В Томск приезжайте, пожалуйста!! Ну, пожалуйста.

В этом месяце Сочи, Архангельск и Брянск.

Напали вот на Барнаул - был там года три назад, мне понравилось. Правда, было очень холодно.

На самом деле, тот факт, что процесс управляем это скорее хорошо. В том плане, что люди способны к совместному принятию решения на уровне города. Хуже когда, каждый строчит, как он хочет.

В стране в целом этот процесс малоуправляем, по крайней мере, средствами, взывающими к здравому смыслу

Другой вопрос, как расценить эти 1,5 см? Сказать что это очень плохо - не знаю. Видимо, в связи с тем, что сплошь и рядом более "тяжелая" артиллерия типа "12,5 мкг L-Т4" при антителах, хирургические "победы" над сантиметровыми коллоидными узлами, и кромсание ЩЖ при раке...".

Скорее, это что-то типа русской народной песни "наши местные нормативы, потому что другие в нашем регионе не работают, потому что не на нас созданы - а у нас свои, родные".

Сегодня с утра в радиоизотопную лабораторию подряд пришли три пациентки

Пациент №1
Направлена эндокринологом
Жалоб нет
Гормоны: ТТГ 2.88, Т4 – 21, (12-25), T3 – 1.88 (0.5-3.5), АТ-ТПО – 0.0 (зачем их столько сделали?)
УЗИ очаговые образования в обеих долях 0,2 – 0,8 см, общий объем – 10,2 (за год примерно 5-6 заключений УЗИ с одинаковым диагнозом)
Принимает тироксин в дозе 25, ждет когда узлы рассосутся.
Приехала из другого города сделать сцинтиграфию по рекомендации эндокринолога… Отправил домой

Пациент №2
Направлена онкологом
Жалоб нет
Гормоны – норма
УЗИ – в правой доле один узел размером 2,7 см, общий объем 12,4.
Пункция – картина коллоидного, преимущественно клеточного зоба.
Однозначно ложится на операцию по строгой рекомендации онколога, но перед операцией сказали, что обязательно надо сделать сцинтиграфию (наверное ищут то, чего не нашла пункция)
Пришлось делать (т.к. оснований для отказа не было) – на сцинтиграмме норма (узел изофункционален по отношению к паренхиме)
Переубедить ее не делать операцию не удалось – напугана жутко.

Пациент №3
Год назад я с ней уже встречался. На тот момент был гипотиреоз, компенсированный тироксином. По УЗИ были ложные узлы, (когда УЗИ сделал сам выяснилось, что это не узлы а зоны лимфоцитарной инфильтрации), написал в заключении – «картина аутоиммунного поражения щитовидной железы», Общий объем 28 . Видимо врачи не поверили и сделали пункцию из 3-х «узлов» - на пункции в двух – «лимфоциты сплошь», в третьем «картина смешанного зоба». Далее ей сделана ОПЕРАЦИЯ! Гистология – аутоиммунный тиреоидит.
Сейчас по УЗИ – картина аутоиммунного поражения, объем 17 (что же ей вырезали?). Принимает тироксин в той же дозе что и ранее – 125. Отправлена онкологом на сцинтиграфию с Tc-MIBI (видимо сильно много оставили, для того чтобы еще и рак отыскать). Отправил домой.

…прости их, ибо не ведают они, что творят

Такое чувство, что в стране нет целостной структуры под названием медицина. Попал к хорошему врачу – повезло, попал к другому – результат описан выше. А в тиреоидологии попасть сразу к адекватному эндокринологу, узисту, онкологу практически невозможно…
И никакая тиреошкола сразу всех не научит…

Описанное Вами зело печально, но можно мне у Вас поискать в глазу соломинку? Например, как Вам методом УЗИ удалось выявить зоны лимфоцитарной инфильтрации? Я не придираюсь ... но с Вами приятно общаться, а с описанными Вами эскулапами почти бессмысленно.

Какие уж тут чувства, это так и есть и эта реальность, данная нам в ощущение, уж слишком очевидна.

Число покалеченных и безвременно ушедших в медицинских учреждениях, на мой взгляд, явно превышет число погибающих на дорогах в ДТП. Тот факт, что РФ стоит на первом месте в мире по уровню смертности от хронических заболеваний обо всем говорит.

Творческий и альтруистический потенциал двух стареющих мужчин, обремененных семьями, ограничен достаточно глупой необходимостью иногда появляться на работе и плохой переносимостью самолетов одним из них. Но в целом, до Нальчика мы как-то добрались....

Кстати, а что Вам самим мешает навести порядок в любимом городе, особенно в плане критериев компенсации диабета? Есть ведь даже федеральное руководство, где они прописаны.

Ни в коем случае не претендую на то, что вижу клетки через аппарат УЗИ. Но, тем не менее, в любом визуализирующем методе при всем его субъективизме можно правильно предполагать диагноз. Есть два основных пути оценки изображения. Первый путь идти от частностей (всматриваться в каждую черточку на мониторе) к общей картине. Второй путь наоборот оценивать сначала все изображение, а потом уделять внимание мелочам. По первому пути идут практически все УЗИсты, которые занимаются исследованием ЩЖ без знаний самой эндокринологии (только на уровне общих понятий). На этот путь попадают потому, что узлы встречаются часто, и УЗИст практически всегда считает основной своей задачей их найти. АИТ – это нечто непонятное для рядового УЗ-диагноста, т.е. слово знакомое, а что в железе при этом происходит – загадка. Я уже не говорю про ДТЗ. Так вот когда УЗИст ищет узлы на фоне аутоиммунного поражения он всегда их найдет (померяет какой-нибудь участок инфильтрации более или менее напоминающий овоидную форму), но самое интересное, что отыскивая частности, практически никогда нет оценки всей картины. Т.е. у человека гипотиреоз, антитела, увеличенная железа, а в заключении одни узлы и ни слова об аутоиммунном поражении.

Мое “видение лимфоцитов” не упало с потолка. Я постоянно анализирую свои заключения: интересуюсь результатами всех пункций с сомнительными узлами, смотрю в микроскоп гистологию (благо жена морфолог, а прооперированных, к примеру, тиреоидинов, которые до операции были узловым зобом - много). Есть и свои приемы: оценивать сомнительные участки в разных срезах, обращая внимание на неровность и расплывчатость контуров, интересна оценка кровотока, например если сосуд проходит насквозь через исследуемую область то она не может быть узлом, так как механизм роста узла и формирования сосудов исключает это. Да субъективизма много, да бывают и ошибки… Однако иногда картина настолько очевидна, что даже трудно найти участок в котором засомневаться, а по предыдущему заключению – узлы. И вся эта ерунда во многом из-за УЗИ без показаний (интересно кстати зачем при правильном УЗИ и гипотиреозе пересматривать железу каждый год).

По-моему проф. Герасимов упоминал, что сам владеет методом УЗ исследования, поэтому для него мой ответ должен быть понятен.

Да, давно я не брал в руки шашечек (с)
Хотя, конечно, я и не сомневался в "правильном ответе". Просто в силу общих знаний вы действительно видите больше, чем иные врачи. Помню в ЭНЦ наши талантиливые "узисты" тоже стали видеть лимфоцитарную инфильтрацию. Это объяснение причины неравномерной эхогенности вполне допустимо и даже очень вероятно, но не более того...

Главное, чтобы эти УЗИсты не назначали Тироксин.

Тироксин не назначают, но сцинтиграфию рекомендуют направо и налево (совершенно не представляя, зачем она), эндокринологи тоже грешат этим, поэтому примерно 1/3 пациентов приходится разворачивать домой.

Сам при обнаружении картины аутоиммунного поражения на вопрос пациента «как там у меня щитовидка?» отвечаю, что надо сдать гормоны (а точнее гормон) и если он в норме, то мое заключение для них не будет иметь никакого значения. Т.е. не всегда отправляю человека к эндокринологу, потому что как повезет – можно и к такому сходить, что все операцией закончится.

Вменяемый человек прислушается. Невменяемому и приказы до фени.

Кроме того, я вряд ли могу дать приказ, а местный министр вряд ли ждет, когда к нему приедет Фадеев и научит его отдавать приказы.

К сожалению, в большинстве регионов пустует около 20% ставок эндокринологов, а средний возраст работающих эндокринологов, как мне кажется, что-то около 60 лет, при этом на 99% речь идет о женщинах.
Есть и исключения, но правило неумалимо. Молодые доктора в регионах эндокринологами становиться не страждут, а если становятся, остаются работать в областных центрах. В связи с этим впереди ещё худшие времена, поскольку эндокринная патология плавно дрейфует в сферу участковых врачей.

Описанная аудитория сегодняшних эндокринологов весьма тяжело преодолевает стереотипы. Даже соглашаясь головой со многим - на практике продолжают работать так, как это делали уже десятки лет.

Есть вещи абсолютно непреодолимые - их достаточно много. Например, одно из любимых:

У пациента с компенсированным гипотиреозом (нормальный ТТГ) случается инфаркт миокарда или любая другая сосудистая катастофа. Каково будет действие 90% отечественных эндокринологов?
Конечно, 90% снизит дозу тироксина!
Если я ошибся с %-тами, то только в сторону занижения цифры.

Это была задачка, об одной берёзе, на которую предлагалось не наткнуться в чистом поле. Таких же есть ещё пяток.

Например, какая доза тироксина будет назначена пациенту, которому по поводу многоузлового зоба удалили всю щитовидную железу.
Ответ (90%): 25 - 50 мкг тироксина спустя 3 - 5 дней после операции, с последующим контролем ТТГ через 3 месяца.

Хотите ещё?

Если речь заходит о двух или трех берёзах... Например, когда нужно обсудить что-то с хирургом, к примеру объём операции...

Когда говоришь о том, что не всем пациентам с тиреотоксикозом нужно назначать мерказолил.... Ощущаешь себя пророком, которого сейчас потащат на костер за богохульство.

Хотите что-нибудь услышать про надпочечники или гипофиз? Это сакрально запретные железы, знание о которых доступно только касте бессмертных

Но, слава богу, что и такие есть эндокринологи - уйдут эти не останется никаких, при этом нет никакой надежды, что после их ухода перестанут искать узлы в 1 см всему населению страны.

Так что мужайтесь... Пусть Вас греет мысль, что сердце у человека всего одно Желез значительно больше...

Это мы виноваты, слишком много последние 5 - 7 лет говорим про то, что сцинтиграфия ЕСТЬ и её делать НАДО. Про показания и интерпретацию пока не всем успели донести.

И еще одно отступление…

Приходят пациенты с коллоидным зобом на сцинти или узи перед операцией неважно по каким причинам.
После общения я задаю вопрос о том, зачем они вообще хотят оперироваться. После долгих удивлений со стороны пациента, я, не нарушая медицинской этики (т.е. не говорю что все вокруг дураки, а один я такой…), даю им прочитать статью В.Фадеева – эссе в КЭТ по коллоидному зобу, позиционируя его как трезвый взгляд, здравый смысл и мировой опыт, конечно говорю что не все будет понятно, но тем не менее Вы сами сделаете правильный выбор… Действует 100%. Еще бы термины типа «гемитиреоидэктомия» на понятные термины заменить и можно в массовую продажу (самому что ли подредактировать).

Парадокс в том, что человеку, не имеющему представления о медицине все понятно, а хирургам совсем не понятно. Причем для многих пациентов прочитанное стало таким открытием, как сообщение о том, что земля круглая. Они говорили, что все предельно ясно, и попадись им статья ранее, они вообще не напрягали бы врачей своим присутствием.

И еще статистика нашего отделения патанатомии по операционному материалу ЩЖ
86%-коллоидный зоб, 7%-ДТЗ, 4%-рак и аденомы, 2% - АИТ, 1%-норма.

Действует 100%. Еще бы термины типа «гемитиреоидэктомия» на понятные термины заменить и можно в массовую продажу (самому что ли подредактировать).

Спасибо, искренне тронут

Парадокс в том, что человеку, не имеющему представления о медицине все понятно, а хирургам совсем не понятно.

Тут уже тонкость... Человеку, который наковырял за свою жизнь вагон коллоидных узлов, ощущая себя героем, спасающим человека от рака и смерти и получающего без малейшего риска для себя и больного неплохие деньги... Такого рода открытия вытесняются из мозга в тайники подсознания...

Это знаете ли, как в году эдак 1970 открыть какому-нибудь члену ЦК КПСС тайну о том, что социалистическое хозяйствование, как экономическая модель - обречено, а нормальные товарно-денежные отношения куда лучше в плане того, что будет чем поживиться в магазине...

Возможно этот член и понял бы сохранным остатком мозга эту нехитрую систему, но... проверив партбилет в кармане, он протоптанной дорогой пошел получать свой паек во имя того, что учение Маркаса всесильно...