Острый ? Подострый ? тиреоидит .

[malta1909]

Уважаемые доктора,здравствуйте. Хочу посоветоваться по поводу своего диагностически неясного пациента. Мужчина 45 лет, родом из Туркмении,но более 20 лет проживает на территории России,на Родину за все это время не выезжал. Рост 174 см,вес 64 кг. Ранее у эндокринолога не наблюдался.
Заболел остро. 23.08.13 почувствовал общую слабость, боль в горле при глотании,повышенную потливость. Температуру не измерял. Принимал Эритромицин в течении 2х дней без эффекта (со слов, ранее при обострениях хр. тонзиллита лечился Эритромицином). В течение нескольких дней отмечал увеличение объема шеи, больше слева. Обратился к терапевту по месту жительства, был обследован : Клинический анализ крови от 5.09.13: лейкоциты — 19.5*10^9 \л, эритроциты- 5.02*10^12 \л,Тромбоциты 330*10^9 \л, гемоглобин 144 г\л, п\я - 11%, с\я -65%, лимфоциты -11%, э-18%, СОЭ -39 мм\ч.

Общий ан.мочи -лейкоцитурия 24, эритроцитурия 10-12, рН -5.5, белок 0.03, уд вес-1030.

В начале сентября стала повышаться температура до 37.5-37.8 градусов.

У меня на приеме впервые 10.09.2013г. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Температура тела 37.5 градусов. Кожные покровы смуглые ( по национальности), чистые, теплые, эластичные. Язык сухой, обложен негусто желтоватым налетом. Визуально увеличен объем шеи, больше слева. Пальпаторно-щитовидная железа резко увеличена , справа плотная , малоподвижная, безболезненная, узел 4 см, уходит за грудину. Слева плотная, малоподвижная, безболезненная !, конгломерат из крупных 3-4 см узлов, уходящих за грудину, вверх –практически достающий до нижней челюсти. Увеличены лимфатические узлы средней трети шеи1-3 см, безболезненные. Симптом Мари отрицательный. АД 110\70 мм РТ.ЧСС 116 в минуту, ритмичн.
По УЗИ щитовидной железы : 10.09.2013г : объем правой доли 57.7 см*3, левой доли -более 101 см*3. Контуры неровные. Узел ПД неоднородной структуры с кистами и кальцинатами 4.4*3.7 см. Узел ЛД 3.7*4.3 см неоднородной структуры с кистами и кальцинатами. Структура левой доли выражено диффузно неоднородна, с гипоэхогенными участками без четких контуров, гипоэхогенная. Слева на шее по ходу сосудов множественные гипо и изоэхогенные л\у от 0.9 см до 1.8*1.4 см. Справа на шее по ходу сосудов единичные нормально эхогенности л\у до 1.1*0.55 см.

Кл.ан.крови 10.08.2013 : лейкоциты 20 , п\я 2, с\я 53, эозинофилы 24, базофилы 4, лимфоциты 9, моноциты 8, СОЭ 35.

Б\х ан.крови- АСТ-13.95 Е\л, АЛТ — 23.63 Е\л, белок общ 72.87 г\л, билирубин — 9.4 мкмоль\л, креатинин-74.48 мкмоль\л, мочевина — 5.02 ммоль\л. С-реактивный белок- 58.77 мг\л, ЩФ-136.9 Е/л, калий 4.16 ммоль\л, кальций общий — 2.74 ммоль\л.

ТТГ-< 0.01 мкме\мл, свТ4 23.5 пмоль\л, АТ к ТПО 98/82.

УЗИ ОБП 10.09.13г — очаговые образования печени ( гемангиомы?) 1.5*1.0 см и 1.2 *0.9 см. Уплотнение стенок желчного пузыря. МКБ. Конкременты левой лоханки 1.2 см и 0.7 см.

Рентгенография легких 10.09.2013г — без свежих инфильтративных и очаговых изменений. Верхнее средостение расширено, вероятно за счет сосудов. Корни структурны. Сердце в норме.

Рентгенография пищевода с барием : 10.09.2013г _ пищевод свободно проходим, смещение вправо тени пищевода и трахеи на 1.2 см на уровне С6-С7-Тh1.

Сцинтиграфия щитовидной железы 11.09.2013г с технецием пертехнетатом 99mm-железа типично расположена, значительно увеличенная в размерах, с частичным расположением нижних отделов долей за грудиной, контуры нечеткие. Размеры ПД 86*51 мм, ЛД — 82*46 мм. Накопление РФП в железе резко снижено. Распределение РФП в паренхиме железы неоднородное, с наличием в обеих долях участков с резко пониженным накоплением РФП ( практически афиксация) с нечеткими контурами. Атипичное накопление препарата в сосудах средостения. СГ признаки диффузно-очаговых изменений ЩЖ, возможно деструктивный тиреоидит.

11.09- температура тела 38.5 градусов. С 11.09.2013г принимает т.Амоксиклав 1000 мг *2 р в сутки, т.Мовалис 15 мг 1 р в сутки.
12.09.2013г осмотрен гематологом, выполнена стернальная пункция: гранулоцитарный росток количественно несколько сужен, выраженная эозинофилия. Эритроидный росток сужен. Мегакариоцитарный росток гиперплазирован. Умеренная плазмоклеточная реакция. Убедительных данных в пользу лимфопролиферативного заболевания нет.
Учитывая значимый лейкоцитоз, лихорадку – пациент госпитализирован в стационар ,продолжено лечение Амоксиклавом, Мовалисом.
12.09.2013г КАК: лейкоциты — 24.05*10^9 \л, эритроциты- 4.65*10^12 \л, Тромбоциты 309*10^9 \л, гемоглобин 128 г\л, п\я - 6%, с\я -73%, лимфоциты -7%, э-8%,моноциты 6%, СОЭ -55 мм\ч. С целью исключения подострого тиреоидита –тест Крайля, введено в\м 60 мг Преднизолона. 13.09.2013г КАК лейкоциты — 21.21*10^9 \л, эритроциты- 4.98*10^12 \л, Тромбоциты 329*10^9 \л, гемоглобин 143 г\л, п\я - 6%, с\я -78%, лимфоциты -9%, э-0%,моноциты 5%, СОЭ -50 мм\ч.
С-рективный белок 116.97 г\л, кальций общий-2.86 ммоль\л, кальций ион-1.40 ммоль\л.

Протромбин 59.7 % ( снижен), фибриноген 5.4 г\л.

Маркеры гепатита В, С, ВИЧ –отрицательные.

ЭКГ-Синусовый ритм 97 в мин, синдром ранней реполяризации.

Общий ан. мочи –эритроциты не густо покрывают все поле зрения, лейкоциты 2.-3.-4 в п\\зр

13.09.2013г УЗИ щитовидной железы в динамике(другой УЗИ-аппарат,другой врач): объем правой доли 75 см*3, левой доли 136 см*3 !!!, перешеек 0.6 см. Структура железы неоднородная, нормальной эхогенности. Узлы ПД с неровным контуром с гипоэхогенным ободком, пониженной эхогенности 4.6 см, в перешейке подобный узел 2.1 см. В левой доле на фоне выраженных диффузных изменений узел пониженной эхогенности с кальцификатами 4.0 см, в нем кистозное образование неоднорожной структуры 1.7 см. Лимфатические узлы по ходу сосудов шеи слева неоднородной структуры 3.0 см, пониженной эхогенности лимфатические узлы 1.1 см, 0.6 см, 0.8 см, 1.0 см. Справа лимфатические узлы не определяются.

Лихорадка 13.09.13г 27.5-37.8 градусов. В остальном без динамики.

Осмотрен ЛОР врачом –данных за Сr гортани нет, воспалительных изменений нет. Компрессия трахеи извне с девиацией вправо. При нарастании одышки , появлении стридора показана трахеостомия.

Осмотрен хирургом- нельзя исключить низкодифференцированный Сr щитовидной железы, либо лимфопролиферативное заболевание.

Учитывая сдвиг лейкоформулы влево и сохраняющийся субфебрилитет, с 13.09.13 начата терапия Амоксиклав 1.2 г в\в кап *3 р в сутки, Метрогил 100.0 в\в кап*3 р в сутки. 14.09.2013г КАК лейкоциты — 19.48*10^9 \л, эритроциты- 4.97*10^12 \л, Тромбоциты 335*10^9 \л, гемоглобин 135 г\л, п\я - 4%, с\я -68%, лимфоциты -9%, э-7%,моноциты 11%, СОЭ -37 мм\ч.

На 16.09.13 Запланированы: КТ шеи и верхнего средостения, уролог, бронхоскопия, ТАБ узлов щитовидной железы с обеих сторон с цитологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Коллеги,помогите советом пожалуйста!!! ПО тактике ведения(лечебной и диагностической) пациента...
Диагноз предварительный: Необходимо провести дифференциальный диагноз между подострым тиреоидитом, острым тиреоидитом, Сr ( низкодифференцированный , анапластический) щитовидной железы, лимфопролиферативным заболеванием.Тиреотоксикоз утечки 1 ст.Лимфоаденопатия шеи. Лихорадка неясного генеза.Эозинофилия неуточненного генеза.

[ELENA_VLAD]

Данных за острый тиреоидит нет. Тест Крайля дал бы ответ на наличие подострого тиреоидита. ТАПБ не имеет противопоказаний и исключит/выявит онкологию.
Насколько мне представляется, состояние больного относительно удовлетворительное, к среде-четвергу диагноз будет уточнен. Ваши рассуждения правильны.

[malta1909]

Благодарю Вас за ответ!