Подготовка к новому протоколу ЭКО после замершей беременности

[Maoko]

Здравствуйте.
Ж 39 лет (через неделю ), рост 174 см, вес 65 кг. Менструации с 14-15 лет, цикл стабильный в среднем 28 дней, продолжительностью 5 дней, средней интенсивности.
Было 6 беременностей:
1 (2000) - аборт
Смена партнера.
2 (2001) - аборт
3 (2003) - естественная беременность, выкидыш на сроке 8-9 недель, выскабливание. Мед. документы не сохранились.
До 2012 года предохранялись с помощью презерватива.
4 (апрель 2012) - недельная задержка, хгч 83, началось кровотечение, на узи плодное яйцо не увидели, хгч постепенно упал.
5 (сентябрь 2012) - естественная беременность, выкидыш на сроке 5-6 недель (по гестации 8-9 недель) - началось кровотечение, на узи плодное яйцо 9 мм, желточный мешочек 2 мм, эмбрион не визуализируется. Выполнено выскабливание. Гистология: децидуальная ткань с расстройствами кровообращения, эндометрий с железами беременности, ворсины хориона.
6 (2016) - эко-беременность с использованием донорской спермы (донор в связи с отсутствием на данный момент партнера). На сроке 7 недель на узи пустое плодное яйцо 10 мм. Диагноз - анэмбриония, выполнено выскабливание. Гистология: неразвивающаяся беременность по морфологическим данным наиболее вероятно обусловленная внутриматочной инфекцией (очаговый децидуит), ворсины хориона с отеком, фрагменты гравидарного эндометрия.
Результаты кариотипирования абортуса: 92, XXYY. Тетраплоидия.

Протокол эко короткий, проходил без осложнений. Препараты: менопур, оргалутран, прогинова, овитрель. Пунктировали 8 фолликулов, 2 из них оказались "перезревшими", из оставшихся оплодотворились 5 яйцеклеток, из них 3 продолжили развиваться.
На день переноса - два хороших и один немного отставал в развитии (3-хдневки). Планировали перенести двоих хороших. Но один из эмбрионов перенести не удалось: по словам врача он "заблокировался" (как я поняла - он застрял в катетере), после долгих неудачных попыток было принято решение перенести вместо него отстающего.
В поддержке прогинова, утрожестан, тромбоасс.
Самочувствие было хорошее, выделений и болей не было. По словам врача эндометрий отличный. На 13 ДПП ХГЧ=213, на 16 ДПП ХГЧ=716 на 19 ДПП ХГЧ=1433. На 24 ДПП на узи одно плодное яйцо 5 мм.
--------------------
Далее я планирую искусственную инсеминацию или эко с донорской спермой.
Волнуют несколько вопросов, кроме того думаю, не стоит ли сменить клинику.
1) Нужно ли мне исследовать свой кариотип
2) Нет ли замечаний к проведению протокола? В том смысле что часть яйцеклеток "перезрела". А также меня смущает тот факт, что один из эмбрионов во время переноса застрял в катетере, часто ли такое случается в практике?
3) Изначально планировала искусственную инсеминацию, но в клинике рекомендовали эко из-за возраста.Также после этой неудачи в клинике пугают, что из-за возраста у меня нет шансов на нормальную беременность со своими яйцеклетками (врач говорит о том, что яйцеклетки плохо оплодотворялись и эмбрионы останавливались в развитии именно из-за возраста), предлагают использовать донорскую. Действительно ли в таком возрасте шансы приближаются к нулю? Имеет ли вообще смысл пробовать ИИ?
4) Стоит ли пройти какие-либо дополнительные обследования? Или, т.к. причина найдена и была в генетике, не стоит особенно копать и искать какие-то причины произошедшего?
5) В протоколе я простудилась (насморк, кашель, температура не поднималась выше 37), перед самым переносом на губе появились герпетические высыпания в огромных количествах (у меня они всегда появляются, когда падает иммунитет). Никакие лекарства не принимала, использовала народные средства (клюква, мед, лимон и т.п.) + обильное питье, белковая диета. Мог ли вирус спровоцировать развитие генетической аномалии?
6) В гистологическом заключении фигурирует очаговый децидуит - это следствие нахождения в матке неразвивающегося эмбриона или может говорить о наличии какой-то не обнаруженной инфекции?
7) Выскабливание выполнено 5 сентября. Очередная менструация началась 12 октября и она более обильная, чем обычно (но сгустков нет вообще, а они обычно присутствуют на 2-3 дни). Когда лучше сделать узи? И сколько времени лучше выждать до следующей попытки?

П.С. Перед протоколом эко проведены стандартные исследования: инфекции (хламидия, микоплазма, уреаплазма) мазок ПЦР - отрицательно,
гепатит, В и С, ВИЧ, сифилис - отрицательно,
АнтиRubella-G 299.8 (35-600), АнтиRubella-M - отрицательно
Анти-токсоплазма-G 707,6 (30-900), Анти-токсоплазма-М - отрицательно
АнтиЦМВ-G 2,4 (0,7-10), АнтиЦМВ-G - отрицательно,
АнтиВПГ 1,2 М - отрицательно
ГСГ - трубы проходимы,
пайпель-биопсия эндометрия - патологий не выявлено,
гормоны на 3 день цикла:
АМГ - 3,12 (1-12,6)
ФСГ - 8,04 (1,06-9,5)
эстрадиол - 41,7 (до 160)
пролактин - 158 (40-530)
лютеинизирующий гормон - 4,85 (1.1-12)
гомоцистеин - 6,2 (4,44-13,56)

Щитовидная железа: наблюдаюсь у эндокринолога с 2008 года - ДУНЗ, узловая форма (зоб Хашимото), состояние эутиреоза.
Гормоны на 12 день цикла:
ТТГ - 1,4 (0,4-4)
Т3 свободный - 5,51 (2,76-6,45)
Т4 свободный - 13,8 (11,5-22,7)
Анти-ТПО - 104 (0-35)
Анти-ТГ - <20 (0-40)

Клинический анализ крови, мазок на флору, цитология в норме.
Имеется миома: интрамуральный узел 8 мм.

Заранее извиняюсь за длинное сообщение, возможно информация избыточна. И благодарю за ответы, для меня это очень важно.

[Борис Каменецкий]

1. Да, нужно.
2. Тем не менее вышеперечисленные "ньюансы" не помешали наступить беременности.
3. По поводу тактики (применения эко, а не ИИ) солидарен с мнением коллег. По поводу "из-за возраста у меня нет шансов на нормальную беременность со своими яйцеклетками" считаю, что это действительно гипертрофированный взгляд на проблему.
4. Думаю что нет.
5 Нет
6. Это следствие нахождения в матке неразвивающегося эмбриона.
7.Узи через цикл. Повторить процедуру через 3-4 после прерывания.

[Маргарита Аншина]

Также после этой неудачи в клинике пугают, что из-за возраста у меня нет шансов на нормальную беременность со своими яйцеклетками (врач говорит о том, что яйцеклетки плохо оплодотворялись и эмбрионы останавливались в развитии именно из-за возраста)

Более точно - из-за хромосомной патологии, нередко связанной с возрастом

Действительно ли в таком возрасте шансы приближаются к нулю?

Шансы снижены, но не равны нулю, поскольку неизбежно связаны с хромосомными изменениями, присущими возрасту.

Имеет ли вообще смысл пробовать ИИ?

Читайте выше (вопрос 3)

4) Стоит ли пройти какие-либо дополнительные обследования? Или, т.к. причина найдена и была в генетике, не стоит особенно копать и искать какие-то причины произошедшего?

Только кариотипирование

5) В протоколе я простудилась Мог ли вирус спровоцировать развитие генетической аномалии?

Можно только гадать

6) В гистологическом заключении фигурирует очаговый децидуит - это следствие нахождения в матке неразвивающегося эмбриона или может говорить о наличии какой-то не обнаруженной инфекции?

При начавшемся отторжении эмбриона все тканевые и клеточные изменения вторичны, вернее, их невозможно отделить от тех, что были до гибели эмбриона.

7) Выскабливание выполнено 5 сентября. Когда лучше сделать узи?

- через 1-2 недели, если продолжаются выделения

- сколько времени лучше выждать до следующей попытки?

4 месяца

[Maoko]

Спасибо!

[Maoko]

Борис Александрович, здравствуйте.
Возвращаюсь к Вам за советом после второго неудачного ЭКО. Другая клиника, другой донор спермы.
В феврале 2017 был проведен короткий протокол. Препараты: пурегон, оргалутран, прегнил, ангиовит. На 15 день цикла пунктировано 8 фолликулов, получено 8 ооцитов (5MII/1MI/2Fr). Оплодотворено 5 ооцитов, получено 5 эмбрионов. Перенос был запланирован на 5 день, но не производился по причине блока развития эмбрионов (по словам врача эмбрионы практически "разваливались" на части).
Для выработки дальнейшей тактики рекомендовано проведение диагностической лапароскопии (для исключения генитального эндометриоза как причины низкого качества ооцитов).
Получила в консультации направление на лапароскопию, но хирург меня категорически отговаривает от ее проведения. Аргументирует тем, что яичники и так плохо работают, а после вмешательства может стать еще хуже. Как альтернативу операции предлагает либо, раз уж есть подозрение на эндометриоз, провести консервативное лечение (то есть получается полечить на всякий случай то, чего может и нет). Либо обсудить с репродуктологом вариант проведения длинного протокола.
Я нахожусь в сомнениях по поводу дальнейших действий.
Как Вы считаете, длинный протокол действительно может помочь получить клетки лучшего качества?
При проведении цикла ЭКО с донорским эмбрионом эндометриоз может пагубно отразиться на результатах?
Сильно ли лапароскопия может ухудшить состояние яичников?
Как Вы считаете, стоит ли обратиться за консультацией к иммунологу? (по поводу эндометриоза и бесплодия)
----
Гормоны на 5 день цикла:
ФСГ 5,78 МЕ/л (норма 1,8-11,3)
ЛГ 4,62 МЕ/л (норма 1,1-8,7)
АМГ 1,85 нг/л (норма 1-4,5)

Также сдала сама (без назначения врача, скорее от отчаяния)
Антиовариальные антитела = 8,456 (норма 0-10 U/ml)
Антитела к Zona pellucida = 11,157 (норма 0-10 U/ml)
На эти результаты нужно обратить внимание? К эндометриозу могут иметь отношение эти антитела? Какие-то еще анализы можно/нужно сдать, чтобы подтвердить необходимость проведения лапароскопии?

Заранее благодарю Вас за уделенное время и внимание!

[Maoko]

И еще один момент хочу уточнить насчет АМГ.
Конкретное значение имеет значение? Или главное, что он больше 1?

Год назад значение АМГ = 3,12 (при нормах лаборатории 1-12,6),
на данный момент АМГ = 1,85 нг/л (норма 1-4,5).
Получается, что в прошлом году значение было более близко к нижней границе, чем в этот году. Или это вообще не важно?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maoko

Перенос был запланирован на 5 день, но не производился по причине блока развития эмбрионов (по словам врача эмбрионы практически "разваливались" на части).
Для выработки дальнейшей тактики рекомендовано проведение диагностической лапароскопии (для исключения генитального эндометриоза как причины низкого качества ооцитов).
Получила в консультации направление на лапароскопию, но хирург меня категорически отговаривает от ее проведения. Аргументирует тем, что яичники и так плохо работают, а после вмешательства может стать еще хуже. Как альтернативу операции предлагает либо, раз уж есть подозрение на эндометриоз, провести консервативное лечение (то есть получается полечить на всякий случай то, чего может и нет). Либо обсудить с репродуктологом вариант проведения длинного протокола.
Я нахожусь в сомнениях по поводу дальнейших действий.

Я солидарен с мнением хирурга. Качество получаемых ооцитов в большей степени связано с Вашим репродуктивным возрастом, а проведение лапаросокпию никак не повлияет на дальнейшую тактику, а лишь отсрочит время проведения процедуры, что в данной ситуации не нужно.

Как Вы считаете, длинный протокол действительно может помочь получить клетки лучшего качества?

Возможно.

При проведении цикла ЭКО с донорским эмбрионом эндометриоз может пагубно отразиться на результатах?

Если речь идет о наружном генитальном эндометриозе, то нет.
Сильно ли лапароскопия может ухудшить состояние яичников?

Как Вы считаете, стоит ли обратиться за консультацией к иммунологу? (по поводу эндометриоза и бесплодия)

Это еще один путь для потери драгоценного времени.

Год назад значение АМГ = 3,12 (при нормах лаборатории 1-12,6),
на данный момент АМГ = 1,85 нг/л (норма 1-4,5).
Получается, что в прошлом году значение было более близко к нижней границе, чем в этот году. Или это вообще не важно?

Нет, это не так. У вас снижается овариальный резерв.

[Maoko]

Спасибо за ответы! Ваше мнение для меня важно.

[Maoko]

Борис Александрович, здравствуйте.
Очень хотелось бы вновь получить Ваше экспертное мнение.
Планирую в ближайшем будущем ЭКО с донорским эмбрионом.
На предварительном этапе сданы общие анализы крови - клиника, система свертываемости, гормоны - все в норме. По рекомендации лечащего гинеколога была сделана пайпель-биопсия эндометрия (на 10 день цикла):
Маркеры эндометрита: CD16 = 37 (норма до 10), CD20 = 14 (норма до 3), CD 138 = 1-2 (норма 0-1), HLA-DR (II класс) = 37 (норма до 10)
Гистологическое заключение: Эндометрий средней стадии фазы пролиферации с округлыми и овальными железами, с ядрами в базальной части, местами на разном уровне. Строма отечная, с умеренной лимфоидной инфильтрацией, сосудов умеренное количество, но есть один клубок из артерий. Децидуальной реакции нет.
ИГХ данные указывают на наличие хронического эндометрита умеренной степени активности.

Перед выполнением биопсии сдан мазок-посев. Найдена Уреаплазма парвум 2,3*10^1 коп/10^5. По словам лечащего гинеколога - недиагностический титр, но все равно будет назначен антибиотик.

Гинеколог мне также сказал, что вылечить эндометрит нельзя, а можно только улучшить состояние, назначено лечение курсом на 3 цикла - антибиотик (юнидокс солютаб), иммуномодуляторы в виде таблеток, свечей и уколов (без вобэнзима не обошлось), БАДы, физиотерапия. Далее повторить биопсию. Репродуктолог предлагает пойти еще дальше, и выполнить после курса лечения диагностическую гистероскопию перед вступлением в протокол.

Ознакомилась с Вашей позицией, касательно эндометрита здесь на форуме. Скажите, пожалуйста, за последние годы ситуация и Ваше мнение не изменились? Может произошел какой-то прорыв в исследованиях, получены новые данные об этом состоянии?

Спрашиваю из-за того, что нахожусь в сомнениях касательно дальнейших своих действий. Честно говоря совсем не хочется терять время. А также не хочется лишних вмешательств в матку (в плане гистероскопии).

Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, имеет ли смысл провести назначенный курс лечения в полном объеме или ограничиться лечением уреаплазмы?

Прилагаю результаты мазка. (если нужно, схему лечения также добавлю)

[Maoko]

Добавлю, что ранее уреаплазму никогда не выявляли. Нужно ли сделать анализ на чувствительность к антибиотикам? Юнидокс солютаб ранее принимала неоднократно - про ЛОР-заболеваниях назначали.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maoko

Ознакомилась с Вашей позицией, касательно эндометрита здесь на форуме. Скажите, пожалуйста, за последние годы ситуация и Ваше мнение не изменились? Может произошел какой-то прорыв в исследованиях, получены новые данные об этом состоянии?

Спрашиваю из-за того, что нахожусь в сомнениях касательно дальнейших своих действий. Честно говоря совсем не хочется терять время. А также не хочется лишних вмешательств в матку (в плане гистероскопии).

Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, имеет ли смысл провести назначенный курс лечения в полном объеме или ограничиться лечением уреаплазмы?

Прилагаю результаты мазка. (если нужно, схему лечения также добавлю)

Относительно ХЭ ничего не изменилось. На международных форумах практически не вспоминают.

[Maoko]

Сообщение от Борис Каменецкий

Относительно ХЭ ничего не изменилось. На международных форумах практически не вспоминают.

Борис Александрович, Вы бы меня взяли в протокол с таким анамнезом? (Не знаю, можно здесь писать про это или или нет, если нет - удалю, просто Ваш коллега по клинике настаивает на лечении с последующей гистероскопией. Я понимаю, что мнения разные есть, у каждого специалиста свой взгляд на проблему...)

[Борис Каменецкий]

Я не выбираю пациентов и, естественно, при отсутствии противопоказаний буду проводить лечение. А мнения специалистов действительно могут отличаться, даже в пределах одного лечебного учреждения.