Здравствуйте!
Ко мне в отделение поступила пациентка 30 лет,которая направлена из поликлиники,где ей проводилось лечение ДТЗ тиреостатиками (сначала мерказолил,затем тирозол) в течении 1 месяца,на фоне которого у нее развился токсический гепатит,желтушная форма.В настоящий момент получает только атенолол 100 мг в сутки и преднизолон 15 мг.Данная схаме была назначена в поликлинике эндокринологом.Поступила в отделение с высоким уровнем трансаминаз,желтухой,болевым синдромом в правом подреберье.По ДТЗ на данный момент объем ЩЖ 35 мл,ТТГ-О,002,Т4 св.156,тахикардия-108 уд. в мин.,выраженная дрожь в теле,потливость.В общем,клиника тиреотоксикоза средней степени тяжести.ЭОП нет.Сегодня появились боли в области сердца.Дополнительные обследования пока не проведены.
Пожалуйста,дайте мне совет,каким образом мне строить дальнейшую тактику относительно данной пациентки.
Есть ли смысл,учитывая наличие мед. гепатита,пробовать использование ПТУ?Оперировать не получится,так как компенсировать больную нет возможности(да и сама она категорически против оперативного лечения).
Получается,что единственный выход-терапия радиоактивный йодом?
В связи с отдаленностью нашего региона (Магадан),подскажите,куда отправлять больную.Обнинск только или есть еще где-нибудь ?В Благовещенске такое лечение не проводят?
Спасибо большое заранее за помощь.
С уважением,Ольга

Уважаемая доктор Ольга. Насколько надежно исключены механическая желтуха и вирусные гепатиты? Собственно от этого и зависит дальнейшая тактика.

Доктор Юсиф практически повторяет все современные руководства по эндокринологии своим вопросом, но еще дополнение в руководствах - в большинстве случаев, когда предполагался токсический гепатит, на самом деле он был ТИРОтоксическим или же вирусным
Вы не контролируете тиротоксикоз 100 мг атенолола и преднизолоном
ПТУ не менее гепатотоксичен в теории, но на практике он быстрее устраняет тиротоксикоз
А не устранить тиротоксикоз нельзя - это жизнеугрожающее состояние

Смущает болевой синдром. Он конечно может быть и при токсическом гепатите, но смущает. С реально тяжёлым токсическим гепатитом у меня была только одна пациентка. Не побоюсь сказать, что это говорит о его очень большой редкости. Болевого синдрома не было.

Это к вопросу о других причинах желтухи...

Кроме того, учитывая уровень свободного (!!!) Т4 - речь идет о тяжёлом и даже очень тяжелом тиреотоксикозе.

ПТУ чуть более гепатотоксичен, чем тиамазол. Но эта разница весьма условна. Если вероятность гепатотоксического эффекта для тиамазола измеряется 0,01 - 0,1%, то для ПТУ на десятую долю % выше.

Дифференцировать ТИРОтоксический и токсический медикаментозный, как мне кажется, не так просто. Набраться терпения и продолжить тиростатики под контролем трансаминаз? Если не будут увеличиваться дальше или даже будут падать - значит ТИРОтоксический... Это сможет не каждый.

В нормальных услових вопросы снимаются радиоактивным йодом.

Что делать в НЕнормальных услових? Плазмаферез + тиреоидэктомия?, пламмерунг + тиреоидэктомия? И для того и для другого серьезное препятствие запредельно выский св. Т4.

Учитывая период его полувыведения, с пламмерунгом можно просто не успеть, а плазмаферез понадобится очень объемный.

Кстати, а не посмотреть ли Вам общий Т4 и общий Т3. Гляди, как какая-то проблема с его определением в связи с тяжёлой печеночной патологией. (Но вроде не должно быть). Кстати, а св. Т3 какой?

Единственное, что упокаивает - молодой возраст пациентки. У той моей было веселее - 67 лет + фибрилляция предсердий.

В любом случае, не нужно "поднимать лапки вверх" в отношении радиоактивного йода - это лучший вариант и вы живете не на Марсе.

И об операции - я бы вообще до приведения пациентки в божеский вид не торопилась говорить об операции и о иоде -Вы же не рассчитываете на адкватное восприятие информации при тяжелейшем психо- эндокринном синдроме и тех мыслях - скакунах, кои в это время проносятся в голове пациентки в самых разных и причудливых сочетаниях ?

Ну, конечно. Её ещё нужно дообследовать.
Только остается вопрос, чем её привести в божеский вид?

Спасибо большое за активное обсуждение ответа на мой вопрос!

До поступления в мое эндокринологическое отделение ,больная находилась на обследовани в инфекционной больнице,то есть вирусная природа гепатита исключена.Механической желтухи также нет.

Уважаемые Галина Афанасьевна и Валентин Викторович!
Спасибо большое Вам за ответы!
Уровни других гормонов сегодня уточню по ИБ и напишу.
До поступления в мое отделение,больная находилась на лечении в инфекционной больнице,где под контролем эндокринолога проводилось лечение и тиреостатиками.Вначале на приеме мерказолила было зафиксировано повышение кровня трансаминаз (в 3 раза выше нормы),мерказолил был отменен, трансаминазы стали снижаться.Был назначен тирозол и снова трансаминазы "поползли" вверх.То есть ,есть четкая связь между приемом тиреостатиков и уровнем трансаминаз.
Живем мы ,конечно,не на Марсе,но определенные затруднения с отправкой пациентов куда-либо есть.Пожалуйста,подскажите,где еще ,кроме Обнинска,проводят терапию радиоактивным йодом?
Я так понимаю,что в случае с этой больной,надежда только на лечение йодом радиоакт.
Спасибо!

Если амплитуда движения трансаминаз носит медицинский, а не математический характер ( увеличение в 2 раза - медицинская проблема, на чуть - чуть - математическая), то нужны стероиды в реальной дозе ( кому-то же надо мешать переводить Т4 в Т3 и бета- блокеры тоже в немалых дозах)
Радиоактивный иод - Нижний Тагил ( адрес допечатаю, кк только уточню)Или же готовить к операции как написал Валентин Викторович и лить стероиды бочками ( солукортеф будет в сентябре в нашей стране, увы- у вас не завалялся в больнице?)

Точнее, не Нихний Тагил, который, как я понимаю, временно закрылся, а Нижний Новгород. С последним можно связаться через профессора Стронгина Леонида Григорьевича (адрес могу прислать по Е-почте). Прямых координатов под рукой нет.

В отношении плазмафереза - ещё раз замечу, что символические объемы тут ничего не дадут.

Пламмерунгом ради пробы (поможет - нет) лучше не заниматься, поскольку прорыв блокады усугубит тиреотоксикоз. Если на него идти, нужно быть твердо уверенным, что пациентка будет прооперирована в течении 1-2 дней после достижения эутиреоза и при этом ей будет выполнена тиреоидэктомия (!), а не резекция ЩЖ. В случае резекции - опять же прорыв блокады в оставленных фрагментах ЩЖ.

Из бета-блокаторов лучше использовать анаприлин в адекватной (т.е., большой) дозе, преднизолон 15 мг, как писала Г.А. - это в такой ситуации тоже не доза.

А прорыв блокады - страшенная вещь ( видала )

Извините за вопрос Валентин Викторович, а что такое пламмерунг?, я этот термин в литературе не встречала.

От фамилии Plummer ( помните, токсическая аденома - б-нь Пламмера )- подготовка фармакологическими дозами, в англоязычной -plummering, Валентин Викторович дает в немецкоязычной версии

Галина Афанасьевна. пусть я выгляжу неграмотной. но в чем этот метод заключается объясните пожалуйста.

[quote=V.Fadeyev;520822]Точнее, не Нихний Тагил, который, как я понимаю, временно закрылся, а Нижний Новгород. С последним можно связаться через профессора Стронгина Леонида Григорьевича (адрес могу прислать по Е-почте). Прямых координатов под рукой нет.

Спасибо большое за советы!Уважаемый Валентин Викторович!Будьте добры,вышлите мне координаты Стронгина Л.Г.Мой мэйл[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]