Лазерокоагуляция у недоношенных

[mmv]

Я врач-неонатолог в отделении патологии новорожденных. Прошу поделиться опытом проведения анестезии при лазерокоагуляции сетчатки у недоношенных детей. В нашем городе данные операции проводятся недавно (раньше мы отправляли детей в центральные клиники Москвы и С-Петербурга). Сейчас же лазерокоагуляция проводится в условиях ОРИТ и анестезией занимаются врачи-реаниматологи. К сожалению, пока у нас плохие результаты. Дети резко ухудшают состояние после операции, в течение первых трех суток. Отмечаются частые апноэ, нарушения гемодинамики, парез кишечника; был даже летальный исход. Хотя, до операции состояние детей было стабильным.
Приведу пример протокола ведения одного ребенка. Девочка из двойни, ЭКО, срок гестации 29 недель. После рождения - клиника РДС. Однократно в первые часы вводился куросурф, около 7 суток находилась на ИВЛ. В последующем достаточно быстрая стабилизация состояния. На момент проведения операции ребенку 1,5 месяца, вес 2000гр., дыхательных, гемодинамических нарушений нет, без выраженных неврологических проблем; самостоятельно сосет, стабильная положительная весовая динамика.
Лист анестезии:
Премедикация- атропин 0,1% - 0,1 мл в/в;
реланиум 0.5%-0,3 мл в/в
Аналгезия- фентанил 0,005%- 0,3 мл в/в;
Миорелаксация-Тракриум 1% о,1 мл.
Перед операцией дважды - закапывание глазных капель 0,1% раствор атропина.
После премедикации ребенок интубирован, переведен на ИВЛ. Режим вентиляции P-SIMV. Параметры вентиляции ЧД= 30, Ti = 0,25с, Pc = 17, PEEP = 3, Ps = 14, FiO2 = 40%.
Меня интересуют следующие вопросы:
- какая премедикация и анестезия (препараты, дозы) используются при данных операциях?
- ведение таких детей после операции.
Пожалуйста, расскажите как проводится лазерокоагуляция в Ваших отделениях, кто уже давно занимается этой проблемой и имеет достаточный опыт. Или подскажите источник информации по этому вопросу. Заранее благодарна.

[Vlad34]

Просто почитав книжки вынесено следующее:

Diazepam has an extremely long half-life in neonates (80 hours) and may not be indicated until the infant is 6 months of age or until hepatic metabolic pathways have matured.

Источник: Miller's Anesthesia, 7th edition.

Тракриум...
Противопоказания:...новорожденные и дети младшего возраста (более чувствительны к эффектам недеполяризующих миорелаксантов).

Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mmv]

Спасибо, что откликнулись. Поняла, что тракриум не применяется у новорожденных.
Я,как неонатолог, непосредственно анестезией не занимаюсь. К сожалению, у нас в стационаре ОРИТ и ОПН не всегда работают единой командой. Зачастую идет элементарное "перепихивание" проблем. Я не хочу обижать докторов ОРИТ (они профессионалы в своем деле), но разговаривать с ними очень сложно. Они всегда полностью уверенны в своей лечебной тактике. В связи со сложившейся ситуацией, мне все-таки хотелось бы разобраться, что мы делаем не так?
- Неправильная анестезия? Требуется ли такая "загрузка" ребенка при лазерокоагуляции? Какие миорелаксанты применяются в Ваших отделениях?
- Неправильное ведение ребенка после операции? Достаточно ли обезболивание парацетамолом или применяются другие обезболивающие препараты. Какие? Или на фоне такой предоперационной анестезии не требуется обезболивание?
Возможно, я не совсем правильно задаю вопросы? Поправьте меня. В медицинских источниках -обобщенные сведения. Я понимаю, что нельзя дать ответы на все возможные ситуации. Но ведь кто-то уже давно занимается этой проблемой и имеет свои наработки. Подскажите, пожалуйста, "начинающим" коллегам. Детей с ретинопатией с каждым разом становится все больше, и страшно направлять на сегодняшний день ребенка на операцию.

[Vlad34]

Сообщение от mmv

Спасибо, что откликнулись. Поняла, что тракриум не применяется у новорожденных.

А диазепам? И в лучших вариантах риск апноэ после вмешательств у недоношенных детей высок. А тут до 80 часов полувыведение. А миоплегия то вообще зачем? Но откровенно не пойму, чего Вы хотите найти? Волшебную схему, которую принесете участникам процесса и все будут счастливы? С этим сложно. На предмет того, что в медицинских источниках обобщенные сведение - не совсем верно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В общем тысячи их.

[mmv]

По поводу диазепама, я расценила, что он не показан в данном случае. Но мы его используем у новорожденных для быстрого купирования судорожных пароксизмов. В/в фенобарбитала у нас нет. Или я и здесь отстала?
Из приведенных ссылок я поняла, что приемлема местная анестезия и седация. Вообще-то сомневаюсь в возможности применения ретробульбарно лидокаина.
Спасибо за оказанное мне внимание.

[Vlad34]

Фенобарбитал тут как бы вообще не при чем. И на чем основаны Ваши сомнения в возможности ретробульбарного блока?

[Guseinov]

Какова средняя длительность операции? Какие газовые анестетики Вы применяете у новорожденных в Вашей клинике? Есть опыт использования дормикума?

[EVP]

На эту тему кто-то дал ссылку в ЖЖ главы департамента ЗО Кировской области Дмитрия Матвеева. Ждите проверку.

[opto_dive]

Сообщение от mmv

... Вообще-то сомневаюсь в возможности применения ретробульбарно лидокаина...

ММV - ответьте доктору на его вопрос выше. Я дополню, как офтальмолог.
Местная анестезия обязательна/весьма желательна - капли (для уменьшения чувствительности при осмотре/выведении глаза в необходимую позицию пинцетом) + лидокаин ретробульбарно.. Это весьма желательно провести офтальмологу перед лазеркоагуляцией.
P.S. это только ИМХО, но эту точку зрения поддерживают многие адекватные офтальмологи. С уважением.