ИБС. Микроваскулярная стенокардия

[altiber]

Добрый день, уважаемые специалисты.

Мужчина, 35 лет. Жалобы на чувство пульсации за грудиной, сопровождающиеся нехваткой воздуха, давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией под левую лопатку в шею, различной длительности, причину не уточняет, купируются самостоятельно,
эпизоды учащенного сердцебиения, слабость.
После посещения кардиолога и проведения рекомендованных им обследований выставлен диагноз: ИБС. Микроваскулярная стенокардия. Результаты обследования добавляю ниже.
По ВЭМ, на основании которой в основном и поставлен диагноз, добавлю сканы.

1.Эхокардиография
М - РЕЖИМ:
Левый желудочек: Правый желудочек = 2.3 см ---
КСР = 2.8 см --- Левое предсердие = 3.2 см ---
КДР = 4.5 см --- Просвет аорты = 2.2 см ---
ЗСЛЖд = 0.8 см --- сепар. створок Ak= 19 мм ---
МЖПд = 0.8 см ---
Фpакция выбpоса (по Тейхольцу) 68 % ---

В - РЕЖИМ:
Парастернально короткая ось -
Размеры легочной артерии:
на уровне клапана 2.2 см ---
Верхушечная четырехкамерная позиция -
Правое предсердие: 2.9 х 4.0 см ---
Левое предсердие: 3.1 х 4.4 см ---

ДОППЛЕРАHAЛИЗ:
Митральный клапан:
Площадь открытия митрального клапана > 4 см2.
Поток крови ламинарный, скорость 95 см/сек.
Cистолическая регургитация I-II ст.
Тип трансмитрального кровотока: нормальный.
Трикуспидальный клапан:
Поток крови ламинарный, скорость 80 см/сек.
Систолическая регургитация II ст.
Аорта и аортальный клапан:
Поток крови с признаками турбулентности, скорость 185 см/сек. *--
Диастолическая регургитация 0-I ст.
Легочная артерия и легочной клапан:
Поток крови ламинарный, скорость 140 см/сек.
Диастолическая регургитация I ст.

Диаметр нижней полой вены (НПВ) = 1.4 см ---
Коллабирование НПВ на вдохе > 50 % ---

ЦВЕТНОЕ КАРТИРОВАНИЕ СЕРДЦА: септальных дефектов не выявлено.

Стpуктуpные и дpугие изменения:
створки аортального клапана с краевым уплотнением. Пролапс передней створки митрального клапана до 5.0 мм, створка умеренно уплотнена.
Миокард левого желудочка неоднородной эхоструктуры, с участками повышенной эхогенности.

Примечания:
--- норма
*-- умеренное отклонение от средне-статистических показателей
-*- среднее отклонение от средне-статистических показателей
--* выраженное отклонение от средне-статистических показателей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

ЧСС - 92 в минуту.
Пролапс передней створки митрального клапана I ст., гемодинамически незначимый. Незначительная аортальная регургитация, ускорение аортального кровотока. Гемодинамически незначимая трикуспидальная регургитация и регургитация на клапане легочной артерии.
Диффузные изменения в миокарде левого желудочка.
При цветной допплер-ЭхоКГ септальных дефектов не выявлено.

В сравнении с Эхо-КГ от 2015 г. - зарегистрирована незначительная аортальная регургитация и ускорение аортального кровотока.

2.Холтеровское мониторирование сердечного ритма и артериального давления (ХМ-ЭКГ с АД)
ФИО: Береза Алексей Тимофеевич;
Дата рождения: 1 апреля 1982; Возраст: 35; Пол: м;
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ?
Артериальная гипертензия ?
Нарушение ритма сердца ?
Гиперхолестеринемия.
Принимаемая терапия: ципролет.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, АД.
Проводилось с 11:09 6 октября 2017.
Длительность наблюдения 21ч. 29мин. из них пригодных для анализа 21ч. 29мин.
Регистрировались отведения: I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6;

Заключение:
За время обследования наблюдались:
Синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС от 48 (во время сна) до 154 в минуту (во время подъема по лестнице). Средняя ЧСС 80 в минуту.

Динамика ЧСС:
ЧСС днем средняя 95, мин. 57 (06:57 7 октября), макс. 154 (11:53 6 октября);
ЧСС ночью средняя 54, мин. 48 (02:13 7 октября), макс. 78 (00:12 7 октября);
Длительность сна 7ч. 47мин.
Циркадный индекс ЧСС 175 % (норма 122-145%).
За время наблюдения максимальная ЧСС составила 154 в минуту, что соответствует 83 % субмаксимальной ЧСС для пациента.
Наблюдались следующие аритмии:

Одиночные предсердные экстрасистолы с неполной компенсаторной паузой, с предэктопическим интервалом от 370 до 840 (в среднем 607) мсек.
ВСЕГО: 8. Днем: 3. Ночью: 5. (1 в час).


Сегмент ST:
• В течение всей записи регистрировалось диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка в виде сглаженных зубцов Т в большинстве регистрируемых отведений.
• Эпизодически отмечалось изменение конечной части желудочкового комплекса по типу синдрома ранней реполяризации желудочков.

Динамика артериального давления по данным СМАД:
•Перед установкой кардиорегистратора АД справа/слева:127/70 мм.рт.ст.
•Длительность сна 7ч. 47мин.
•Качество сна: сон с пробуждениями.

1. За время наблюдения средние величины АД день/ночь составили:

АД сист. днем 129 мм.рт.ст. ночью 114 мм.рт.ст.
АД диаст. днем 76 мм.рт.ст. ночью 79 мм.рт.ст.

2. За время наблюдения средние величины систолического и диастолического АД составили: 125/77 мм.рт.с.т.


3. Максимальный подъем АД составил 168/89 мм.рт.ст и наблюдался в 15:39 час , на фоне ЧСС 124 в мин. (по дневнику – ходьба, жалобы на боль за грудиной).
Максимальное снижение АД составило 99/57 мм.рт.ст. и наблюдалось в 07:00 час, на фоне ЧСС 55 в мин. (по дневнику – сон).

4. Индекс времени гипертензии составил (величина АД выше 140/90 мм. рт. ст. в течение времени наблюдения) составил 12% для сист. и 8% для диаст АД (в норме 10-25%).

5. Циркадный индекс систолического АД 11%. Циркадный индекс диастолического АД -3%.

6. Вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток в пределах нормы.

7. Величина утреннего подъема систолического АД 26 мм.рт.ст, скорость 6 мм.рт.ст./час.
Величина утреннего подъема диастолического АД 16 мм.рт.ст, скорость 13 мм.рт.ст./час.

Заключение по СМАД:
•Средние цифры систолического АД в течение суток и диастолического АД днем в пределах нормы.
•Ночью наблюдался подъем диастолического АД ("nightpiker"). Снижение систолического АД ночью в пределах нормы ("dipper").


3. Регистрация,расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
Ритм синусовый
RR=0,80 сек. ЧСС= 75 в 1 мин.
P II, III, aVF (+) 0,10 сек. 1 мм.
PQ=0,14 сек.; QRS=0,10 сек.; Q-T=0,32 сек.
Q б/о.
RII >RIII >RI
угол альфа + 52 °
T I-II, avl, avF (+); T avR (-), Т III (-+)
T V1-V6 (+)
RS-T на изолинии.

Заключение:
Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту.
Нормальное положение электрической оси сердца.
Нарушение процессов реполяризации в миокарде нижнего отдела левого желудочка.

4. Велоэргометрия

Пациент: Берёза Алексей Тимофеевич, 35 лет, 175 см, 78.0 кг, ИМТ: 25.5 (избыток)
Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ? Артериальная гипертензия ?
Нарушение ритма сердца ? Гиперхолестеринемия.
Тип обследования: ВЭМ 150 вт от 7.10.2017
Прибор: Поли-Спектр-12 (программа анализа 'Поли-Спектр')
ПРОТОКОЛ
проведения ЭКГ исследования с дозированной физической нагрузкой
Цель пробы: диагностический тест и оценка толерантности к физической нагрузке.
Принимаемые медикаменты: цифран.
Исходные данные: на ЭКГ в покое зарегистрировано нарушение процессов реполяризации в миокарде переднего и нижнего отделов левого желудочка в виде положительных низкоамплитудных, сглаженных зубцов T в отведениях I ,II, III, AVL, AVF. Нарушений ритма, проводимости и ишемических изменений в миокарде левого желудочка не зарегистрировано. ЧСС 102 в мин, АД сист 120 мм рт.ст., АДдиаст 90 мм рт.ст.
Проведено исследование с начальной нагрузкой 50 ватт на I ступени, последующее увеличение нагрузки через 3 минуты на 50 ватт. Всего выполнено 2 неполных ступени, мощность последней ступени 100 ватт.
При выполнении пробы была достигнута субмаксимальная (85%) частота сердечных сокращений ( 156 в минуту) и АД 170/100 мм.рт.ст. на 1-й минуте 2 ступени, появилась одышка, в связи с чем дальнейшее увеличение нагрузки не проводилось.
Во время нагрузки зарегистрировано диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
С 4-й минуты нагрузки зарегистрирована косовосходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST до 0,9-1,5 мм, продолжающаяся до 5-й минуты восстановительного периода в отведениях V4-V5, что указывает на нарушение процессов реполяризации в области верхушки левого желудочка с переходом на боковой отдел по типу субэндокардиальной ишемии.
По окончании пробы (в восстановительном периоде) восстановление ЧСС и АД замедленное, на 7 минуте АД 130/90 мм.рт.ст. и ЧСС 106 в мин. Субъективно самочувствие пациента удовлетворительное.
Нарушений ритма сердца от исходной ЭКГ не зарегистрировано.
При выполнении ВЭМ АД 170/100 мм.рт.ст., ЧСС 156 в минуту, двойное произведение 265 , что соответствует I классу функционального состояния пациента.

Заключение.
ВЭМ-проба положительная.
На нагрузке в 100 ватт, а также после нагрузки до 5-й минуты восстановительного периода зарегистрировано нарушение процессов реполяризации в области верхушки левого желудочка с переходом на боковой отдел по типу субэндокардиальной ишемии.
Толерантность к физической нагрузке средняя.

Очень прошу Вас верифицировать диагноз, и если он подтвердится, то интересно Ваше мнение и прогноз. Заранее спасибо за консультацию.

[altiber]

Спиральная компьютерная томография сердца с внутривенным болюсным контрастированием - 10мЗв
МСКТ, толщина реконструкции 1 мм.
Контрастное вещество Оптирей -350, в/в. Инжектор.

На серии томограмм и мультипланарных реконструкций области сердца до введения контрастного вещества кальцинаты в проекции коронарных артерий и клапанов сердца не определяются. Отмечается сбалансированный тип коронарного кровоснабжения, устья коронарных артерий типичного положения. После введения контрастного вещества контрастированы ствол, левая передняя нисходящая коронарная артерия, 1-ая диагональная ветвь, огибающая артерия, правая коронарная артерия.
Ствол широкий, имеет ровные контуры, равномерно заполняется контрастным веществом (дефектов наполнения не определяется).
Контрастированные артерии с ровными контурами, нормального калибра, на всем протяжении заполняются контрастным веществом без признаков стеноза.
Аорта, легочный ствол и легочные артерии не расширены.
Жидкости в полости перикарда не определяется.

Заключение: КТ данных за стеноз, аномалию развития, кальциноз коронарных артерий не определяется.


Продожение ВЭМ

[altiber]

Прошу прощения, ошибочные сканы

[altiber]

Продолжение сканов исследований

[altiber]

Продолжение сканов 2, больше не помещается...

[altiber]

Очень прошу, проконсультируйте, пожалуйста. Понимаю, что случай не уникальный, но такой диагноз в 35 лет для меня сильный шок. Психика на пределе. ЭНачал принимать лекарства по назначению, но уверенности нет совсем...

[Yariko]

прогноз в любом случае благоприятный. Что касается нагрузочного теста, результаты могут интерпретироваться как синдром Х (микроваскулярная стенокардия), так и ложноположительные результаты. По возможности, я бы сделала стресс Эхо.

[altiber]

Спасибо большое за ответ! Насколько психологическое состояние при прохождении нагрузочного теста может повлиять на его результат? На момент прохождения был в жуткой депрессии, т.к. сам себе поставил "диагноз" на основе предыдущих исследований плюс лечился у ЛОРа, принимал антибиотики, делал промывания с возможной убедительной температурой...
Стоит ли через какое-то время повторить нагрузочные пробы, и как это грамотно сделать с учетом того, что я уже принимаю назначенные лекарственные средства?
Стресс-эхо должно быть с нагрузочной пробой или с лекарственной?

[Yariko]

Сообщение от altiber

Спасибо большое за ответ! Насколько психологическое состояние при прохождении нагрузочного теста может повлиять на его результат? На момент прохождения был в жуткой депрессии, т.к. сам себе поставил "диагноз" на основе предыдущих исследований плюс лечился у ЛОРа, принимал антибиотики, делал промывания с возможной убедительной температурой...
Стоит ли через какое-то время повторить нагрузочные пробы, и как это грамотно сделать с учетом того, что я уже принимаю назначенные лекарственные средства?
Стресс-эхо должно быть с нагрузочной пробой или с лекарственной?

не могло. Стресс Эхо - это и есть разновидность нагрузочного теста, если Вы спрашиваете, какая разновидность стресс Эхо лучше, сопоставимы. Бета-блокаторы и другие антиангинальные средства отменить за пару дней до теста

[altiber]

Спасибо еще раз за ответ. А стресс-эхо лучше сделать сейчас или через какое-то время? И отмена бета-блокаторов должна проходить по какой-то схеме (сейчас принимаю в соответствии с назначениями 2,5 Небилонг), или
можно отменить одномоментно?

[altiber]

И еще один маленький вопрос. У нас в городе делают эхокардиографию с физической нагрузкой, это оно и есть? Таким образом пройдя эту процедуру я смогу либо подтвердить диагноз, либо опровергнуть?

[Yariko]

Сообщение от altiber

И еще один маленький вопрос. У нас в городе делают эхокардиографию с физической нагрузкой, это оно и есть? Таким образом пройдя эту процедуру я смогу либо подтвердить диагноз, либо опровергнуть?

доза небиволола маленькая, но можно сделать так, уменьшить до 1,25 мг, а через 3-4 дня отменить совсем. Да, это и есть. Можно будет понять, есть вообще ишемия или нет.

[altiber]

Доброе утро. Сегодня ночью случился приступ.Встал с кровати чтобы пройти на кухню, а сверху наваливается тяжесть, ноги не идут. Сходил, на обратном пути начало печь в области чуть ниже центра груди, разливаться влево и вправо под ребра.
Вызвали скорую, за это время начало трясти так, что кровать ходуном стала ходить. ЗА время ожидания (а это около 30 минут), успел принять 2 дозы нитроспрея, на момент прибытия скорой жжение оставалось... Давление 125/80, пульс не помню, но по ощущениям сначала был высокий, потом стабилизировался, дали таблетку фенозипама, пол таблетки еще чего-то( не расслышал), 5 таблеток глицина, сделали укол кеторола.
Сделали ЭКГ (приложу), врач скорой сказала, что не видит на ней вообще никаких признаков и отклонений, соответственно диагноз - вегетативный криз. На момент отбытия скорой самочувствие нормальное, все неприятные ощущения прошли, в том числе и тряска. Общая рекомендация врача скорой помощи - приобрести фенозепам...
Много вопросов...
Откуда может появиться это ощущение "прибитости" к земле , могут ли какие-то лекарства, назначенные кардиологом, дать такое? Могли ли 2 дозы нитроспрея убрать симптом стенокардии/ишемии с ЭКГ (врач сказала что всё равно было бы видно)? Или это паническая атака?

[Yariko]

Сообщение от altiber

Доброе утро. Сегодня ночью случился приступ.Встал с кровати чтобы пройти на кухню, а сверху наваливается тяжесть, ноги не идут. Сходил, на обратном пути начало печь в области чуть ниже центра груди, разливаться влево и вправо под ребра.
Вызвали скорую, за это время начало трясти так, что кровать ходуном стала ходить. ЗА время ожидания (а это около 30 минут), успел принять 2 дозы нитроспрея, на момент прибытия скорой жжение оставалось... Давление 125/80, пульс не помню, но по ощущениям сначала был высокий, потом стабилизировался, дали таблетку фенозипама, пол таблетки еще чего-то( не расслышал), 5 таблеток глицина, сделали укол кеторола.
Сделали ЭКГ (приложу), врач скорой сказала, что не видит на ней вообще никаких признаков и отклонений, соответственно диагноз - вегетативный криз. На момент отбытия скорой самочувствие нормальное, все неприятные ощущения прошли, в том числе и тряска. Общая рекомендация врача скорой помощи - приобрести фенозепам...
Много вопросов...
Откуда может появиться это ощущение "прибитости" к земле , могут ли какие-то лекарства, назначенные кардиологом, дать такое? Могли ли 2 дозы нитроспрея убрать симптом стенокардии/ишемии с ЭКГ (врач сказала что всё равно было бы видно)? Или это паническая атака?

Вы пишите, что жжение в момент снятия ЭКГ сохранялось. Признаков ишемии на ЭКГ нет, то есть симптомы связаны не с этим. Что у Вас при гастроскопии? Жжение в грудной клетке может быть связано с проблемами с ЖКТ, кстати, в таких случаях болевые ощущения также устраняются нитратами, так как они могут убирать спазм привратника. Если гастроскопию не делали, ее тоже не мешает сделать. Если есть проблемы с ЖКТ - ГЭРБ, гастрит, язвенная болезнь и тд, клопидогрел может вызывать диспепсию, проявляющуюся жжением. Паническая атака также не исключена. Кстати, почему назначили клопидогрел, а не аспирин. Если как более щадящий, чем аспирин для ЖКТ, то это неистребимый миф, они сопоставимы по влиянию на ЖКТ. Если хотели профилактизировать осложнения со стороны ЖКТ, нужно было комбинировать аспирин с ингибиторами протонной помпы, а не выбирать клопидогрел. Или у Вас непереносимость аспирина?

[altiber]

Назначил врач, у меня действительно есть проблемы с жкт, недостаточность кардии, 2 месяца назад вылечил эрозии в пищеводе. Порекомендуете, пожалуйста корректировку схемы в лечении. Непереносимости аспирина нет, по крайней мере никак не выражалось раньше. Еще сильно беспокоит появившееся перед приступом состояние "придавленности" к земле... Такого никогда до приема лекарств не было. Может это быть от сильного падения давления во сне под действием бетаблокатора? Спасибо за Вашу помощь!