Психомоторное возбуждение у пожилых в послеоперационном периоде

[ALD]

В нашей клинике в отделении ортопедии нередкий случай эндопротезирования ТБС у пациентов за 80, а то и за 90 лет при переломе шейки бедра. Отделение работает всего год, но уже прошло несколько случаев послеоперационного психоза. Пособие применялось ЭТН или спинально-передуральная анестезия. После хирургических урологических гинекологических тем более глазных операций такое встречалось крайне редко. Из терапии, как правило, используется только мягкая фиксация. Седатируем при психомоторном возбуждении. Через пару дней голова обычно сама становится на место. Есть ли специфическое лечение этих состояний и какова их эффективность исходя из опыта? Интересно также, почему мы столкнулись с этим чаще в ортопедии?

Это т.н. ОРИТ-делирий (ICU-delirium). Нередкое явление в ОРИТ различного профиля. Пожилые люди и люди с компромиттированным мозговым кровотоком действительно страдают чаще. Генез заболевания сложный. Здесь имеет значение как соматические факторы (гипоперфузия, метаболические нарушения), так и психологический компонент (нарушение цикла сон/бодрствование, нарушение нормального чередования фаз сна - прежде всего, сокращение фазы Rapid Eye Movement, нарушенный контакт с медперсоналом, большое количество болезненных манипуляций способствуют формированию негативного отношения к окружающей обстановке).

Лучшая терапия - профилактика:
- создание невраждебной обстановки;
- адекватное обезболивание;
- объяснять больному смсл манипуляций, разговаривать с ним;
- поддержание осведомленности - говорить больному кто он, где находится, день недели. Разговаривать с больным громко, четко, лаконично;
- Помощь родственников;

В общем по этой теме написано много и достаточно подробно. Можете посмотреть достаточно много информации по теме есть на сайте http://www.icudelirium.org
На сайте ics.ac.uk есть гайд UKCPA по ведению ICU-delirium. Кстати, скоро в нашем журнале будет опубликован русский перевод этого гайда (with kind permission of ICS)

[Vlad34]

Набрел на свежую статью по теме [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Собсно, именно длительность делирия позиционируется как основная фишка.

Results: Delirium occurred in 239 of 304 patients (79%). The median duration of ICU delirium was 3 days with a range of 1-33 days. In a multivariable regression model, receipt of a benzodiazepine or opioid (rate ratio [RR] 1.64, 95% confidence interval [CI] 1.27-2.10) was associated with increased delirium duration. Other variables associated with delirium duration in this analysis include preexisting dementia (RR 1.19, 95% CI 1.07-1.33), receipt of haloperidol (RR 1.35, 95% CI 1.21-1.50), and severity of illness (RR 1.01, 95% CI 1.00-1.02).
Conclusions: The use of benzodiazepines or opioids in the ICU is associated with longer duration of a first episode of delirium. Receipt of these medications may represent modifiable risk factors for delirium. Clinicians caring for ICU patients should carefully evaluate the need for benzodiazepines, opioids, and haloperidol.

Результаты: делирий случился у 239 из 304 больных (79%) Средняя продолжительность ICU-делирия составила 3 дня, в промежутке от 1 до 33 дней. В модели мультивариабельной регрессии, прием бензодиазепинов и опиоидов (отношение частоты [ОЧ] 1,64, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,27 - 2,10) ассоциировался с увеличением длительности делирия. Другие вариабельности, ассоциировавшиеся с длительностью делирия в данном анализе включали предшествующую деменцию (ОЧ 1,19, 95% ДИ 1,07 - 1,33), прием галоперидола (ОЧ 1,35, 95% ДИ 1,21 - 1,50), и тяжесть заболевания (ОЧ 1,01 95% ДИ 1,00 - 1,02).
Выводы: Использование бензодиазепинов или опиоидов в ОРиТ ассоциируется с большей длительностью первого эпизода делирия. Прием этих препаратов представляет модифицируемый фактор риска делирия. Врачи ОРиТ должны тщательно оценивать необходимость бензодиазепинов, опиоидов и галоперидола.

А вот откуда про галоперидол, который предлагается как препарат выбора для коррекции псхотических расстройств (наряду с оланзапином, кстати, оффтоп, но [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Афторы согласны с антипсихотическим эффектом, но

There are no randomized placebo controlled studies in critically ill patients demonstrating association between haloperidol and improvement in symptoms or duration of delirium.[57]

Нет рандомизированных плацебо контролируемых исследований у тяжелых больных демонстрирующих связь между галоперидолом и улучшением симптомов или продолжительности делирия

ИМХО, смелое заявление, а нужно ли исследовать антипсихотический эффект? И далее

We hypothesize that haloperidol may treat symptoms of delirium (such as agitation) without reducing duration of delirium. Given the definition of our outcome, delirium duration, which was designed to establish a temporal relationship with receipt of benzodiazepines and opioids, we cannot draw statistical inferences for haloperidol.

Мы предположили, что галоперидол может смягчать симптомы делирия (например ажитацию) без уменьшения продолжительности делирия. Определение данное нашим исходам, длительности делирия, которое создавалось для установки временнЫх отношений приема бензодиазепинов и опиоидов, не позволило нам вывести статистическое заключение для галоперидола.

Итого, остерегаться бензодиазепинов и опиоидов (это было, в т. ч. в гайде, по ссылке доктора Зубарева), и не надеяться?, что галоперидол быстро вылечит, уж если случилось. Вроде так
И еще пара статей по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LANCET]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] также обсуждается

[Vlad34]

Ну про статины в предотвращении делирия все сильно неоднозначно:
За:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (таже контора?) Кстати, не нашел, но на 38 конгрессе по Медицине критических состояний, кто то из авторов высказался более осторожно - не рекомендуем лечит делирий статинами, но и нецелесообразно прекращать их прием. Как то так.
Против:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Опять эти статины - от грыжи, от пропажи ! )))) Что только ими не лечат.

[Vlad34]

Александр Сергеевич, вы не любите кошек? Вы просто не пробовали их правильно готовить! . И от сепсиса помогает...

[shibalex]

Извините за неосведомленность, что за статины, зокор и проч.,что-ли?

[Vlad34]

Ага. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

Продолжение темы от японцев: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abstract

Purpose Indications for the surgical treatment of elderly patients have been increasing. Postoperative central nervous system dysfunction, including delirium, is one of the most common complications in elderly surgical patients. The relationship between patient factors, including cerebral oxygen saturation, and the incidence of postoperative delirium was evaluated.
Methods Twenty American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status I-II patients, older than 65 years, scheduled for elective abdominal surgery were enrolled in the study. The patients’ cognitive function was assessed, using the Hasegawa dementia score (HDS) and kana-hiroi test, on the day before surgery and then again 1 week after the surgery. Regional cerebral oxygen saturation (SO2) was continuously monitored during the surgery, using near-infrared spectroscopy (INVOS 3100). General anesthesia was induced with 3 mg·kg−1 thiopental and 5% sevoflurane. After tracheal intubation, the sevoflurane concentration was adjusted to maintain the bispectral index (BIS) value between 45 and 60. Postoperative delirium was diagnosed if DSM IV criteria were present and the patient scored 12 or more points on the Delirium Rating Scale.
Results After surgery, 5 (25%) patients developed delirium. The age in the delirium (+) group (76 ± 4 years) was significantly higher than that in delirium (−) group (68 ± 3 years). Preoperative and postoperative HDS did not differ between the groups. The score on the preoperative kana-hiroi-test in the delirium (+) group (16 ± 5) was significantly lower than that in the delirium (−) group (32 ± 10). There were no significant differences between preoperative and postoperative kana-hiroi test scores in either group. Baseline SO2 in the delirium (+) group (60 ± 5%) was significantly lower than that in the delirium (−) group (66 ± 7%). However, there were no significant differences between the groups in the SO2 after the start of surgery.
Conclusion Patients’ age, low preoperative kana-hiroi test score, and low preoperative SO2 were important risk factors for postoperative delirium.

В выводе то, что значительными факторами риска послеоперационного психоза являются возраст, низкий уровень SO2 при церебральной оксиметрии (всего делов то ), и низкий предоперационный балл по тесту kana-hiroi (остается обучить пациента японской мове )

[adidjaka]

Учитывая контингент пациентов (онкологические пациенты), с ОРИТ-делирием приходится встречаться довольно часто. Стал обращать внимание на течение анестезии у таких пациентов:не скажу чего-то нового, но даже умеренная, но длительная гипотензия, причем в т.ч. и при общей анестезии , особенно на фоне предшествующей анемии, а также анемия и гипотензия в непосредственном послеоперационном периоде - факторы риска развития делирия, с высокой вероятностью его развития. И конечно, назначение опиоидов. (Т.е. всё то, о чем говорили выше. Церебральной оксиметрии нет - только системное АД - у атеросклеротиков ЦО и при нормальном АД не блещет).
Для снижения возбуждения, при возможности перорального приема, применяем хлорпротиксен.