Рецидивные пептические язвы

[andrey_124]

Согласен с предыдущим оратором, результаты гастробиопсии не информативны, другого выхода как повторить ФГДС нет з биопсией минимум из 5 точек. Однако, даже при доброкачественному результате при наличии такой язвы желудка показана плановая операция. Пациента необходимо подготовить, стабилизировать АД.
Кстати Вы не сказали какого цвета был у него стул?

[alexdr]

Сообщение от andrey_124

Однако, даже при доброкачественному результате при наличии такой язвы желудка показана плановая операция.

Доктор, на чем основана подобная уверенность?

[andrey_124]

Во-первых, учитывая размеры язвенного дефекта, возраст больного и риск малигнизации, существующий комплаенс с современным больным, лучше не играться. Во-вторых, никто не даст гарантии после доброкаческвенной биопсии, что там не заболевания.

[alexdr]

Эвиденс (доказательства), уважаемый доктор?.. Я спрашивал именно о нем. Эвиденс для такого подхода имеется?

[andrey_124]

Доказательства чего? У больного есть каллёзная язва тела желудка по боьшой кривизне. Какие нужны еще доказательства?

[alexdr]

Сообщение от andrey_124

Доказательства чего? У больного есть каллёзная язва тела желудка по боьшой кривизне. Какие нужны еще доказательства?

Нужны доказательства того, что Вами озвученная опция лечения пептической, пока не доказано обратное, язвы желудка имеет преимущества перед общепринятой в мире схемой лечения неосложненных пептических язв. Преимущества, измеренные по конечным точкам (клиническим исходам - выживаемость и т.п.). Интересуют также ссылки на гайдлайны, в которых рекомендована именно такая тактика лечения пептических язв (пусть и с локализаций в желудке).

[LupusDoc]

Сообщение от andrey_124

Доказательства чего? У больного есть каллёзная язва тела желудка по боьшой кривизне. Какие нужны еще доказательства?

Например, такие:

Simeone DM; Hassan A; Scheiman JM Giant peptic ulcer: a surgical or medical disease? Surgery 1999 Sep;126(3):474-8.

BACKGROUND: Medical management of giant peptic ulcers has traditionally been associated with significant morbidity and mortality rates, dictating the need for surgical intervention. METHODS: To determine if recent advances in therapy has reduced the number of patients who require surgical procedures, we reviewed the medical records of all patients with peptic ulcers of 2 cm or more at our institution from January 1991 to August 1996. RESULTS: We identified 75 patients with giant ulcers who were followed for a mean duration of 36 months. Sixty-three patients (84%) were managed without operation with a good outcome, documented by healing on repeat esophagogastroduodenoscopy and/or resolution of symptoms. Medical management included treatment of Helicobacter pylori infection, stopping nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and potent acid suppression. Endoscopic intervention to control bleeding was successful in 7 patients (9%), and 2 patients (3%) were treated successfully with angiographic embolization. Only 12 patients (16%) required surgical intervention: 6 as the result of bleeding, 2 as the result of perforation, 1 as the result of obstruction, and 3 with intractable disease. CONCLUSIONS: In this series of patients with giant peptic ulcers, most patients (84%) were managed without surgical treatment. Our data suggest that improvements in medical therapy have obviated the need for eventual surgical intervention in most patients with giant ulcers.

Медикаментозное лечение больших язв (более 2 см в диаметре) оказалось эффективным у большинства - 84% - пациентов, у 12% потребовалось хирургическое лечение по поводу осложнений (кровотечение, перфорации и обструкция), у 4% выполнено хирургическое лечение в связи с неэффективностью консервативного лечения.
То есть размер язвы не является фактором, определяющим необходимость оперативного лечения.

[andrey_124]

Исходя из преведенного фрагмента, в лечение были включены больные с язвенным дефектом 2см и более. Уточните пожалуйста, сколько из них было с язвенной боленью ДПК, а сколько с калёзными язвами желудка? Какие были результаты у больных с язвами желудка?

[LupusDoc]

Сообщение от andrey_124

Исходя из преведенного фрагмента, в лечение были включены больные с язвенным дефектом 2см и более. Уточните пожалуйста, сколько из них было с язвенной боленью ДПК, а сколько с калёзными язвами желудка? Какие были результаты у больных с язвами желудка?

Т.е. Вы предлагаете мне осуществить "образовательную функцию"? Ну что ж, извольте:

Если говорить об этой конкретной публикации, то чуть более половины (52%) были с гигантскими язвами желудка, из них эндоскопически подтвержденное заживление при медикаментозной терапии было отмечено у 87%.
Если Вам кажется, что в данной работе обследовано недостаточное количество пациентов, то можно привести и другие исследования, например, Raju GS, Bardhan KD, Royston C, Beresford J. Giant gastric ulcer: its natural history and outcome in the H2RA era. Am J Gastroenterol. 1999 Dec;94(12):3478-86 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] где было прослежено 537 пациентов, из которых 129 было с гигантскими язвами желудка. Из этих 129 медикаментозно лечено 110, из которых у 97 достигнуто заживление (т.е. более 75% от исходных и более 88% от пролеченных). Только в 2 случаях была подтверждена малигнизация (т.е. менее 2%).

Теперь Ваш черед приводить доказательства преимущества хирургического лечения над медикаментозным при больших язвах желудка .

[andrey_124]

Уважаемый коллега! pubmed-доказательствами к сожеланию не обладаю. Однако, не увидел оценки отдалённых результаов лечения пациентов (%рецидива язвы). Но дело даже не в этом. В настоящее время ситуация в хирургии язвенной болезни, в частности при желудочной локализации, такова, что широкое применение ИПП, ерадикационной терапии(зачастую неадекватной) приводит к развитию резистентных многократнорецидивирующих язв, с тяжёлыми осложнениями(стеноз, пенетрация, многократные кровотечения, малигнизация), что осложняет в дальнейшем оказания им хирургической помощи и её результаты. Необходимо учитывать и категорию наши больных, страдающих язвой. Это не британские пациенты. Поэтому я за разумное применение консервативной терапии и своевременное обращение к плановой хирургии язвенной болезни.

[LupusDoc]

Уважаемый andrey_124,

в настоящее время для планового хирургического лечения язвы существуют два основных показания:
- подозрение на малигнизацию по результатам биопсии;
- рефрактерная к адекватной медикаментозной терапии в течение 12 недель язва желудка (опять же как подозрительная в плане малигнизации).

Поскольку в обсуждаемом случае ни первого, ни второго не отмечено, то Ваше однозначное суждение о необходимости хирургического лечения встретило возражения.

А доказательства не бывают pubmed или не-pubmed Они либо бывают, либо не бывают...

[andrey_124]

Несовсем с Вами согласен. К показаниям к плановому оперативному вмешательству по современным подходам хочу добавить:
1. Язвенная болезнь желудка, осложненная стенозом
2. Рецидивирующие язвенные кровотечения
3. Пенетрация язвы (установленная до операции)

[LupusDoc]

Сообщение от andrey_124

Несовсем с Вами согласен. К показаниям к плановому оперативному вмешательству по современным подходам хочу добавить:
1. Язвенная болезнь желудка, осложненная стенозом
2. Рецидивирующие язвенные кровотечения
3. Пенетрация язвы (установленная до операции)

Я бы отнес показания к хирургическому лечению по поводу неудачи консервативного лечения осложнений язвы скорее к неотложным, нежели к плановым (но это можно дискутировать).

[andrey_124]

Вы меня коллега не так поняли. Имеется в виду очень часто встречающаяся ситуация в нашей медицине: рецидивурющие язвенные кровотечения, которые лечат консервативно, повторяются из года в год, в итоге таки приводят больного на операционный стол - выполняется ургентно палиативная операция, результатом которой зачастую становится рецидив заболевания. Все это приводит снижению качества жизни больного, а не редко и к инвалидности. Но можно было бы прооперировать пациента планово, не дожидаясь повторения кровотечения. К сожалению головокружение от эффективности действия ИПП не даёт это сделать.
Это иммеют в виду и авторы книги " Болезни ДПК",Москва,2005, кстати гастроэнтерологи. К показаниям к плановой операции они относят также рецидив язвы после ушивания. Думаю, что это в равной мере относится и к язве желудка.

[LupusDoc]

Уважаемый andrey_124,

вероятно, развитие нашей дискуссии совершенно не интересно автору топика, поэтому продолжать ее здесь смысла нет.
Если имеется интерес к обсуждению, готов продолжить в разделе для специалистов.