Сахарный диабет 1 типа и нервная анорексия

[DarVas]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Пациент, 38 лет, СД 1 типа, поступил неделю назад по СМП в гипогликемической коме.
Стаж СД 26 лет, прошлым летом, так же с гипогликемической комой был доставлен к нам по СМП, на тот момент вес составлял 41 кг, при росте 171 см. Вводил себе короткий инсулин на еду, после чего вызывал рвоту, либо ел мед. Постоянно жаловался на то, что "кишечник забит", и поэтому он не ест, "потому что тогда совсем плохо кишечнику будет". Проконсультирован психиатром, выставлен диагноз: нервная анорексия, аффективное расстройство назначено лечение (эглонил, который пациент ни разу не принимал), рекомендовано наблюдение у психиатра, естественно это сделано не было. Инсулинотерапия при выписке от июля 2015 г: левемир по 4 ед 2р\день, новорапид по ХЕ.
Критики к своему состоянию нет, сбор анамнеза затруднен, все записано со слов самого пациента и его матери, с которой он проживает. С ноября 2015 года начал усиленно терять вес, сахар в крови посчтоянно падал, Постепенно перестал ставить инсулин, сначала новорапид, потом и левемир, в связи с тем, что постоянно гиповал. В течение 5-7 дней до госпитализации вообще не ставил инсулин, но гликемия продолжала падать, пока в пятницу с гликемией 1.3 ммоль\л, потерей сознания его не привезли к нам.
На момент поступления состояние тяжелое, пациент крайне истощен, самостоятельно не двигается, голову не держит, вес ориентировочно 30 кг (к сожалению, нет возможности в таком состоянии точно измерить вес). Кожа сухая, тонкая,с отрубьевидными шелушениями, по всему телу петехии, особенно выражены в местах контакт (например от присосок ЭКГ на груди кровоподтеки). Жировой ткани нет, мышечной практически тоже. АД 90\60-80\60 мм.рт.ст. Пульс-90-110\мин. Гликемия 2.1-9.2 ммоль\л. Сразу же назначена инфузионная терапия (Рингер, глюкоза 10%, глюкоза 5%). Забор крови удалось осуществить только после введения 1 л Рингера. В ОАК: тромбоцитопения (44), гемоглобин-148 г\л, эритроциты-5.5, СОЭ-2 мм\ч. БАК: гипокалиемия (2.8 ммоль\л),натрий-139, АСТ-90, АЛТ-95, амилаза-100 (норма до 95), общий билирубин-28, прямой-7.2, ГГТ-норма, общий белок -45 г\л, альбумины-30 г\л. Кетоны в моче, крови-отрицательно (!!!).Инфузионная терапия 2-2.5 л\сут, сам пациент почти не пьет, отказывается. К инфузиям добавлен калий для коррекции электролитных нарушений. В течение ночи капается глюкоза 10%-500мл (20 кап\мин,около 8 часов выходит). Назначено энтеральное питание-нутризон, парентеральное-аминплазмаль Е 500 мл\сут, питание дробное по 100 гр. каждый 2 часа с преобладанием легкоусвояемых углеводов и белков (протертое мясо, куриное яйцо, фруктовые пюре, каши, перетертые овощи, йогурт несладкий 5% жирности). Назначен левемир 4 ед в 22.00. Гликемия от 11.2 до 1.7 ммоль\л. При гипогликемии дополнительно глюкоза 40%-30 мл в\в стр. Гипогликемии преимущественно в ночные и ранние утренние часы. повторно проконсультирован психиатром, назначен эглонил в\в кап 200 мг\сут, пообщались с психиатром, неоднократно приглашали и его и маму на лечение, лечение само так же назначалось неоднократно, но мать все отвергала . На фоне проводимой терапии динамика соматического состояния положительная, но учитывая психическое состояние (комментарий психиатра:ипохондрический бред) пациент капризничает, при осмотре закатывает глаза, стонет, опять начал отказываться от пищи, аргуметируя, что "кишечник снова забился", говорит, сто если его не кормить ему станет легче. Добавлена еще одна подколка левемира, сейчас 8.00-2 ед, 22.00-4 ед. Последние анализы от четверга: снижение гемоглобина до 118, эритроцитов до 4.6 (на фоне постоянных инфузий для борьбы с обезвоживанием). БАК: общий белок-59 г\л, альбумины-28 г\л, АСТ,АЛТ и билирубин без динамики, амилаза-90. Так же хочется к лечению добавить ретаболил. Необходимо стабилизировать состояние, подобрать инсулинотерапию и уже с этим отправлять в психиатрическую больницу, на уже более серьезно лечение основной причины данного состояния.
Вопросы: 1.чем объяснить отсутствие кетоацидоза при таком длительном отсутствии инъекции инсулина при подтвержденном 1 типе (у меня один только вариант, что дело в отсутствии жировой ткани, кетоном негде образоваться).
2. Какие-то особенности в ведении таких больных, нюансы инсулинотерапии, по сути гипогликемии есть как на инсулине, так и без него (что удивляет тоже, возможно, что техника правильной подкожной инъекции так же невозможна в данном состоянии).Сама в литературе ничего вразумительного не нашла.
3. Коррекция инфузионной терапии, питания.

Заранее благодарю за помощь!

[Melnichenko]

Это невозможно тяжелая задача. У мужчин расстройства приема пищи как правило в рамках эндогенного заболевания и Вы не справитесь с ним без психиатров
Сейчас резкое снидение потребности в инсулине мб связано
1. с развитием ХПН( феномен Заброды - Дана )
2. с развитием первичной или вторичной Надпочечниковой недостаточности
3. с развитием грубого гипотироза
4 с тайным введением больших доз инсулина( мама )
5. с наличием опухоли -ловушки или опухоли - продуцента ИФР2
У Вас в тексте так много букв , что придется его расчистить
И пожалуйте , никогда не пишите СТАВИТЬ инсулин - это раздражает больше ,чем скрежет ножа по тарелке
Вы найдете сами , что сделать для подтверждения\ отказа от каждой позиции ?

[DarVas]

Сообщение от Melnichenko

Это невозможно тяжелая задача. У мужчин расстройства приема пищи как правило в рамках эндогенного заболевания и Вы не справитесь с ним без психиатров
Сейчас резкое снидение потребности в инсулине мб связано
1. с развитием ХПН( феномен Заброды - Дана )
2. с развитием первичной или вторичной Надпочечниковой недостаточности
3. с развитием грубого гипотироза
4 с тайным введением больших доз инсулина( мама )
5. с наличием опухоли -ловушки или опухоли - продуцента ИФР2
У Вас в тексте так много букв , что придется его расчистить
И пожалуйте , никогда не пишите СТАВИТЬ инсулин - это раздражает больше ,чем скрежет ножа по тарелке
Вы найдете сами , что сделать для подтверждения\ отказа от каждой позиции ?

Здравствуйте! Кортизол повышен, актг менее 10. Креатинин 0.04 был при поступлении, сейчас 0.08. Мне просто хотелось ничего не упустить в данной ситуации. ТТГ возьмём в понедельник. Кормит мед.персонал, он под постоянным наблюдением, сам вводить инсулин не может себе дополнительно,мама наоборот просит убрать инсулин. Психиатры отказываются его брать в таком состоянии. Отделение,в котором вели таких больных закрыли.

[Melnichenko]

Повышен утренний кортизол ? Или в гипо ?
Вводить инсулин может мама .
А вообще это точно был 1 тип ?
Инсулин и с-пептид на низких сахарах посмотрели ?
Постоянное наблюдение медперсонала - миф .
Капать короткий и парентеральный прием пищи и все проверить

[DarVas]

Да,утренний. Мама просит даже убрать инсулин. Мантфестация в детстве, по 1 типу, как в учебнике. С-пептид не смотрели

[Melnichenko]

ПО учебнику - во сколько лет ? Кетоацидоз ? Родня с диабетом ?

[DarVas]

В 12 лет, похудел, жажда, и кетоацидотическая кома. У отца сд 2 типа.

[DarVas]

В анамнезе так же хронический простатит, была задержка мочи 5 часов. Исключали рак простаты, пса нормальный.

[Melnichenko]

Похоже правда ( как бы не было редких вариантов MODY ), но сейчас не до грибов. ИНсулин и с-пептид , равно как и разумное недоверие к матери , нужны . Кстати , а опухоль -ловушку как исключим ? есть вполне ложащиеся на идею гастроскопии\ КТ \ колоноскопии жалобы ....
Откуда петехии - не знаю . Утрений ысокий кортизол вполне ложится на идею психического заболевания , но низкий калий ... Хотя АКТГ не ахти

[DarVas]

В июле 2015 года делали фгдс, с биопсией дпк, исключали целиакию,не подтвердилось. Колоноскопию нет возможности сейчас делать,аппарат приказал долго жить, кт тоже нет возможности сделать. Тромбоциты 44,петехии думаю с этим связаны.... Фибриноген, мно, ачтв в пределах нормы.

[Melnichenko]

А куда делись и почему тромбоциты ?Токсины ? КеросИном лечили ?

[DarVas]

Так же беспокоили боли в суставах, в ноябре неврологом назначены нпвс. В каком количестве он их кушал не известно, плюс функция печени нарушена, это не может быть причинами снижения тромбоцитов?

[Melnichenko]

Хорошая идея

[DarVas]

Галина Афанасьевна,спасибо,Вы дали мне пищу для размышлений,мне есть над чем поработать.Сделаем все,что сможем. Как что-то прояснится, расскажу