HBsAg – более 6 месяцев, сдаю дополнительные маркеры.

[rodon]

Вопросы

1) Можете как-то прокомментировать результаты фиброскана

2) Я так понимаю необходимость биопсии по-прежнему актуальна

3) У меня есть 2 варианта дальнейших действий

А) Сразу записаться на консилиум в Минскую городскую инфекционную больницу, и просить у них направление на биопсию. Но как я понимаю могут и отказать. Но могут и согласиться.

Б) Есть возможность записаться на прием (УЗИ с консультацией) к Федоруку А.М. и выслушать его мнение /заведующий отделением гепатологии и малоинвазивной хирургии 9-й городской клинической больницы Минска/, считается одним из лучших специалистов в нашей стране по УЗИ, да и 9-я больница специализируется на болезнях печени (в т.ч. трансплантация).

Если можно, хотелось бы услышать Ваше мнение.

[easl]

Сходите на прием к доктору Федоруку. Мы знакомы.
Мое мнение - необходимо определиться с причиной повышения АЛТ / АСТ.
Обострение гепатита или что-то иное.
При прочих равных, я все-таки очень хотел бы видеть результаты биопсии.

[rodon]

Сообщение от easl

Мое мнение - необходимо определиться с причиной повышения АЛТ / АСТ.
Обострение гепатита или что-то иное.

Может ли это быть ошибка лаборатории поликлиники.
Ведь через 3 недели в коммерческой лаборатории
АЛТ 59, АСТ 47 - это уже типичная для меня ситуация.

Ну и к вечеру того дня, когда я сдавал анализы в поликлинике у меня поднялась температура и держалась пару дней (ОРВИ).

Федорук сейчас в отпуске, попробую записаться на 2-ю половину ноября, и перед приемом у него сдам еще раз анализы на АЛТ/АСТ.

Спасибо, что помогаете рекомендациями.

[rodon]

Побыл на консультации у Федорука. Заключение в прилагаемом файле.

УЗИ он не стал делать, просто изучил все документы, что у меня были.

На счет результатов обычного фиброскана в Смоленске и ARFI в Минске выразился так - наш метод ARFI более точен, и мое значение сдвиговой волны соответствует F2-F3.

На счет биопсии он сказал, что не видит в ней смысла. Он приводил много терминов, я не все запомнил, возможно часть из них в прилагаемых рекомендациях в разделе "Диагноз".

Рассуждал он примерно так: ну покажет, она, у тебя стеатоз ... , характерный для вирусных гепатитов, ... , ну покажет инфильтрацию лейкоцитами, тоже характерную для вирусных гепатитов, ... -
но что это тебе даст?

Да, конечно, золотой стандарт диагностики.
Ну, может быть степень активности? Здесь он задумался, но добавил - что все равно не видит смысла. Ты говорит все рекомендации соблюдаешь, режим не нарушаешь, твои повреждения печени вызваны вирусными гепатитами и нет смысла откладывать решение о начале терапии, чтобы потом жалеть.

Я говорю, ну ведь УВО не более 25%. Федорук - и что? попробуешь 12 недель, не будет ответа - отменишь.

В любом случае отправил на консилиум в Минскую городскую инфекционную больницу. "Я их всех знаю, они меня знают. У них есть мой телефон". Если консилиум решит, что тебе надо биопсия, то мы ее сделаем.

Ну и в рекомендациях написал:
1. Консультация в ИКБ для консилиумного решения вопроса о сроках начала терапии.
2. Биопсия мало целесообразна.

В этой связи я планирую записаться на консилиум. И я конечно хотелся бы добиться от них направления на биопсию. Я рассчитываю на может быть в РФ закончатся клинические испытания Мирклюдекса. Поэтому если есть возможность тянуть с началом ПВТ на пег-ИНФ, то хотелось бы эту возможность использовать.

В этой связи не могли бы Вы сформулировать причину о необходимости биопсии в моем случае для консилиума инфекционистов? Или посоветовать что-нибудь еще.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[easl]

Еще раз.
Лечение при вашем диагнозе показано в случае, если есть фиброз 2 и выше и имеется воспалительная активность.
Таким образом, лечение начинать надо.
Биопсия - действительно более информативна, нежели только эластометрия/эластогафия, но теперь уже на принятие решения о начале терапии не повлияет.

Нужно определить вирусную нагрузку перед началом ПВТ и отслеживать динамику.

[rodon]

Но ведь по данным обычного фиброскана у меня 5,5 KPa и F0-F1.
Как быть с этим противоречием.

[rodon]

А вообще на ПВТ мониторинг показателей идет таким образом:
1) ОАК + биохимия 1 раз в неделю (когда - перед следующим уколом?)
2) количество HBsAg + РНК HDV 1 раз в 3 месяца?

[easl]

Сообщение от rodon

Но ведь по данным обычного фиброскана у меня 5,5 KPa и F0-F1.
Как быть с этим противоречием.

Это противоречие разрешается биопсией. Но я ориентируюсь на представленное вами мнение врача, в компетентности которого я не сомневаюсь.

Сообщение от rodon

А вообще на ПВТ мониторинг показателей идет таким образом:
1) ОАК + биохимия 1 раз в неделю (когда - перед следующим уколом?)
2) количество HBsAg + РНК HDV 1 раз в 3 месяца?

Это вам определит лечащий врач.

[rodon]

Готовлюсь к ПВТ, повторил количество РНК HDV в "Гемотесте" в Смоленске :
30.11.15 - 1.1х10^4 коп/мл

3 месяца назад было 1,7*10^5 коп/мл

Свод анализов крови за 2 года, норма усредненная. В принципе АЛТ/АСТ - 1,5 - 2 нормы, билирубин бывает волнообразно повышен до 30, остальное все в норме.

Биохимия
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
по АЛТ и АСТ в анализах от 21.09.15 думаю, что все-таки ошибка лаборатории (учитывая показатели от 12.10.15 и 18.11.15).

ОАК
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Свод по маркерам гепатита:

HBsAg выявлен в феврале 2014.

ДНК HBV (pcr) минус:05.11.14 < 50 МЕ/мл, 12.10.15<40 МЕ/мл
HBsAg: 22.12.14 - 3920.79 МЕ, 19.10.15 – 3244,82 МЕ/мл
HBeAg-, anti-HBe+

РНК HDV: 29.07.15 - 1,7*10^5 коп/мл, 30.11.15 - 1.1х10^4 коп/мл

F2/F3 - 26.03.15 Минск (ARFI), F0/F1 - 19.10.15 Смоленск (фиброскан)

[easl]

Принято к сведению.

[rodon]

Заранее извиняюсь за длинноватый пост, но хотелось бы услышать Ваше мнение по тактике моего дальнейшего лечения, учитывая низкие значения количества HBsAg.

18.02.2016 начато лечение пегелированным интерфероном. Иду на российском альгероне (1,5 мкг/кг), в документах ниже указан пегасис, т.к. альгерон у нас не зарегистрирован для лечения дельты. На сегодня 45 уколов.

Первые 2 укола под контролем в Минской ГКИБ.
Заведующая отделением хронических вирусных гепатитов Крапивина Светлана Владимировна, когда изучала мои материалы (в том числе с этого форума) сказала, что хорошо знакома с Вами.

В больнице при обследовании показало вирусную нагрузку по HBV 6450ME/мл (до этого всегда было ниже предела детекции) и фиброз F0 на том же аппарате, на котором ранее было F2-F3.

Подробнее в документах (картинки кликабельны).

Консилиум

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Эпикриз

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


УЗИ/эластография ARFI

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


После больницы лечение идет под наблюдением врачей консультативно-диспансерного кабинета вирусных гепатитов при минской ГКИБ (меня наблюдает профессор Жаворонок Сергей Владимирович).

Переносимость уколов терпимая, но усталость от ПВТ присутствует.

Показатели во время терапии

ОАК

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Биохимия

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Гормоны щитовидной железы (все в пределах нормы)

05.12.15 (- 2 месяца до ПВТ) ТТГ - 1,69, Т4св - 14,9
13.05.16 (12 уколов) ТТГ - 1,79, АТ-ТПО - 5,06
17.08.16 (24 укола) ТТГ - 3,4
26.10.16 (36 уколов) ТТГ - 2,26



ДНК HBV (ME/мл): 05.11.14<50, 12.10.15<40,
11.02.16 (начало ПВТ) - 6450,
12.05.16 (12 уколов) -290,
02.08.16 (24 укола) < 100,
26.10.16 (36 уколов) - не обнар.

РНК HDV (копий/мл) : 29.07.15 (-6 месяцев до ПВТ) -1,7*10^5 коп/мл,
30.11.15 (-2 месяца до ПВТ) -1.1х10^4,
11.05.16 (12 уколов) – 0 (ноль, количественный анализ);
28.07.16 (24 укола) - не обнар. (качественное определение),
26.10.16 (36 уколов) - не обнар. (качественное определение).

Кол-во HBsAg (ME/мл) : 22.12.14 (-2 года до ПВТ) - 3920.79,
19.10.15 (-3 месяца до ПВТ) – 3244,82,
11.05.16 (12 уколов) -1179,21;
28.07.16 (24 укола) -3,77;
21.10.16 (36 уколов) – 1,26,
10.12.16 (43 укола) – 1,26


По согласованию с лечащим врачом принято решение о продлении терапии до 60 недель. Но он исходит не из моих надежд по сероконверсии HBsAg, а из факта, что дельта плохо поддается лечению. Думаю, если я предложу идти 72 недели, то он тоже одобрит.

Я обдумываю для себя следующие варианты:

1) учитывая, что за последние полгода нет особого снижения кол-ва HBsAg (с 3 ME/мл до 1,26 ME/мл), закончить ПВТ на 60 уколах, а в дальнейшем действовать по ситуации

2) продлить ПВТ до 72 уколов

Ну и еще 2 варианта – думаю, что Вы их отвергнете, но тоже спрошу
3) во время ПВТ сделать прививку от гепатита Б
4) продлить ПВТ интерфероном и добавить виреад.


В одной из свежих статей/исследований по гепатиту дельта
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Sep;44(6):620-8.
doi: 10.1111/apt.13734. Epub 2016 Jul 22.
HBsAg kinetics in chronic hepatitis D during interferon therapy: on-treatment prediction of response.
G. A. Niro, A. Smedile, R. Fontana, A. Olivero, A. Ciancio, M. R. Valvano, F. Pittaluga, N. Coppola, H. Wedemeyer, K. Zachou, A. Marrone, M. Fasano, G. Lotti, P. Andreone, A. Iacobellis, A. Andriulli & M. Rizzetto
была высказана такая мысль

Obviously, the clearance of the HBsAg would be desirable and the question is whether these patients may be candidates for retreatment to push the elimination of the remaining HBsAg.

The efficacy of long-term therapies is controversial; several anecdotal or uncontrolled studies reported the eradication of HDV-HBV,while controlled trials showed no benefit of therapy prolonged for 2 years vs. 1 year; however, no patient given prolonged therapy was considered or selected on the basis of residual HBsAg after HDV-RNA clearance.

It would, therefore, seem reasonable to attempt retreatment or pursue longer primary treatments in patients who clear the HDV-RNA but remain HBsAg positive, in particular in those with low titres of this antigen in serum. To be useful in clinical decision making, this hypothesis should be confirmed in a validation cohort or in a prospective study.

Юсиф Мусаевич! Если можно, хотелось бы услышать Ваши рекомендации.

[easl]

Сообщение от rodon

Если можно, хотелось бы услышать Ваши рекомендации.

Hepatology. 2014 December ; 60(6): 1902–1910. doi:10.1002/hep.27357.
Understanding early serum hepatitis D virus and HBsAg kinetics during pegylated interferon-alfa therapy via mathematical modeling
Jeremie Guedj1,2,3, Yaron Rotman4, Scott J. Cotler5, Christopher Koh4, Peter Schmid6, Jeff Albrecht6, Vanessa Haynes-Williams4, Jake T. Liang4, Jay H. Hoofnagle4, Theo Heller4,*, and Harel Dahari1,5,*

...HBsAg-productive-infected cells being the main source of production of HDV...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
HBsAg kinetics in chronic hepatitis D during interferon therapy: on-treatment prediction of response.
G. A. Niro, A. Smedile, R. Fontana, A. Olivero, A. Ciancio, M. R. Valvano, F. Pittaluga, N. Coppola, H. Wedemeyer, K. Zachou, A. Marrone, M. Fasano, G. Lotti, P. Andreone, A. Iacobellis, A. Andriulli & M. Rizzetto

BACKGROUND:
Therapy of chronic hepatitis D with Interferon is successful when testing for HDV-RNA turns negative. This end-point is disputed.
METHODS:
Sixty-two patients with CHD, treated with Peg-IFN, were considered. The patients belonged to three groups: 14 patients cleared the HBsAg and HDV-RNA (responders, R), 12 cleared the HDV-RNA remaining positive for HBsAg (partial responders, PR) and 36 cleared neither the HBsAg nor the HDV-RNA (nonresponders, NR).

Я полагаю, что полный ответ на лечение лучше частичного. Но, вы пока не имеете негативного ответа по HBsAg.
В связи с тем, что единого мнения в мире нет, имею право высказать свое: я продолжал бы до точки получения полного ответа и еще как минимум три месяца с подтверждением стойкости достигнутого результата прежде отмены препарата.

[rodon]

Спасибо, Ваше мнение для меня важно!

[rodon]

ПВТ была закончена полгода назад на 70 уколах, вопросов нет.
Просто опишу ситуацию.

52 укола (08.02.17)
HBsAg кол-во 1,26 ME/мл
РНК HDV и ДНК HBV - не обнаружены
Гормоны щитовидки в норме
АЛТ 21


64 укола (10.05.17)
HBsAg кол-во 1,22 ME/мл
РНК HDV и ДНК HBV - не обнаружены
Гормоны щитовидки в норме
АЛТ 13
АФП - менее 10 ME/мл (норма)

После этого ПВТ была продолжена и завершена на 70 уколах (15.06.17), но HBsAg и пцр-ки я уже не проверял.
Из побочек - проблемы с пищеварением (начавшиеся где-то ближе к 40 уколу и постепенно нарастающие) - чувство распирания и тяжесть после еды и т.п.,
проблемы с психикой - постоянное переключение внимания, астения? («усталость, не ищущая покоя»), повышенная раздражительность и агрессивность.
Последний месяц ПВТ постоянно принимал адаптол в капсулах по 300мг, последние 2 недели в максимальной суточной дозировке.

Учитывая, что за 9 последних месяцев HBsAg почти не снизился (с 1,26 до 1,20 Me/мл), общее ухудшение состояния, ПВТ по согласованию с лечащим врачом решил не продлевать.

Обдумывая это решения в конце мая также проверил
anti-HBs (колич.) 0.31

АЛТ на конец ПВТ 19,7



1,5 месяца после финиша ПВТ (август 2017)
АЛТ 11,1
ОАК и биохимия почти в норме
На маркеры вирусных гепатитов не проверялся



Через 3 месяца после ПВТ (сентябрь 2017)
ИФА HBsAg не обнаружено !!!
anti-HBs (колич.) < 3
ПЦР ДНК HBV и РНК HDV не обнаружено,
гормоны щитовидки в норме,
АЛТ 19


5 месяцев после ПВТ
HBsAg не обнаружено
anti - HBs (колич.) 10.70 мЕд/мл


6 месяцев после ПВТ
HBsAg не обнаружено
anti-HBs (колич.) 41.6
ПЦР ДНК HBV и РНК HDV не обнаружено,
АЛТ 17

[rodon]

Юсиф Мусаевич!
Вы консультировали меня с момента выявления вирусной инфекции, постановки диагноза и на протяжении ПВТ.
На сегодняшний день я получил максимально возможный результат лечения.
Во многом это и Ваша заслуга!
Спасибо Вам огромное за ваши консультации, за ваш труд,
спасибо за то, что лечите, и спасибо за то, что с нами!

Всего хорошего Вам, всем врачам этого форума и вашим близким в новом году!