Депрессия, навязчивые мысли; есть ли основания для госпитализации?

[Tulevitch]

Здравствуйте!

Вопрос о моей маме. Ей 57 лет, рост 170, вес около 60 кг. АИТ, ТТГ в январе был 6,5 (единиц измерения не знаю), терапевт заместительную терапию не назначал, так как уже несколько лет держится такое значение без каких-либо специфических жалоб на самочувствие, рекомендация наблюдать и раз в год сдавать анализ.

После сильного стресса четыре года назад у мамы появилось предположение, что ее проверяют какие-то органы на профпригодность с целью принять по результатам такой проверки на ответственную должность. Эта мысль взялась не с потолка, а была несколько спровоцирована ее тогдашним довольно своеобразным начальником, который любил загадочность и иронию. Мы, то есть мамина семья, много говорили на эту тему, взывали к ее рассудку, и так как мама не верила в это все безоговорочно, а лишь подозревала, уговаривать ее долго не приходилось, она сохраняла критический взгляд на вещи.

Затем мама с той работы ушла, чуть позже вышла на пенсию и уже больше не работала. Долгое время она была подавлена тем стрессом на работе и не оставлявшими ее мыслями о "проверке, которую она не прошла". Мы настаивали на обращении к специалисту, но мама наотрез отказывалась. А вскоре ей стало лучше, она повеселела и как будто бы отбросила мысли о прошлом и подобные фантазии. Иногда у нее портилось настроение, если в разговорах с бывшими коллегами упоминались конфликты на старой работе и история с ее уходом оттуда, которая сильно надломила ее эмоционально. Но это длилось не больше дня-двух, потом все приходило в норму.

Полтора года назад мама вдруг поделилась со мной, что когда она делает что-то по дому или просто чтобы занять голову, она раскладывает слова. Причем вопреки моим ожиданиям это оказались не каламбуры, а просто лишенный внятной логики бред. Например, слово "стремиться" мама раскладывала как "три меня". Из ее объяснения:"тре" в данном слове при произношении звучит как "три", а "меня" взялось из букв "ми", которые звучат, как английское "me". Примеров было еще много, и все они были еще дремучей. Я тогда поставила вопрос ребром насчет врача, чем довела маму до истерики. Она сама говорила, что понимает бредовость, прекрасно понимает, что это не тянет совсем на игру слов, что это просто чушь, и что ей всего лишь нужно найти занятие, чтобы отвлечься и перестать жевать эту мысленную жвачку. К специалисту она так и не попала.

Через два месяца моя сестра ушла в декрет и приехала к родителям. Вскоре появился внук, и у мамы естественно занятий сильно прибавилось. Мама была бодрой, было необходимо ухаживать за сестрой и внуком, помогать им, и все эти фантазии отступили на второй план. Правда, в течение первого года жизни ребенка у мамы с сестрой были страшные скандалы, где сестра была выраженным агрессором, а мама - стороной, которая "была умнее" и просто не вступала ни в какие препирания, хотя дичайшие грубости, которые позволяла себе сестра, маму задевали очень сильно. Вспышки агрессии были, когда мама, как часто это делают бабушки, пыталась посоветовать что-то относительно внука. Примешивалось еще убеждение сестры, что мама отвоевывает у нее сына, так как он обожал бабушку, а с сестрой таких эмоций не выказывал. Так как на сестру воздействовать вообще никак было нельзя, мы с отцом успокаивали маму и призывали потерпеть и понять, потому что той тоже не сладко. Мама и сама придерживалась такой неконфликтной тактики.

Но в какой-то момент она сильно сдала, будто бы эмоционально сдулась. Она перестала считать себя правой, стала сомневаться в себе, появилась неуверенность в речи, в высказывании мнений, вообще в действиях. Она раньше прекрасно и очень затейливо общалась с внуком, а теперь не может вымолвить при нем и слова, лишь изредка когда он ее очень радует, когда она не может сдержать нежность к нему. Она стала бояться сделать что-то не так, сказать что-то не так, особенно в отношении внука. Сразу же вернулись мысли о прошлом, о той давней истории с работой, эти фантазии о проверке и раскладывание слов. Более того, ей стало казаться, словно она говорит как-то не так, не так, как все вокруг, что ей это удается хуже. Это, конечно же, чушь. У мамы грамотная и складная речь. Говорит, что эта мысль пришла ей, когда моя сестра однажды внезапно без видимой причины закричала на нее примерно в таких словах:"Ты подводишь меня! Ты все делаешь не так!" Мама не решилась уточнить, что именно не так и стала гадать.

Последние полтора месяца ей заметно хуже, она плачет несколько раз на дню, очень чувствительна к окружающему миру, несколько социально дезадаптирована, встречи с друзьями и знакомыми для нее, как тяжелый труд. Мы долго уговаривали ее обратиться психологу. Тот поставил легкую депрессию, назначил релаксационную терапию. Маме не становилось лучше, обратились к психотерапевту, он не стал выслушивать ее жалобы, лишь поверхностно ознакомился с эмоциональным состоянием и провел несколько сеансов НЛП, также составил текст самовнушения, который мама должна была читать и переписывать каждый день. Улучшения длились день-два, затем накатывало с новой силой.

С трудом уговорили сходить на диагностику к психиатру, предполагая, что будет назначена амбулаторная психотерапия и, возможно, препараты. Мама настолько боялась врача с такой специальностью и больницы такого свойства, что когда они с сестрой пришли на прием, она вся замкнулась и ответив на несколько вопросов, заданных менторским тоном, расплакалась. Прием длился десять минут, рассказывала в основном сестра, все по верхам. Предварительный диагноз - депрессия и симптомы ОКР. Направлена в стационар. Такой рекомендации не ожидал никто из нас, так как в быту мама плаксива, угнетена, раскладывает эти дурацкие слова, но в целом не теряет способности радоваться, в основном спокойна и адекватна. У сестры психологическое образование, и она тоже считает, что амбулаторный прием пришелся бы кстати, но не стационар на неопределенный период. В тот же день обратились еще к одному психиатру, и там мама была вновь сильно напугана, уже тем, что рекомендация повторится, снова зажалась и расплакалась. И рекомендация та же.

После такого поворота событий маме стало намного хуже, она боится, что уже никогда оттуда не выберется, что там разболеется уже совсем. Однако взяла себя в руки и легла в стационар, надеясь что поддержкой ей будут частые наши посещения, что там у нее будет возможность подолгу гулять на территории и дышать свежим воздухом. Гулять для нее жизненно необходимо, сколько ее помню, это всегда было для нее чем-то особенным, своего рода тоже терапией. Очень любит ходить пешком. Однако условия этого стационара оказались очень ограничительными. Прогулки разрешаются только летом. Банный день один раз в неделю. Подмываться каждый день можно, только если есть какая-то своя вода в бутылках. Звонки со стационарного телефона больницы по всяким даже техническим вопросам (принести какие-то вещи или унести) запрещены. Посещения только три раза в неделю. А сейчас у них вообще карантин, и посещать нельзя совсем как минимум неделю-две. Также сказали, что маме нельзя будет рассказывать нам, что там происходит, так как якобы это нарушение врачебной тайны. Насчет права отказа от лечения, сказали, что это нужно решать с лечащим врачом, тогда как при добровольной госпитализации, кажется, это можно сделать без спроса у врача.

Подскажите, пожалуйста, не нарушены ли нормы содержания пациентов в стационаре? Особенно по поводу личной гигиены и прогулок.
Имеет ли право мама разговаривать с нами во время встреч о том, как она живет там и что происходит вокруг? Ведь это чушь насчет врачебной тайны?
Правильно ли я понимаю, что выписка возможна и просто по личному заявлению пациента, без согласия врача?
Как вы считаете, в самом ли деле для такого случая необходим стационар? Не оставляет ощущение, что маме будет нанесен непоправимый ущерб от пребывания в таком месте, от общения с другими пациентами, от обстановки замурованности там. Мама очень ранимая и впечатлительная, мне страшно за нее.

Извините, пожалуйста, за такой громадный текст, не хотелось упустить чего-то важного.

[Divisenko]

ТТГ должен быть не больше 4 !!
Нужна ли госпитализация - из текста не совсем понятно, нужна очная консультация. Но из того, что Вы написали, я бы сказал, что можно было бы обойтись амбулаторной помощью. Может быть, врач на очном приёме увидел что-то ещё.
Условия содержания с точки зрения здравого смысла - нарушены. По описанию видно, что это обычная кондовая советская психиатрическая больница. Удерживать Вашу маму там не имеют права, если она не опасна для себя и для окружающих. Лучше её оттуда забрать, проконсультировать в другом месте, у другого врача, и, если нужна госпитализация, то класть в другую больницу, но с человеческими условиями.

[Tulevitch]

Сергей Иванович, спасибо Вам за ответ.

У мамы была своя тема на этом форуме в разделе "Эндокринология": http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=314689
Терапевт, с которым она последнее время общается по поводу щитовидной железы, говорит примерно то же, что AnnaSa в той теме: можно лечить, можно не лечить.

Маму практически с боем забрали из стационара. Через неделю после госпитализации мы пришли в приемный день к лечащему врачу и зав. отделением. После долгих препираний выяснилось, что они считали, что она поступила по скорой помощи и госпитализация у нее принудительная. Всю эту неделю ей делали уколы, от которых она постоянно спала, была затороможенной, вялой и постоянно сильно мерзла. На следующий день мама написала заявление об отказе от лечения, его приняли, но уговорили остаться еще на неделю. Уколы отменили, стали давать два вида таблеток.

Все время мама пыталась выяснить, какие препараты она получала, спрашивала у всех, у кого только можно, никто так и не ответил. В течение второй недели лечения я пыталась заверить мамину доверенность на нас у заведующего отделением и главного врача, чтобы уже самой добиться названий лекарств. Получила отказ и кучу вопросов, зачем нам эта доверенность. От таблеток у мамы отекали язык, гортань, лицо, был тремор рук, сильное головокружение и потемнение в глазах при вставании и наклонах, также вялость и затороможенность реакций. Это состояние сохраняется и по сей день, спустя два дня после прекращения приема. Маме лишь измеряли давление и сделали анализ крови, о результатах которого так и не сообщили. Общение с лечащим врачом непосредственно о фантазиях и "игре в слова" случилось лишь однажды за все две недели, при поступлении в стационар.

Когда мама уходила оттуда, выяснилось, что лечащий врач читала всю нашу переписку с ней. На слова мамы о том, что это нехорошо, и вопрос, зачем она это делала, та привела обезоруживающий аргумент: "Ведь письма были не заклеены!" Еще пожурила маму за то, как мы, ее дети, плохо отзываемся о персонале больницы. Зачем-то заставили папу писать от своего имени расписку о том, что забирает маму под свою ответственность, что с последствиями отказа от лечения ознакомлен, будто бы мама недееспособна. Естественно, не захотели и видеть мамино заявление на предоставление копии мед. карты и выписки из нее. Сказали, что у них организация закрытого типа, и никто и никогда никакой выписки и уж тем более копии не даст. Я сослалась на закон №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 22. Мне лишь сказали:"Вы нам о законах не говорите. На нас это не распространяется, у нас закрытая организация. Выдаем только по официальному запросу."

Дали с собой только бумажку с диагнозом F 20.00 и назначениями: Риссет Квитаб 2 мг х 2р (у - н/н), Тригексифенидил 2 мг х 2р (у - дн), Амитриптилин 25 мг х 3р.
Мама вновь посетила одного из психиатров, которые направили ее две недели назад в стационар (в городе большая напряженка со специалистами такого профиля, обратиться просто больше не к кому). Он выразил сомнение насчет диагноза, пока под вопросом поставил F 23.00. Назначил Фенозепам 0,5 мг на ночь и Зипрекса 5 мг с переходом потом на 10 мг — пока на 6-9 месяцев. Мама сейчас уже не плачет, намного спокойней, контролирует появление своих фантазий, но физически чувствует себя так же скверно, как и в стационаре, давление непривычно высокое, 145/70, пульс 105-110, хотя таблетки, что давали ей там, не пьет уже второй день.

Я предполагала, что медикаментозное лечение будет состоять из антидепрессантов, тем более что сам этот врач, рекомендуя стационар, говорил, что "ничего плохого маме не сделают там, снимут острое состояние, подают антидепрессанты". И вдруг нейролептик. Скорее всего, прокомментировать назначения нельзя, если не видишь пациента, но не слишком ли он сильный для такого случая? Не хотелось бы из пушки по воробьям.

[Divisenko]

Да, кондовая советская психиатрия. И нарушение закона о психиатрической помощи.
Ищите психиатра, второго, третьего или четвёртого. Психиатр должен обосновать диагноз, который ставит. У любого диагноза есть критерии. Заочно никто не будет ставить диагноз.
ТТГ должен быть меньше 4. Эутирокс она сейчас принимает? Если нет - до нужно назначить.

[Tulevitch]

Будем искать. Для этого, видимо, придется ехать в другой город. Есть еще один психиатр в нашем городе, молодая девушка, ученица того, у кого сейчас мама лечится.

Эутирокс не принимает. Мамин терапевт (она же эндокринолог) не назначала до сих пор его, говоря, что превышение нормы небольшое, со временем не увеличивается, и лечить анализы смысла не имеет. И так как в ходе обследований и осмотров каких-либо ощутимых проблем со здоровьем и жалоб у мамы не было, врач считала, что субклинический гипотиреоз себя никак не проявляет, а значит, и таблетки не нужны. Когда пойдем к ней решать вопрос о компенсации гипотиреоза, чем нам нужно будет аргументировать необходимость приема Эутирокса? Превышение референсных значений - достаточное основание для этого? Или стоит упомянуть психическое расстройство? Может ли оно быть связано с нарушением функции щитовидной железы?

[Divisenko]

Гипотиреоз, в том числе субклинический, по симптомам на 70% совпадает с депрессией. Клиника - есть. Моё мнение - заместительная терапия (эутирокс) - нужен.
Сходите к молодому врачу. Может быть, её не испортила советская психиатрия. Покажите ей распечатку этой темы.

[Tulevitch]

Были у врача. Оказалось, я была несколько дезинформирована насчет ее возраста и статуса: с первым доктором они ровесники и коллеги. Так как время приема было ограничено, распечатку читать было неудобно, я изложила коротко на словах. Итог примерно тот же: незачем копаться в болезненных для мамы темах, разговорная и какая бы то ни было психотерапия не нужна - только бередить раны, нужно ждать эффекта от назначенного медикаментозного лечения, не беспокоить лишний раз маму, дать ей отдых. Сама мама активно соглашалась с тем, что проговаривать и прорабатывать все, что с ней произошло, не надо, ей совсем не хочется в этом копаться, она старается не думать об этом, теперь она понимает, что была очень не права и хочет идти дальше, оставив это в прошлом. Если честно, когда разные врачи говорят одно и то же, и мама так избегает обращения к болезенным воспоминаниям, и даже видно, что для нее это мучительно и неприятно, я уже не уверена в правильности моих устремнений устроить маме помимо таблеток еще и психотерапию и даже испытываю угрызения совести, что дергаю маму по больницам, а не "даю ей отдых и покой", как рекомендовали врачи.

Также еще обсудила с первым доктором наличие депрессивной клиники и необходимость эутирокса. На что он ответил, что у назначенных препаратов есть анксиолитические и антидепрессивные свойства, и что ничего дополнительно принимать не нужно. Еще сказал, что после того, что мама пережила, депрессия более чем естественна, что все пройдет со временем. Мы пойдем, конечно, к эндокринологу, но было интересно, как он все это видит.

За последнее время выяснилось, что мама тщательно скрывала от нас проявления болезни. Оказывается, в течение последних трех лет у нее случилось по меньшей мере пять-шесть "выпадений из реальности", когда она не чувстовала времени, у нее был бред, ощущение воздействия на нее извне. Все эти случаи происходили в транспорте во время длительных поездок. Узнать об этом и о других подробностях нам удалось с большим трудом, мы буквально вытянули эти признания из мамы, она крайне неохотно рассказывает об этом, склонна скрывать и приукрашивать. Поэтому я думала, что психотерапия ей необходима. Она варится в этом всем, и неизвестно, сколько всего мы еще не знаем. Да, теперь она мыслит критически и понимает, что больна, но когда-то, вероятно, таблетки будут отменены, и ей нужно будет хранить свое здоровье самостоятельно, а наработок никаких для этого не будет. Будут только закинутые на задворки памяти болезненные фантазии и воспоминания, которые при случае всегда можно будет достать снова и оживить.

[Divisenko]

Ищите психотерапевта. Разговорная психотерапия Вашей маме не повредит, а поможет.
Ищите эндокринолога. ТТГ должен быть меньше 4. (который раз Вам об этом пишу...)

[Tulevitch]

Большое спасибо Вам за ответы!

Ищу и того, и того. Над ТТГ работаю: были уже у двух эндокринологов. Обеим приводила ваш довод о 70% совпадения симптоматики гипотиреоза и депрессии. И все равно назначения первой: Йодомарин, продукты моря и йодированная соль в пищу; аргумент - очень незначительное превышение нормы в анализе. Назначения второй: начать с 25 мкг Эутирокса, принимать полтора месяца, после чего повторить анализ и по мере необходимости увеличить дозировку вдвое. Я сама уже три года принимаю Эутирокс, до начала лечения мой ТТГ был значительно выше маминого, и я сразу начала прием с 50 мкг, вскоре перешла на 75 мкг. Из общения с врачами за все это время знаю, что 25 мкг - видимость лечения и терапевтической дозировкой считаться не может, поэтому склоняюсь к тому, чтобы искать третьего эндокринолога для мамы. Возможно, его назначения будут иными.

[Melnichenko]

Нет, 25 мкг не решение вопроса- 50 мкг как минимум

[Tulevitch]

Спасибо!
Значит, начнем с 50 мкг.