Микрохирургия. Забор микрососудистых лоскутов.

**Sereda Andrey** · #1 21.01.2009, 21:53

Уважаемые коллеги! Представляю вашему вниманию книгу. Шли переговоры с издательским домом Гэотар, было получено согласие на публикацию Springer. Однако, Гэотар счел публикацию невыгодной, так как освещаемое напраление слишком узкое. Ну не пропадать же добру в моем компьютере теперь? Я надеюсь, что благодаря этому переводу в РФ микрохирургическое направление станет более широким. Если кому - нибудь понадобятся более качественные иллюстрации (исходник), пишите мне. С уважением, Середа Андрей Петрович.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #2 21.01.2009, 21:53

От редакторов русского издания

Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков. Первые упоминания о лечении ран обнаружены в древнеегипетском папирусе, датированном 2600 годом до н.э. [10, 60]. Замещение обширных ран представляло собой гораздо более трудную задачу для древних врачей. Первые попытки замещения мягкотканого дефекта предпринимались с использованием локальных лоскутов. Разрозненные упоминания о локальных лоскутах встречаются в книге Samhita (автор – Susruta, 800–600 гг. но н.э., по другим данным – 1000 г до н.э.) и в трудах древнеиндийских врачей, которым удавалось реконструировать даже большие дефекты лица [58].
Позже упоминания о локальных лоскутах встречаются в трудах Aulus Cornelius Celsus (25-50 гг. до н.э.) [78, 79]. Вопреки распространенному мнению Celsus не занимался восстановлением носа, однако реконструкция щек, губ и ушей выполнялась им вполне успешно [13, 14]. Следующей работой по локальным лоскутам при замещении дефектов ушей, носа и губ по всей видимости являются труды Александрийского врача Oribasius (325–403 гг. н.э.) [51, 52, 53, 54]. Аналогичные попытки предпринимались и в Индии [58]. Далее пластическая хирургия была предана забвению и следующие работы появились только в 13 веке – хирург Тheodoric из города Cervia (1205–1298) занимался пластикой дефектов носа [68, 69, 70]
Впервые пластику мягкотканого дефекта лица дистантным лоскутом с внутренней стороны предплечья выполнил сицилийский хирург Antonio Branca, сын Gustavo Branca. Отец, по отзывам современников, в совершенстве владел методикой местных лоскутов, однако его сын выбрал другой, революционный путь в пластической хирургии. По всей видимости, Эпоха Возрождения, выдвинувшая новые эстетические требования, подтолкнула Antonio Branca отказаться от использования локального лоскута [58]. Позже дистантный лоскут применялся братьями Vianeo, Alessandro Benedetti (1460–1525) [6, 7] и Heinrich von Pfolsprundt (1450) [55].
Семьи Branca и Vianeo были династиями цирюльников: они старались держать свои знания в секрете и передавали их только по наследству. Благодаря научно-педагогическому подходу к изучению дистантных лоскутов, предпринятому итальянским хирургом, профессором анатомии Gaspare Tagliacozzi (1545–1599), дистантный лоскут перестал быть коммерческим секретом и получил широкое распространение [58, 65].
Французский хирург Jacques Guillemeau (1550–1613) [31, 32] применил методику реконструкции заячьей губы двухножечным несвободным лоскутом, который был позже модифицирован H. F. Le Dran [43]. В 1916 году В.П.Филатов существенно доработал двухножечный лоскут и предложил круглый стебельчатый лоскут, использование которого давало большое количество пластического материала. Помимо этого стебель за время созревания приобретал осевой рисунок строения сосудов с образованием замкнутой системы кровообращения, что обеспечивало его жизнеспособность [3, 4]. Вклад В.П.Филатова в развитие пластической хирургии по достоинству оценен во всем медицинском мире [58]. Параллельно над трубчатым лоскутом работал Victor Morax (1866–1935), однако его работа вышла тремя годами позже [46, 47].
До появления знаний о сосудистой анатомии выбор локализации и геометрии несвободного лоскута был «случайным», а для успешного приживления лоскута было необходимым его широкое основание. В целом перфузия таких лоскутов обеспечивалась только лишь за счет капиллярного русла, чего было зачастую недостаточно, а процент некрозов лоскутов был велик [58].
Впервые выкраивание несвободного лоскута с включением в основание сосудистой ножки было выполнено Pietro Sabattini (1810–1864) в 1838 году [57]. Независимо от P. Sabattini, но десятью годами позже, аналогичная работа была выполнена Sophus August Vilhelm Stein (1797–1868) [64].
В 1889 году С. Manchot составил атлас строения кожных артерий тела с выделением 36 зон с осевым и регионарным кровообращением [44]. Значительные успехи в пластике кожными лоскутами с вовлечением в питающую ножку артерии и вены, исходя из анатомических особенностей строения ее сосудов, были достигнуты S. Esser, который назвал такие лоскуты «островковыми». Появилось неоспоримое преимущество - возможность при относительной узкой питающей ножке выкраивать большие по площади лоскуты [20, 21, 22].
До наступления эры свободных лоскутов хирурги использовали либо модификации локального несвободного индийского лоскута, либо дистантного лоскута G. Tagliacozzi, который несколько раз «изобретался» повторно [28, 29, 30, 58].
Первое успешное замещение дефекта свободным кожным лоскутом у животных было выполнено Giuseppe Baronio (1758–1814) в 1784 году после серии опытов, продолжавшихся 20 лет [1]. Возможность кожной пластики отрицалась Alfred Armand Velpeau, который писал, что «эта странная операция никогда не должна применяться на практике», несмотря на то, что им же самим была выполнена успешная реплантация скальпированной кожи пальца [73, 74]. Индийские врачи так же применяли свободную кожную пластику, однако их достижения не публиковались в медицинской литературе [58]. Позже свободная пластика кожными лоскутами с переменным успехом применялась Christian Heinrich Bunger [11], Carl Thiersch [71], Astley Cooper [16, 17], Theodore Christian Albert Billroth [58] и другие. Молодой швейцарский хирург Jacques Louis Reverdin, работавший в Париже, впервые пересадил свободный кожный лоскут на гранулирующую рану [56].
Возможности свободной кожной пластики значительно расширились благодаря изобретению дерматома E. Padget в 1930 году [58]. До этого забор расщепленных кожных трансплантатов производился при помощи дерматомных ножей Sir Harold Gillies [25, 26, 27], Carl Thiersch [71, 72], Van Blair [8, 9] и George Humby [35, 36].
Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением. Американские хирурги H. Kleinert и M. Kasdan [39] и японские S. Komatsu и S. Tamai [40] впервые выполнили реплантацию пальцев с наложением микроанастомозов. В 1969 году в госпитале Queen Victoria J. Cobbett выполнил микрохирургическую пересадку первого пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти [15]. Эту операцию считают родоначальницей всей хирургии свободных лоскутов [58]. Накопленные ранее знания о сосудистой анатомии несвободных лоскутов позволили развиться свободной пластике галопирующими темпами. К тому моменту многие хирурги по всему миру экспериментировали со свободными лоскутами в опытах на животных [58], но первая пересадка у человека была выполнена K. Harii, K. Ohmori и S. Ohmori, которые использовали лоскут волосистой части головы и опубликовали свою работу в 1974 году [33].
В 1973 году R. Daniel и G. Taylor [19] описали свободный паховый лоскут, практически одновременно, но все таки несколько позже пластика свободным лоскутом была выполнена B. O’Brien [50] и U. Ikuta. [37].
Применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения [12, 1, 2,]. Решающую роль в жизнеспособности данных лоскутов играет не соотношение длины и ширины, а величина кровотока по питающей ножке [12].
В настоящее время наиболее популярны лучевой лоскут предплечья [34, 61, 77, 49, 48], латеральный лоскут плеча [34, 62, 38, 45], передне-латеральный лоскут бедра [34, 63, 41, 42, 23], лоскут широчайшей мышцы спины [34, 75, 18], лопаточный лоскут [34, 24, 59], малоберцовый лоскут [34, 66, 76] и лоскут гребня подвздошной кости [67, 34].
Забор свободных васкуляризированных лоскутов является достаточно сложным хирургическим вмешательством, требующим от хирурга хорошего знания вариантной анатомии донорского места. В этой книге подробно и пошагово описаны методики забора наиболее распространенных лоскутов, которые могут быть полезны для хирургов различных специальностей, сталкивающихся с необходимостью реконструкции мягкотканых, костных и сочетанных дефектов разнообразных локализаций.
А.Середа

**Sereda Andrey** · #3 21.01.2009, 21:55

Список литературы

1. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб: Гиппократ, 1998.- 744 с.
2. Грицюк А. А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: Дисс. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2006. –476 с.
3. Филатов В. П. Пластика на круглом стебле// Вестн. офтальмол.- 1917.- №4-5.
4. Филатов В. П. Пластика на мигрирующем круглом стебле// Вестн. хир.-1923.- Т.3.- Кн.8-9.
5. Baronio G. (1786) Lettera del Dott. Giuseppe Baronio al Sig. Michele Girardi “Intorno alla regenerazione di tutto il gran tendine d’achille osservata in un uomo”. Opuscoli Scelti sulle Scienze ed Arti 9:313
6. Benedetti A. (1502) Anatomiae sive Historia Corporis Humani. Guerraldo, Venezia
7. Benedetti A. (1502) Breves Perlucide ac uberrime in Anatomiam Corpori Humani. Guerraldo, Venezia
8. Blair V.P., Brown J.B. (1929) he use and uses of large split skin grats of intermediate thickness. Surg Gynecol Obstet 49:82–97
9. Blair V.P., Brown J.B. (1930) Mirault operation for single harelip. Surg Gynecol Obstet 51:81–98
10. Breasted J.H. (1930) The Edwin Smith Surgical Papyrus. University of Chicago Press, Chicago
11. Bunger H. C. (1823) Gehungener versuch einer nasenbildung aus einen vollig getrenuten haustuck aus dem beine. Gr u W Jour d Chir U, Augen
12. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th Edition - 4-Volume Set with DVD-ROM, Memphis, Mosby Elsevier, 2007, 4899 p. e-dition ISBN: 978-0-323-04449-3
13. Celsus A.C. (1478) De Medicina, Laurentii, Firenze
14. Celsus A.C. (1989) De Medicina with an English translation. Spencer, Harvard University Press, Cambridge, Mass
15. Cobbett J.R. (1969) Free digital transfer: report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg 51(B):677
16. Cooper A. (1824, 1825, 1827) The lectures of Sir Astley Cooper FRS on the principles and practices of surgery, 3 vol. Underwood Lectures IV, XXIX & XXXV, London
17. Cooper A., Travers B. (1820) Surgical essays, 2nd edn. Cox &Son, London
18. Dabb R.W., Davis R.M. (1984) Latissimus dorsi free flaps in the elderly:an alternative to below-knee amputation.Plast Reconstr Surg 73:633
19. Daniel R.K., Taylor G.I. (1973) Distant transfer of an island flap by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52:111
20. Esser J.F.S. (1917) Studies on the plastic surgery of the face. Ann Surg 65:297
21. Esser J.F.S. (1918) Die rotation de Wange und allgemeine Bemerkungenbeichirurgischer Gesichtplastik, Leipzig
22. Esser J.F.S. (1929) Artery laps. De Voos van Kleef, Antwerp
23. Gedebou T.M., Wei F.C., Lin C.H. (2002) Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps. Hand Chir Microchir Plast Chir 34:239
24. Gilbert A., Teot L. (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg 69:601
25. Gillies H.D. (1920) The tubed pedicle in plastic surgery. NY Med J 111:1
26. Gillies H.D. (1937) Reconstruction of the external ear with special reference to the use of maternal ear cartilage as the supporting structure. Rev Chir Structive 7:169
27. Gillies H.D., McIndoe A.H. (1939) he technique of mammaplasty in conditions of hypertrophy of the breast. Surg Gynecol Obstet 68:658
28. Graefe C.F. von (1817) Kurze Nachrichten und Auszurge. Jour d pract Arznek u Wundarzk 44:116
29. Graefe C.F. von (1818) Rhinoplastik oder die kunst den verlust der Nase organisch zu ersetzen in ihren fuheren Verhaltissner forscht und durch neue verfahrrungs weissen zur hoheren Volkmmenhelt gefordet. Realschulbuchhandlung, Berlin
30. Graefe C.F. von (1825) Kurzer Auszug aus dem Berichte ueber das klinische chirurgisch-augenaerzlighe. Institut der Universitaet zu Berlin Journ d Chir u Augenh 7:371
31. Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Chez Nicolas de Louvvain, Marchant, Paris
32. Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Viret, Rouen
33. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. (1974) Hair transplantation and free scalp flaps. Plast Reconstr Surg 53:410
34. Hölzle F. et. al., Raising of Microvascular Flaps: A Systematic Approach 2005 Springer p: 180 ISBN 3540218491
35. Humby G. (1934) Apparatus for skin grafting. BMJ 1:1078
36. Humby G. (1936) Modiied skin grating knife. BMJ 2:1086
37. Ikuta U., Watari S., Kamwamura K., et al (1975) Free flap transfer by end to side arterial anastomosis. Br J Plast Surg 28:1
38. Katsaros J., Schusterman M.A., Beppu M., Banis J.C., Acland E.D. (1984) The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg 12:489
39. Kleinert H.E., Kasdan M.L. (1965) Anastomosis of digital vessels. J Ky Med Assoc 63:106
40. Komatsu S., Tamai S. (1968) Successful replantation of a completely cut of thumb. Plast Reconstr 42:374
41. Koshima I., Fukunda H., Utunomiya R., Soeda S. (1989) The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle.Br J Plast Surg 42:260
42. Koshima I., Yamamoto H., Hosoda M., Moriguchi T., Orita Y., Nagayama H. (1993) Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects ofthe head and neck regions:an introduction ofthe chimeric flap principle.Plast Reconstr Surg 92:411
43. Le Dran H.F. (1749) he operation in surgery of Mons. Le Dran. Translated by T Gateker surgeon, with remarks of W Cheselden. Mem Acad R Chir Lond 1:440
44. Manchot C. (1889) Die Hautarterien des menschlichen Korpers. FCW Vogel, Leipzig
45. Moffett T.R., Madison S.A., Derr J.W., Acland R.D. (1992) An extended approach for the vascular pedicle of the lateral arm free flap.Plast Reconstr Surg 89:259
46. Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region including restoration of the eyebrows, eyelids and the orbital cavity. Trans Ophthalmol Soc UK 39:5
47. Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region. Arch Orthop 48:625
48. Muhlbauer W., Herndl E., Stock W. (1982) The forearm flap. Plast Reconstr Surg 70:336
49. Muhlbauer W., Olbrisch R.R., Herndl E., Stock W. (1981) Die Behandlung der Halskontraktur nach Verbrennung mit dem freien Unterarmlappen. Chirurg 52:635

**Sereda Andrey** · #4 21.01.2009, 21:55

50. O’Brien B.M., MacLeod W.A., Hayhurst J.W., et al (1973) Successful transfer of a large island lap from the groin to the foot by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52:271
51. Oribasius (1544) Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa. Vido Vidi Florentino, Interprete. Pierre Gaultier, Paris
52. Oribasius (1555) Oribasius Sardiani Collectorum Medicinalium. Apud B Turrisanum sub Oician Aldina, Paris
53. Oribasius, in Bussmaker & Daremberg (1851–1876) Oevres d’Oribase Texte Grec en grand partie inedit, vol 6. Imprimerie Nationale, Paris
54. Oribasius, in Raeder J. (1931) Oribasii Collectionum Medicorum Reliquiae, part of Corpus Medicorum Graecorum 2:1 BG Teubner, Leipzig
55. Pfolsprundt H von (1868) Buch de Bundth-Ertsnei von H von Pfolsprundt Brunder de deutschen ordens 1490. Herausgegeben von H. Haeser und A Middledorpf, Reimer, Berlin
56. Reverdin J.L. (1869) Grefe epidermiques. Experience faite dans le service de M le Docteur Guyon a l’Hopital Necker. Bull Soc Imp Chir Paris 10:493
57. Sabattini P. (1838) Cenno storico dell’origine e progressi dell rinoplastica e cheiloplastica. Belle Arti, Bologna
58. Santoni-Rugiu P., • Sykes P.J. A History of Plastic Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 p 395 ISBN 978-3-540-46240-8
59. Sekiguchi J., Kobayashi S., Ohmori K. (1993) Use ofthe osteocutaneous free scapular flap on the lower extremities. Plast Reconstr Surg 91:103
60. Smith G. E., Dowson W. R. (1924) Egyptian Mummies. Unwin, London
61. Song R., Gao Y. (1982) The forearm flap.Clin Plast Surg 9:21
62. Song R.S., Song Y., Yu Y., Song Y. (1982) The upper arm free flap.Clin Plast Surg 9:27
63. Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. (1984) The free thigh flap:a new flap concept based on the septocutaneous artery.Br J Plast Surg 37:149
64. Stein S.A.V. (1848) Laebedannelse (Cheiloplastik) udfort pa en ny methode. Hospitals Meddelelser 1:212
65. Tagliacozzi G. (1597) De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Gaspare Bindoum, Venetia (a pirated edition was also published in 1597 by R Meiettum of Venice)
66. Taylor G.I., Miller G., Ham F. (1975) The free vascularized bone graft:a clinical extension of microvascular technique.Plast Reconstr Surg 55:533
67. Taylor G.I., Townsend P., Cortlett R. (1979) Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flap. Experimental work. Plast Reconstr Surg 64:595
68. Theodorico da Cervia (1498) Cyrurgia edita et compilata a Domino Fratre Theodorico episcop Cervionsi ordinis predicatorum Lib II, IV. In: Collectio Chirurgica Veneta, Venezia
69. Theodorico da Cervia Tractatus tres de Vulneribus in Universalis Tract III Doctr II. In: Chauliac G (1519) Cyrugia Magna. Novitea Imprerssus, Venezia
70. Theodorico da Cervia. he Surgery of heodoric. Translated from Latin by Campbell E & Colot J (1955) Appleton Century Crots, New York
71. Thiersch K. (1869) Ueber die Enstehungsweise und operative Behandlung der Epispadie. Arch Heilkunde 10:20
72. Thiersch K. (1874) Ueber die feineren Anatomischen Veranderungen bei Auheilung von Haut auf Granulationen. Verh Dtsch Ges Chir Berlin 3:6 (this is translated by Dr and Mrs Hans May p 21 in McDowell F, A Source Book of Plastic Surgery (1977) Williams and Wilkins, Baltimore with an editorial comment)
73. Velpeau A. A. L. M. (1834) Manuele de Medicine Operatoire. Germes-Bailliere, Paris
74. Velpeau A. A. L. M. (1839) Nouveaux Elements de Medicine Operatoire. Bailliere, Paris
75. Watson S., Craig P., Orton C. (1979) The free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 64:299
76. Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Noordhoff M.S. (1986) Fibular osteoseptocutaneous flap:anatomic study and clinical application.Plast Reconstr Surg 78:191
77. Yang G., Chen B., Gao Y., Liu X., Li J., Jiang S., He S. (1981) Forearm free skin transplantation. Natl Med J China 61:139
78. Zeis E. (1838) Manual of plastic surgery with a foreword by Diefenbach (with many woodcuts and two copper plates). Berlin
79. Zeis E. (1863) Die literature und Geschicthe der Plastiachen Chirurgie. Engelman, Leipzig

**Sereda Andrey** · #5 21.01.2009, 21:57

Эта книга посвящена тем,
кто дал свои тела на благо обучения медицине.

Предисловие

С появлением микрососудистых пересадок в начале 70-х годов XX века открылась целая вселенная новых возможностей в реконструктивной хирургии. Внедрение этой методики показало высокую эффективность при лечении наших пациентов. Одной из причин триумфального шествия реконструктивной микрохирургии является наличие большого числа работ, подробно описывающих многочисленные лоскуты, которые могут быть взяты практически из любой области человеческого тела.
Несмотря на то, что в настоящее время доступно большое количество высококачественной литературы, мы решили написать еще одну книгу, посвященную забору лоскутов. Этому решению способствовали две причины: за десятилетний период проведения мастер-классов по забору лоскутов мы неоднократно сталкивались с тем, что многие обучающиеся затруднялись в точной идентификации анатомических структур донорской области, несмотря на то, что обладали весьма приличными теоретическими знаниями. Словесное описание анатомии и схематические рисунки, используемые при подготовке к забору лоскута, все равно менее информативны, чем высококачественные фотографии этапов диссекции. Во-вторых, на начальных этапах достаточно часто повреждаются важные анатомические ориентиры и структуры, что очевидно демонстрирует недостаток в системном подходе к забору лоскутов.
Для решения этих проблем сложные методики забора лоскутов были разделены на четкие последовательные этапы. Такой системный подход был разработан нами в ходе проведения мастер-классов и описан в этой книге. Как оказалось, он помогает не только улучшить понимание анатомии донорской области, но и способствует снижению травматичности при заборе лоскутов и повышению частоты успешных заборов в целом.
Определенным стимулом к написанию этой книги послужила возможность работы с трупным материалом, забальзамированным по методу Thiel. Этот метод обеспечивает отличные условия для диссекции, что можно видеть в прекрасных фотографических атласах автора. В связи с этим мы решили выполнять заборы лоскутов на обескровленных тканях. Более того, метод фиксации по Thiel позволил нам выполнять видеосъемку этапов забора лоскута. В обычных условиях видеосъемка имеет ряд ограничений, обусловленных требованиями стерильности операционной и недостатками визуализации, связанными с продолжающимся кровотечением.
Мы описали хирургическую методику и пошаговый алгоритм забора лоскутов, основываясь на нашем клиническом опыте и проведенном анализе типичных ошибок и встречавшихся трудностей. Несмотря на то, что описано большое число методик забора различных лоскутов, различающихся в том числе и доступом, мы сосредоточились на описании исключительно стандартной методики забора каждого лоскута. Эта стандартная методика представляет собой наилучшую комбинацию безопасности, простоты и удобства. После того как хирург приобретет некоторый опыт, он сможет изменять стандартную методику в соответствии со своими предпочтениями и клиническими задачами.
Для того чтобы информация была более понятной и конкретной методики забора проиллюстрированы анатомическими фотографиями и схематическими рисунками. Цель текста – описать каждый шаг по отдельности и проинформировать о вариантной анатомии лоскута и о его историческом развитии. Помимо этого книга снабжена видеофильмом, структура которого идентична использовавшейся при написании книги.
Я надеюсь, что эта книга послужит дополнительным стимулом в обучении методикам забора свободных лоскутов и позволит взять на вооружение микрохирургическую транспозицию всем хирургам, занимающимся онкологией и реконструкциями.

K.-D.Wolff

**Sereda Andrey** · #6 21.01.2009, 21:59

Глава 1
РАДИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Историческая справка и область применения

Впервые свободный кожно-фасциальный лоскут волярной поверхности предплечья на сосудистой ножке из лучевой артерии был применен в Китае в 1978 году. Впоследствии этот так называемый «китайский лоскут» был описан Yang и соавторами в 1981 году [293] и Song и соавторами в 1982 году [239], оба автора к тому времени выполнили более 100 успешных пересадок. Позже этот лоскут снискал популярность среди европейских хирургов, посетивших Китай. В 1981 году Muhlbauer впервые описал преимущества лоскута в европейской литературе, среди которых он особенно отметил прекрасную гибкость, тонкость, легкость забора, постоянство анатомии и длинную сосудистую ножку большого калибра [179,180].
Вскоре лоскут стал использоваться многими хирургами для реконструкции мягкотканых дефектов головы, шеи и стенок полости рта. В многочисленных публикациях Soutar и соавторы сообщили о применении радиального лоскута предплечья для реконструкции дефектов конечностей и стенок полости рта [242, 243, 244, 245], а Cheng применил этот лоскут для реконструкции языка [35]. Hatoko и Chen с успехом использовали лоскут для реконструкции твердого и мягкого неба у пациентов с заячьей губой и волчьей пастью [37, 101]. Помимо замещения дефектов ороантральной области, они смогли восстановить поверхность альвеолярного отростка, создав основу для протезирования зубов. Более того, в качестве трубчатого лоскута он использовался для реконструкции дефектов гортани и трахеи с последующим восстановлением фонетической функции и пищевода с восстановлением глотания [36, 96, 292].
При включении в состав лоскута сегмента лучевой кости лоскут приобретает кожно-костную компоновку и может быть использован для реконструкции дефектов нижней челюсти [180, 245, 246]. Ввиду высокой васкуляризации лоскута в его состав могут быть включены две или более изолированных кожных подушки, позволяющие выполнять замещение перфорационных дефектов стенок полости рта [24]. Niranjan и Watson описали методику реконструкции щеки с участием сухожилия m. palmaris longus, позволяющим поднимать денервированный угол рта [186]. Реконструкция губы стала возможной благодаря включению в состав лоскута сегмента m. brachioradialis с последующей реиннервацией ветвью лицевого нерва и подшиванием к краю m. orbicularis [212, 252].
Как вариант, васкуляризированный фасциальный лоскут может быть транспонирован в область стенки ротовой полости, благодаря чему достигается реэпителизация и, таким образом, восстанавливается слизистая поверхность щеки [156].
Существует возможность пересадки на фасцию расщепленного кожного трансплантата до забора лоскута, такая префабрикация позволяет получить ультратонкие лоскуты, которые имеют меньшую тенденцию к сморщиванию по сравнению с истинными фасциальными лоскутами. Более того, при этом приеме снижается морбидность донорского места за счет закрытия донорского места нативным кожным лоскутом, неиспользуемым для трансплантации [288].
Восстановление чувствительности кожной подушки радиального лоскута предплечья может быть получено за счет анастомозирования ветви n. cutaneus antebrachii с сенсорными нервами реципиентной области [271], однако, как показывают клинические исследования, чувствительность может частично восстановиться спонтанно спустя годы без анастомозирования за счет периферического прорастания нервных волокон.
Помимо реконструкции дефектов головы и шеи, радиальный лоскут предплечья является «рабочей лошадкой» в травматологии, где он с успехом используется для реконструкции дефектов конечностей и туловища и может быть применен при многих других реконструктивных операциях.

**Sereda Andrey** · #7 21.01.2009, 21:59

Анатомия

Лучевая артерия, образующая глубокую ладонную дугу на кисти, расположена в латеральной межмышечной перегородке между mm. brachioradialis и flexor carpi radialis, отдавая по своему ходу 9–17 ветвей, идущих к фасции предплечья [273]. Большая часть ветвей отходит от лучевой артерии в дистальной трети предплечья [229, 273]. Эти многочисленные ветви образуют густую фасциальную сеть, обеспечивающую перфузию всей кожи предплечья. Ввиду этого лоскут предплечья является кожно-фасциальным.
Помимо лучевой артерии, являющейся главным источником кровоснабжения кожи предплечья, перфузия обеспечивается за счет локтевой артерии и передней и задней межкостных артерий [45]. По данным клинического исследования, выполненного Kerawala, среднее артериальное давление обратного кровотока в дистальной части лучевой артерии равняется 40 mm Hg [127]. Таким образом, после забора лоскута кровоснабжение кисти не страдает, однако описаны редкие случаи ишемии кисти после забора лоскута [122] или ввиду сосудистых аномалий: дупликации лучевой артерии [157, 217] и других [238].
Большое число безымянных ветвей лучевой артерии к коже, мышцам и надкостнице делают возможным выполнять трансплантацию лоскутов различного дизайна. Возможна транспозиция всей кожи предплечья на сосудистой ножке, представленной только лучевой артерией, например, при ампутации верхней конечности [273]. Song и Gao отмечают, что все кожные ветви идут вдоль фасции предплечья, а большая часть из них в дистальной части предплечья проходят между mm. brachioradialis и flexor carpi radialis [239]. Ввиду этого фасция может быть включена в состав лоскута по его нижней поверхности. Питание кости обеспечивается за счет периостальных и непосредственно костных ветвей, перфорирующих m. flexor pollicis longus и анастомозирующих с медуллярной сосудистой системой.
Как вариант, кожный лоскут локтевой поверхности предплечья может быть транспонирован на локтевой артерии или на a. cubitalis inferior. Поскольку локтевая поверхность предплечья имеет меньше волос, кожная подушка этой локализации является более качественной [142]. По мнению некоторых авторов, этот дизайн лоскута определяет меньшую морбидность донорского места при заборе в проксимальной трети предплечья [150]. Недостатком локтевого лоскута предплечья является значительно меньшая плотность кожных ветвей. По данным Morisson, кожные ветви локтевой артерии могут вообще отсутствовать [177].
Венозный отток из лоскута предплечья обеспечивается глубокой лучевой веной или поверхностными венами, образующими множество анастомозов друг с другом. Ввиду множества вариантов анатомии глубоких и поверхностных вен [261] решение о том, какая вена должна быть включена в состав сосудистой ножки, принимается индивидуально. Хотя диаметр поверхностных вен достаточно большой, что значительно облегчает анастомозирование, при малой площади кожной подушки, а так же в случаях скрытого повреждения интимы сосуда (например, при неоднократных катетеризациях вен предплечья и внутривенных инфузиях) использование этих вен нежелательно. При исследовании объема кровотока с помощью доплеровской сонографии было выяснено, что при трансплантации лоскута отток по глубоким венам значительно больше [115, 116]. Несмотря на наличие клапанов как в поверхностных, так и в глубоких венах, ретроградный кровоток возможен за счет многочисленных промежуточных вен, что позволяет выполнять забор лоскута на дистальной сосудистой ножке [68, 147, 155, 262], что может быть весьма полезным при закрытии дефектов кисти [121].

**Sereda Andrey** · #8 21.01.2009, 22:00

Преимущества и недостатки

Радиальный лоскут предплечья является тонким, гибким и по большей части лишен волосяного покрова. Кожно-фасциальная компоновка позволяет использовать его при замещении дефектов головы и шеи, а особенно стенок ротовой полости. Большой диаметр сосудов (артерия 2-3 мм, v. cephalica – 3-4 мм, глубокие вены – 1-3 мм), длинная сосудистая ножка и множество вариантов перфузии лоскута (орто- или ретроградно, венозный отток по поверхностным или по глубоким венам) значительно облегчают работу хирурга. При реконструкции дефектов в области головы и шеи, например при резекции опухоли этой локализации, возможен симультанный забор лоскута второй хирургической бригадой, что значительно сокращает продолжительность хирургического вмешательства. Ввиду того, что забор лоскута достаточно легок, именно его рекомендуют выбрать начинающим хирургам.
Помимо этих преимуществ нужно указать и на недостатки лоскута. Так как забор лоскута подразумевает полное прекращение кровотока в дистальном сегменте лучевой артерии, кровоснабжение кисти обеспечивается только за счет локтевой артерии и оставшихся передней и задней межкостных ветвей. При исследовании 750 трупов было обнаружено, что лучевая и локтевая артерии присутствовали во всех случаях, а кровоснабжение кисти преимущественно обеспечивалось за счет локтевой артерии, заканчивающейся поверхностной ладонной дугой [169]. Несмотря на это, в некоторых случаях кровоснабжение большого и указательного пальцев может обеспечиваться только за счет лучевой артерии: например при отсутствии ветвей к этим пальцам от поверхностной ладонной дуги (1 вариант) или при отсутствии анастомоза между поверхностной и глубокой ладонной дугой (2 вариант) [4,48]. Для того чтобы предотвратить развитие послеоперационной ишемии кисти, необходимо выполнить тест Allen или, при сомнениях, ангиографическое исследование. Porter описал случай отсутствия лучевой артерии, когда кровоснабжение предплечья обеспечивается за счет кодоминантных срединной и локтевой артерий [191].
Значительным недостатком является внешний вид донорского места после забора лоскута. Пациенту достаточно часто приходится избегать ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям. Имеется достаточно большое количество публикаций, в которых сообщается о 30–50% частоте осложнений донорского места, большая часть из которых представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [14, 23, 67, 70, 90, 91, 92, 160, 171, 243, 244, 249, 263]. Для снижения морбидности донорского места было предложено большое число методик, позволяющих выполнить первичное закрытие донорского ложа: VY-образная пластика [67], пластика местными лоскутами [14], применение экспандеров [90,160], или преламинация фасции предплечья [288]. Для улучшения свойств кожного аутотрансплантата McGregor предложил иммобилизировать конечность в положении разгибания кисти на 20 дней [171]. Для того чтобы защитить сухожилие m. flexor carpi radialis, предлагалось укрывать его путем подшивания мышц сгибателей [70]. Для создания хорошо питаемого ложа под расщепленным кожным трансплантатом рекомендуется сшить между собой mm. flexor digitorum, flexor и abductor pollicis longus [133]. Помимо проблем с заживлением донорского места встречаются и другие осложнения, такие как эдема, снижение силы хвата кистью, ограничение разгибания в лучезапястном суставе, снижение чувствительности ввиду повреждения ветвей лучевого нерва и снижение холодовой толерантности [263].
После забора костно-кожного лоскута конечность должна быть иммобилизирована на 6 недель, но, тем не менее, несмотря на стабильную фиксацию пластинами [274] достаточно часто встречаются переломы [263]. В опытах с большеберцовой костью у овец Meland и соавторы обнаружили, что механическая прочность кости значительно снижается даже при заборе небольшой части кортикального слоя [173]. Ввиду этого при реконструкции костных дефектов предпочтение должно отдаваться другим лоскутам, а при замещении дефектов верхней челюсти лучевой лоскут плеча не может рассматриваться как лоскут выбора.
Достаточно часто встречается отечность лоскута в реципиентном месте. По всей видимости, это связано с изменением кровотока сквозного типа на терминальный. Это иногда может служить причиной функциональных нарушений в реципиентном месте, особенно при реконструкции стенок ротовой полости, однако отек имеет свойство спонтанно разрешаться в течение нескольких недель [25].
Несмотря на то, что лоскут традиционно считается «рабочей лошадкой» реконструктивной хирургии, перечисленные недостатки значительно ограничивают область его применения и могут склонить как хирурга, так и пациента к выбору другого лоскута [153]. Альтернативные методы с меньшей морбидностью донорского места, например, перфорантные лоскуты, могут с успехом использоваться для реконструкции мягкотканых дефектов практически с теми же показаниями, что и у лучевого лоскута предплечья [291].

**Sereda Andrey** · #9 21.01.2009, 22:01

Забор лоскута

Предоперационное обследование

Для оценки кровоснабжения кисти, а особенно первого пальца, необходимо выполнить тест Allen. В ходе теста оценивают способность локтевой артерии обеспечить перфузию кисти после исключения из кровотока лучевой артерии. Забор лоскута выполняется с неведущей конечности (в большинстве случаев с левой). Использовать жгута необязательно, поскольку обычно гемостаз не вызывает значительных трудностей, что позволяет получить сухое операционное поле даже при сохраненном кровотоке.

Положение пациента

Верхняя конечность в положении отведения уложена на приставной столик, супинирована так, чтобы вся волярная поверхность предплечья могла быть включена в лоскут. Конечность обрабатывают от кончиков пальцев до подмышечной впадины.

Стандартный дизайн лоскута

Дистальная граница лоскута лежит в 3 см проксимальнее запястья, локтевая граница ограничена проекцией m. flexor carpi ulnaris. Если в состав сосудистой ножки не включают v. сefalica, которая отличается значительной вариабельностью диаметра и хода, а в некоторых случаях может вообще отсутствовать, лучевую границу лоскута проецируют над m. brachioradialis. По эстетическим причинам границы кожной подушки не следует распространять на дорзальную поверхность предплечья. Наиболее желательным и достаточным является использование только глубоких вен, идущих коммитантно с лучевой артерией. Проксимальная граница лоскута зависит от желаемой площади кожной подушки. При выделении проксимальной сосудистой ножки с целью предотвращения развития грубых рубцов разрез кожи следует делать волнообразно.

**Sereda Andrey** · #10 21.01.2009, 22:01

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают по локтевой границе лоскута до достаточно плотной фасции предплечья, которую рассекают над сухожилием m. flexor carpi ulnaris.
Шаг 2. Фасцию отсепаровывают и приподнимают, обнажая сухожилие flexor carpi ulnaris, сохраняя его паратенон. При этом хорошо виден край разрезанной фасции.
Шаг 3. Аналогичным образом выполняют разрез по дистальной границе лоскута. После этого приступают к приподниманию лоскута, состоящего из кожи, подкожножировой клетчатки и фасции. Диссекцию выполняют непосредственно под фасцией, после чего становятся видны сухожилия flexor digitorum и palmaris longus. Аккуратно рассекают фиброзные перемычки между фасцией и паратеноном, сохраняя при этом сам паратенон. Если имеется гипоплазия сухожилия palmaris longus, которое заключено в листки собственной фасции предплечья, то его пересекают и включают в состав лоскута вместе с фасцией.
Шаг 4. Диссекцию продолжают в лучевом направлении до толстого сухожилия flexor carpi radialis, которое отделяют от лоскута в его дистальной части аналогичным образом, сохраняя паратенон.
Шаг 5. Непосредственно латеральнее этого сухожилия пальпируется лучевая артерия, проходящая в межмышечной перегородке между mm. flexor carpi radialis и brachioradialis. В наиболее дистальной части перегородку рассекают и выделяют лучевую артерию, сопровождаемую двумя венами. До того, как перевязать артерию, необходимо идентифицировать поверхностную ветвь лучевого нерва, проходящую над сухожилием m. brachioradialis, которую необходимо беречь от повреждения в ходе дальнейшей диссекции.
Шаг 6. Лучевую артерию перевязывают и пересекают на дистальной границе лоскута. При этом сохраняется видимая пульсация дистальной культи артерии за счет интактного кровотока в ладонных дугах, анастомозирующих с локтевой артерией.
Шаг 7. В 1 см латеральнее артерии делают разрез кожи до фасции. Сохраняют v. cephalica и поверхностные ветви лучевого нерва. Если v. cephalica включается в состав сосудистой ножки, границы кожной подушки лоскута сдвигают в тыльном направлении, а саму вену перевязывают дистальнее.

**Sereda Andrey** · #11 21.01.2009, 22:02

Шаг 8. Рассекают фасцию на безопасном расстоянии от лучевой артерии, обнажая сухожилие m. brachioradialis, которое отводят кнаружи. Сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва, отделяют межмышечную перегородку, содержащую лучевую артерию, от плечелучевой мышцы. Приподнимают артерию в составе лоскута, не отделяя ее от фасции предплечья. Многочисленные мелкие ветви к глубоким мышцам и к лучевой кости перевязывают или электрокоагулируют. Глубокую диссекцию на этом этапе забора лоскута выполняют над m. flexor pollicis longus.
Шаг 9. После этого становится хорошо видно, что нижняя поверхность лоскута представлена фасцией предплечья с которой посредством межмышечной перегородки плотно соединен сосудистый пучок. В дистальной трети предплечья, где лучевая артерия не покрыта мышечными волокнами, межмышечная перегородка содержит наибольшее количество кожных перфорантных сосудов. Эти сосуды перед тем как достигнуть кожи образуют густую сеть, поэтому радиальный лоскут предплечья является кожно-фасциальным. Рудиментарное сухожилие m. palmaris longus, заключенное в листки фасции, включают в состав лоскута. В любом случае его нужно убрать с донорского ложа, поскольку оно будет мешать приживлению кожного аутотрансплантата.
Шаг 10. Помимо того что кожная часть лоскута имеет прекрасное кровоснабжение, особенно в дистальной трети предплечья, имеется еще одно важное преимущество – возможность получить длинную сосудистую ножку. Для диссекции сосудистой ножки делают волнообразный разрез кожи от проксимальной границы лоскута. В этом месте проходят одна или более кожных вен, которые идут поверхностно перед фасцией. Если выяснится, что вена идет из центральной части лоскута, то она может быть дополнительно включена в состав сосудистой ножки.
Шаг 11. До того как разрезать фасцию предплечья, выделяют поверхностную кожную вену в проксимальном направлении путем бережной диссекции. Для того чтобы оценить венозный отток из лоскута по этой вене ее пересекают в проксимальной части до того, как перевяжут лучевую артерию. Если при этом наблюдается адекватное кровотечение из вены, то она может быть использована в качестве дополнительного сосуда для создания венозного оттока. Если продолжить аккуратную препаровку, то можно обнаружить n. cutaneus antebrachii, который можно использовать для сенсорной реиннервации лоскута.
Шаг 12. Разрезают фасцию предплечья между волокнами mm. brachioradialis и flexor digitorum, отводят плечелучевую мышцу и обнажают сосудистую ножку. Она хорошо видна, так как перегородка между mm. brachioradialis и flexor digitorum была рассечена в ходе забора кожной подушки лоскута.
Шаг 13. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении до необходимой длины, так чтобы анастомозирование было выполнено без натяжения. Несмотря на то, что сосудистая ножка может быть выделена вплоть до места отхождения от плечевой артерии, такая необходимость возникает редко. Чрезмерная длина сосудистой ножки может служить причиной перекрута артерии в реципиентом ложе и ее окклюзии. Необходим тщательный гемостаз для того чтобы предотвратить диффузное кровотечение после открытия анастомоза.
Шаг 14. Наконец остается только рассечь оставшееся соединение лоскута с сухожилием m. flexor carpi radialis в области сосудистых ворот и пересечь сосудистую ножку. Перевязку сосудистой ножки не выполняют до тех пор, пока не будут окончательно подготовлены реципиентные сосуды.
Шаг 15. Для качественной перфузии лоскута в большинстве случаев достаточно анастомозирования лучевой артерии и одной из глубоких вен. Ввиду того, что коммитантные вены тесно соединены с артерией и могут иметь небольшой диаметр, выполнение анастомоза требует хороших микрохирургических навыков. Вену отделяют от артерии под микроскопом. В качестве дополнительного венозного оттока можно использовать поверхностную вену. V. cephalica может использоваться как единственная вена сосудистой ножки в том случае, если границы кожной подушки расширены на дорзальную поверхность предплечья так чтобы вена находилась внутри лоскута. Если необходим лоскут небольших размеров, то венозный отток только по поверхностной вене может быть недостаточным ввиду широко известной вариабельности анатомии поверхностной венозной системы.

**Sereda Andrey** · #12 21.01.2009, 22:12

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #13 21.01.2009, 22:13

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #14 21.01.2009, 22:13

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #15 21.01.2009, 22:14

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]