении дилатированы в просвете гиперэхогенное содержимое(тромбы), непроходимы, несжимаемы, приЦДК кровотока нет. ПКВ и вены голени проходимы, БПВ проходима. Перфорантные вены (Додда, Бойда, Кокетта) не визуализируются, направление кровотока антеградное, клапанной недостаточности нет. Кровотока-спонтанный. Варикозного расширения вен нет. Выраженный отек мягких тканей правой голени и бедра.
Заключение: эхографические признаки тромбоза глубоких вен н/к (илеофеморальный), лимфостаза н/к.

*5 августа назначено лечение: *фраксипарин 0,6/сутки, детралекс 1000 мг/ сутки, компрессионный трикотаж 2 степени компрессии

Выписка из роддома 23 августа с рекомендацией продолжить лечение, повторная консультация сосудистого хирурга через 2 недели

УЗГД вен нижних конечностей от 27.08.2011
В паховых областях увеличенных лимфоузлов не лоцируется, справа выраженный отек мягких тканей. Глубокие вены левой нижней конечности проходимы на всем протяжении, стенки тонкие сжимаемы, кровоток фазный, справа определяетс тромбоз ОБВ, БПВ, наружной подвздошной вены. Приустьевые клапаны БПВ, клапаны подколенной вены, вен голени слева состоятельны. БПВ с обеих сторон не расширены, ход прямолинейный, кровоток сохранен с обеих сторон. МПВ не расширены, ход прямолинейный , тромбов нет. НПВ, подвздошные артерии слева проходимы.
Заключение: восходящий илеофлеботромбоз справа(тромбоз подвздошной, бедренной вены)

Лечение в стационаре с 27.08
Фраксипарин 1,2/ сутки, детралекс 1000, пентаксифилин внутревенно (1 капельница в сутки)

До беременности проблем с венами не было, хронические заболевания - остеохондроз.

3

[andkras]

Предположительно, судя по описанной клинической картине, тромбоз могли не выявить ещё 18.07.11. Протоколы от 05.08.11 и 27.08.11 не дают полной картины окклюзии глубоких вен, поэтому неясна до конца тактика в отношении кава-фильтра, т.е. рассматривался ли этот вопрос в принципе.
Учитывая анамнез протекания беременностей нельзя исключить наличие тромбофилии, поэтому думаю целесообразно провести тесты на этот предмет.
Ваше нежелание перехода на варфарин, скорее всего, продиктовано непониманием и недостаточной информацией об опасности и серьёзности ситуации.
II класса компрессии может оказаться недостаточно, но это должен решать лечащий врач.
В данный момент Вы должны находится в отделении сосудистой хирургии и следовать всем указаниям врачей.

[Natulechkap]

Спасибо за ответ. Вопрос кава-фильтра рассматривался, врач сказал что тромбы уже плотные и риск отрыва тромба незначительный, поэтому показаний к постановке фильтра нет. Внятно объяснить чем варфарин лучше фраксипарина, в чем принципиальная разница мне никто не может, поэтому я сомневаюсь.

[andkras]

Сообщение от Natulechkap

Рекомендуют прекратить грудное вскармливание и перейти на варфарин, чего мне делать не хочется. Сейчас не кормлю ребенка, сцеживаюсь, но хочу продолжить как только прекратят капать пентаксифилин.

"Количество варфарина в грудном молоке слишком мало, чтобы повлиять на ребенка. В результате, грудное вскармливание является безопасным при приеме матерью варфарина и для матери и для ребенка"
Рекомендации по антитромботической терапии от ICSI 2011г.
Но для Вас сейчас основная задача определиться с причиной тромбоза, от этого будет зависить и продолжительность антикоагулянтной терапии.

[Natulechkap]

Понятно. Какие анализы вы порекомендуете сдать, чтобы установить причину? Мой врач говорит, что установить причину сейчас невозможно и антикоагулянты мне пить примерно год, а там видно будет. Насколько я поняла из Чаво по тромбофилии в этой ветке сейчас можно только генетические причины проверить, остальные анализы не будут достоверными, т.к. Я на фраксипарине. Это так?

[andkras]

1. Негенетические тесты:
- уровень гомоцистеина
- уровень протеина С
- уровень протеина S
- уровень антитромбина III
- АПС-резистентность (резистентность к активированному протеину С) уровень VIII фактора

2. Генетические тесты:
- мутация гена протромбина G20210A
- мутация V фактора (Лейден) G1691A

3. Скрининг АФС (антифосфолипидного синдрома):
- волчаночный антикоагулянт
- антитела к кардиолипину
- антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI)

[Iluhin]

Насколько я поняла из Чаво по тромбофилии в этой ветке сейчас можно только генетические причины проверить, остальные анализы не будут достоверными, т.к. Я на фраксипарине. Это так?

Это так. Продолжительность антикоагулянтной терапии в Вашем случае должна определяться исходя из клинической ситуации. При отмене варфарина (допустим, через год), возможен мониторинг уровня Д-димера. Проверка функциональных тестов - через 2-3 недели после окончания приема варфарина. Как уже говорилось, "золотой стандарт" продленной антикоагуляции по поводу тромбоза глубоких вен - варфарин, при грудном вкармливании не противопоказан.
К слову, никаких анамнестических данных, свидетельствующих о наличии тромбофилии топикстартер не привел. Одна замершая беременность на сроке до 20 недель - не признак тромбофилии. Однако в целом согласен с целесообразностью обследования в этом направлении.

[Natulechkap]

Из стационара меня выписали 10 дней назад. Оказалось, что на послднем узи ошибочка вышла, новых тромбов не было. 3 дня назад сделала узгд уже по собственной инициативе и заодно узи тазобедренного сустава( на всякий случай, болел очень). Когда делали УЗИ сустава нашли опухоль 10 см на 13 см на 17см... вот в чем была причина тромбоза. Завтра вылетаю в Израиль. Посоветуйте как лучше быть с перелетом. Одену колготки компрессионные, это понятно, буду пить воду и стараться гулять по салону. А стоит ли вколоть двойной фраксипарин? у меня доза сейчас 0.3? мой вес 69 кг. рост 163.

[andreymaltsev]

А что за опухоль в области тазобедренного сустава?
Можете протокол УЗИ (фото или перепечатать) ) здесь разместить?

[Natulechkap]

внеорганная опухоль забрюшного пространства справа, делали мрт. Времени выкладывать протокол нет, пожалуйста подскажите как быть с фраксипарином
спасибо