Системный васкулит, внутримозговое кровоизлияние, отёк мозга

KBaburin · #1 19.02.2011, 11:09

Уважаемые коллеги!

Проконсультируйте, пожалуйста, данные ребёнка из Чукотки с системным васкулитом для определения тактики лечения. Находится в крайне тяжёлом состоянии в отделении реанимации.

Инфекционное отделение
ГУЗ «ЧОБ»
Филиал РБ

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Ф.И.О. М.
Дата рождения: 3 года, жен.
Адрес:
Дата поступления: 15.02.2011г 05ч.30мин
Дата выписки:
Диагноз клинический основной: Системный васкулит с поражением мелких сосудов (лихорадка, интерстициальный пневмонит, кожный васкулит, ринит) М 30.2
Осложнение основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние. Острый период. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания: ОРВИ. Ринофарингит.
Жалобы при поступлении: На повышение температуры тела, рвоту, насморк, боль в горле, головная боль.
Анамнез заболевания: Заболела остро, 13.02.11г.жаловалась на боль в горле, повысилось температура тела, была рвота. По назначению педиатра получала амоксиклав, жаропонижающие ср-ва. Температура тела не снижалось. Скорой помощью 15.02. 05ч. 30мин доставлена в БРБ.
Анамнез жизни: Ребенок от 5 беременности протекавшей на фоне хламидиоза. 3-аборта, 1-выкидыш. Роды срочные. Вес при рождении-2875,0 Рост-49см. Оценка по Апгар 7\8 б. С 4 мес возраста отмечались отеки мягких тканей. С раннего возраста проявления атопического дерматита. Обследовалась и лечилась в 2009г с 24.08.09г по 10.09.09г. и 16.06.10г по 12.07.10г в г. Москве, в Центре экологической педиатрии. Детской клинической больнице №-38.
Состояние ребенка крайне тяжелое за счет сосудистого васкулита. Катаральный синдром с явлениями интоксикации, геморрагический синдром, клинически проявились явления почечной недостаточности. Температура тела 39 0 С, при поступления, которое снизилось после литической смеси до 37,6. На сегодняшний день-35,5 Дыхание аппаратное, симметричное Менингиальные знаки отрицательные. Сознание отсутствует, глубокая кома-4ст, двигательной активности нет. Рефлексы не вызываются. Зрачки расширены. Фотореакция отсутствует. Арефлексия.
Девочка правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы теплые на ощупь с мелкоточечной геморрагической сыпью в области лица, в области голени, эдиничные элементы пигментации на ножках. Периорбитальные тени. На видимых слизистых сыпи нет, цвет-бледно розовый, влажный. Пальпируются мелкие размером 0,5-0,5 периферические лимфоузлы, задне-шейные, подчелюстные. Костно суставная система без видимых изменений движение в суставах в полном обьеме. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над легким дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет, ЧД-30 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС-112 в мин. А\Д 90\60 Отмечалось повышение А\Д до 118/55.
Язык чистый влажный. Живот обычной конфигурации, мягкий, доступен пальпации. Печень, селезенка пальпаторно не увеличены. Стул был 3 р жидкий, в реанимационном отд. Мочится. Диурез достаточный.
.
Общий анализ крови:
Дата: Эр-ты Нв Ht Tr. Le э/б п/с м/л СОЭ
15.02.11 4,4 147 44 - 6,2 2/0 14/52 11/21 4 мм/ч
16.02.11 5,2 159 47 180 3,5 0\0 13\68 4\15 24
17.02.11 3,7 122 38 200 6,4 0\0 14\68 8/10 18

Биохимический анализ крови:

Дата бил.общ АЛТ АСТ бил.пр. тим бел. альб хол. глюк. моч кр.
15.02.11г 14,0 18,7 60,0 0,98 66,7 41,2 4,8 4,4 5,3 66,0
16.02.11 8,2 9,4 16.7 70,8 3,3 11,2 4,8
17.02.11 7,9 2,5 12.2 63,9 6,6 12,5 173

Общий анализ мочи
ДАТА Уд. Вес Цвет Белок Сахар Л Эр Цилин
15.02. 1014 с\жёлт Следы. Нет 2-4 Нет Гиал ед
1602.11. 1013 с/желт 0,075. Отр. 1-3 Гиал.един
17.02.11 м\м с\жел 0,39 отр 1-3 5-7 -
ПТИ – от 15.02:112% от 17.02.-120%
ПВ от 15.02.11-16.9 от 16.02.11-18,4 от 17.02-15,8
Фибриноген от 15.02-2,2 г\л от 16.02: 2,6 г\л
ЭКГ от 15.02.11г Синусовая тахикардия. Метаболические нарушения миокарда.
Р-графия органов грудной клетки от 16.02-легкие без очаговых инфильтративных теней. В верхних отделах мелкодольковые ателектазы
Глазное дно – от 15.02.11г.ДЗН бледно розовые, с нечеткими контурами. Сосуды извиты и расширены, единичные очаги кровоизлияния. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. ДЗ: Гипертоническая ангипатия. Отек дисков зрительного нерва. Единичные кровоизлияния в сетчатку.
Глазное дно –от 17.02.11г: Отек ДЗН держится. Новых очагов кровоизлияний нет.
ЛОР от 15.02.11г- ДЗ: ОРВИ. Острый ринофарингит. Двухсторонний острый катаральный средний отит.
Невролог: от 16.02.11гДЗ-Системный васкулит с поражением мелких сосудов, осложнившееся внутримозговым кровоизлиянием, отеком мозга.
Консультация по телефону с г. Москва Центр экологической педиатрии. Отд ревматологии. Диагноз: системный васкулит с поражением мелких сосудов ( лихорадка, интерстициальный пневмонит, кожный васкулит). Внутримозговое кровоизлияние. Консультации по телефону 15.02; 17.02 с рекомендациями в плане введения и лечения.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Дыхание аппаратное ИВЛ.
2. Питание зондовое, усваивается частично. Объем на 17.02-300мл.
3. Инфузионная терапия на 17.02 в объеме 800,0:глюкоза 10% с калием, реоплюглюкин, альбумин , плазма, физ р-р, реоглюман.
4. Дексаметазон повышено доза до20мг\сут
5. Цефтриксон 1,0 в сут в\в
6. Гепарин 0,3мл -4 р в\в
7. Лазикс под контролем диуреза
8. Эналаприл под контролем А\Д
9. Магния сульфат, дроперидол.
10. Актовегин, виферон, алмагель, церукал, бифидум бактерин.

Решением ВК от 16.02.11г документы направить на консультацию в г.Хабаровск по телемедицине для определения ведения дальнейшей лечебной тактики. Ребенок не транспортабелен по тяжести состояния.
18.02.20011г.

Прошу консультантов указывать должность, квалификацию и место работы.

C уважением,
врач Константин Иванович Бабурин,
Дальневосточный Центр Телемедицины ДВГМУ, Хабаровск,

Dr.Nathalie · #2 19.02.2011, 13:18

Цитата:

Сообщение от KBaburin

Проконсультируйте, пожалуйста, данные ребёнка из Чукотки с системным васкулитом для определения тактики лечения. Находится в крайне тяжёлом состоянии в отделении реанимации г. Билибино (900 км от Анадыря).

Кома "своя"? Или дополнительно медикаментозно загружен?

Цитата:

1. Дыхание аппаратное ИВЛ.

Параметры ИВЛ?

Цитата:

3. Инфузионная терапия на 17.02 в объеме 800,0:глюкоза 10% с калием, реоплюглюкин, альбумин , плазма, физ р-р, реоглюман.

Вес ребенка? Баланс жидкости за сутки?

Цитата:

8. Эналаприл под контролем А\Д
ЧСС-112 в мин. А\Д 90\60

АД на фоне эналаприла?

Цитата:

9. Магния сульфат, дроперидол.
10. Актовегин, виферон, алмагель, церукал, бифидум бактерин.