Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

.. делаю то же самое с в/в индукцией пропофола (10 мг/кг болюс перед введением бронхоскопа) с небольшими последующими болюсами по необходимости.Наркотико не использую,в них нет необходимости..

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Доза 10мг\кг пропофола несколько выходит за рекомендуемые рамки индукции. С позиции вашего опыта, как влияет на гемодинамику такая дозировка? Буду благодарен, за несколько линков на работы о применении подобных индукционных доз.
Перед введением ригидного бронхоскопа вы применяете местную анестезию (ведь травматичность выше чем при введение интубационой трубки, тем более при отсутствии опиатов)? Выше изложенное относится к индукции и проведении анестезии пропофолом.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Доза 10мг\кг пропофола несколько выходит за рекомендуемые рамки индукции. С позиции вашего опыта, как влияет на гемодинамику такая дозировка? Буду благодарен, за несколько линков на работы о применении подобных индукционных доз.
Перед введением ригидного бронхоскопа вы применяете местную анестезию (ведь травматичность выше чем при введение интубационой трубки, тем более при отсутствии опиатов)? Выше изложенное относится к индукции и проведении анестезии пропофолом.
С уважением.

Нет,это относится как ингаляционной индукции(необходимо достигать полной релаксации 2.5-3 МАК),так и индукции пропофолом.Пропофол в такой дозе сопровождается умеренной гипотензией,которая сразу же устраняется с началом введения бронхоскопа.Обычно можно начинать вводить бронхоскоп через 45-60 секунд после введения такой дозы ребенку <30 кг.Если>30 кг,то можно использовать 3-5 мг/кг пропофола с 0.5-1 мг/кг сукцинилхолина с 0.1 мг гликопирролата.10 мг/кг пропофола действительно превышает рекомендуемые индукционные дозы.Но пропофол очень безопасен и не сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями у детей <30 кг.Местную (topical) анестезию я для этой процедуры не делаю.Она(процедура),как правило,очень короткая.Да и не хочется влезать в трахею с местным анестетиком до удаления инородного тела.Более целесообразно использовать дексаметазон для предотвращения отека airway после окончания бронхоскопии.

[doctormitya]

Уважаемый pandoc!
Спасибо за продолжение общения. В прошлом веке, моему коллеге, при разборе «полётов» после экстренной бронхоскопии у ребёнка (закончившейся фатально не по анестезиологическим причинам), было указано на недостаточную защиту, так как проводилась моноанестезия фторотаном без местной анестезии лидокаином. Поэтому, я и уточнял про топикализацию.
С уважением.
P.S.Какие серьёзные хирургические осложнения бывают при бронхоскопиях?

[LANCET]

Позвольте встряну в беседу? Пандок, а с какого возраста у вас в клинике разрешено/используется пропофол и используется ли у беременных? Если вдруг под рукой будут ссылки, то заранее спасибо.

Адекватная topical анестезия трахеи требует введения канюли ниже голосовых свазок.Делать это при наличииинородного тела в трахее и бронхе крайне нежелательно по причине возможного смещения инородного тела.Момонаркоз в качестве причины,способствующей смерти,маловероятен.Хотя галотан (фторотан)имеет значтельно меньший диапазон безопасности,чем севофлутан или изофлуран,он вполне безопасен (если знать,как правильно им пользоваться)также и в кажестве моноанестетика,в том числе и для глубокого наркоза при бронхоскопии.Осложнения же бронхоскопии могут быть самые различные.Наиболе плохие-травма airway с невозможностью вентиляции легких.
Propofol-v ljubom vozraste,v tom chisle i pri beremennosti.

[LANCET]

Спасибо, буду искать теперь российские норм. документы по теме, а то нам не дают работать пропофолом у детей и беременных, ссылаясь на оффициальную (читай вкладываемую в коробку) инструкцию, где написано, что у детей он исследован недостаточно, следовательно применять нельзя. Ссылки на скайскейповские варианты книг A2Z Drugs, Cl.anesth. Barash et al/ и проч. никто смотреть и не хочет.

Пропофол не единственный препарат ,используемый для анестези,не рекомендуемый к применению при беременности.Однако,пропофол с успехом применяется при беременности.Я не уверен,что кто либо из анестезиологов в США продолжает пользоваться тиопенталом для индукции анестезии,в том числе и у беременных женщин.
http://daccx.bsd.uchicago.edu/manual...nesthesia.html

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Пропофол не единственный препарат ,используемый для анестези,не рекомендуемый к применению при беременности.Однако,пропофол с успехом применяется при беременности.Я не уверен,что кто либо из анестезиологов в США продолжает пользоваться тиопенталом для индукции анестезии,в том числе и у беременных женщин.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Насколько я помню, Пропофол не аппруван ФДА для детей младше 2-х лет тоже. Но все пользуются. Не знаю как в Калифорнии я последний раз применял Тиопентал год назад, когда 90-летний психиатр слезно попросил дать Тиопентал для электроконвульсивной терапии. Уважил деда.

Сообщение от papadoctor

Насколько я помню, Пропофол не аппруван ФДА для детей младше 2-х лет тоже. Но все пользуются.

Компании-производители пропофола,как и многих других препаратов для анестезии,не могут провести исследования на беременных женщинах и маленьких детях (фентанил тоже не разрешен к применению у детей до года)по известным причинам:отсутствии желающих поучаствовать в trial среди этих категорий пациентов.Поэтому они и указывают в инструкции:не рекомендуется.Что вовсе не означает противопоказано.Поскольку данные препараты имеют очень обширный safety record во всех возрастных группах и категориях пациентов,то они и используются без проблем во всем цивилизованном анестезиологическом мире.И "главные",выпускающие приказы,запрещающие применение пропофола у беременных и детей,должны бы ,по роду службы,об этом знать.

[doctormitya]

Уважаемый pandoc!
Если возможно, прокомментируйте клиническую ситуацию.
Пациент 45 лет, 90кг, рост 188см. Диагноз: Фиброма правой истинной голосовой складки. Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь II (не лечит).
Планируется удаление фибромы лазером.
В операционной АД 145 и 88 Hg. ЧСС 58, spO2 98.
Вв: атропин 1 мг, димедрол 20 мг, фентанил 300 мкгр.
Индукция: диприван 350 мг за 2.5-3 мин. При прямой лярингоскопии видна реакция голосовых складок, на складки и в трахею лидокин 2% 120 мг. Интубация трубкой 6.0, во время которой реакция с трахеи (вв введено ещё 50мг дипривана), усилившаяся при заполнении манжетки водой, в интубационную трубку лидокаин 40 мг. Начата ИВЛ.
АД 80 и 50 Hg, ЧСС 55, spO2 99. Фиброма удалена без особенностей. ИВЛ 25мин, АД в течении этого времени 80/50-95/60 Hg, инфузия 1000 мл. Далее спонтанная вентиляция, АД 100/60 Hg, ЧСС 60, пациент реагирует на ИТ, контакту доступен, экстубирован, spO2 98 при FiO2 0.21. В сознании, адекватен, АД 140/90Hg, ЧСС 65, переведён из операционной.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Если возможно, прокомментируйте клиническую ситуацию.
Пациент 45 лет, 90кг, рост 188см. Диагноз: Фиброма правой истинной голосовой складки. Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь II (не лечит).
Планируется удаление фибромы лазером.
В операционной АД 145 и 88 Hg. ЧСС 58, spO2 98.
Вв: атропин 1 мг, димедрол 20 мг, фентанил 300 мкгр.
Индукция: диприван 350 мг за 2.5-3 мин. При прямой лярингоскопии видна реакция голосовых складок, на складки и в трахею лидокин 2% 120 мг. Интубация трубкой 6.0, во время которой реакция с трахеи (вв введено ещё 50мг дипривана), усилившаяся при заполнении манжетки водой, в интубационную трубку лидокаин 40 мг. Начата ИВЛ.
АД 80 и 50 Hg, ЧСС 55, spO2 99. Фиброма удалена без особенностей. ИВЛ 25мин, АД в течении этого времени 80/50-95/60 Hg, инфузия 1000 мл. Далее спонтанная вентиляция, АД 100/60 Hg, ЧСС 60, пациент реагирует на ИТ, контакту доступен, экстубирован, spO2 98 при FiO2 0.21. В сознании, адекватен, АД 140/90Hg, ЧСС 65, переведён из операционной.
С уважением.

Все в целом выглядит ОК.Несколько небольших комментариев:лазер в airway-высокая вероятность "пожара",особенно при использовании высокой концентрации кислорода (>30%).Если трахея была интубиривана обычной пластиковой трубкой,даже с манжеткой,заполненной водой,она может легко загореться со всеми вытекающими последствиями и обширной травмой бронхиоальвеолярной системы (достаточно 1 вдоха такой горючей смеси).Некоторые из наших хирургов удаляют трубку из трахеи на 2-3 минуты на время использования лазера,затем вводят трубку на место,пациент вентилируется 1-2 минуты и цикл повторяется снова.Если же хирург предпочитает работать лазером на голосовых связках,то пациент интубируется специальной армированной (металлической)эндотрахеальной трубкой ,обычно 5-5.5,манжетка раздувается физраствором с метиленовой синькой и FiO2 поддерживается на уровне<30%.Пациенту можно дать небольшую дозу миотелаксанта (1/3 если недеполяризующий или титровать до необходимого эффекта -если деполяризующий)

[doctormitya]

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Реакция на интубацию и её усиление после раздувания манжетки создало впечатление о недостаточной защите, а 25 мин ИВЛ, как то не характерны для дипривана (вроде как многовато).
Ваше мнение?
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Реакция на интубацию и её усиление после раздувания манжетки создало впечатление о недостаточной защите, а 25 мин ИВЛ, как то не характерны для дипривана (вроде как многовато).
Ваше мнение?
С уважением.

Индукционную дозу дипривана (пропофола) не имеет смысла растягивать на 2-3 мин. Redistribution пропофола очень быстрое и поэтому его необходимо вводить очень быстро (10-20 секунд,можно вместе с фентанилом (1-2 мкг/кг) и лидокаином (2мг/кг)для уменьшения ощущения жжения вены и можно с мышечным релаксантом (если ардуан-1/3 интубационной дозы).Пропофола 200 мг с 250 мкг фентанила 100 мг лидокаина и небольшой дозой миорелаксанта в одном шприце (1--20сек на введение)должно быть достаточно для интубации трахеи без реакции со стороны airway.Если ингаляционные анестетики не используются,то необходимо добавлять небольшие болюсы пропофола по мере необходимости (каждые 2-4 мин)-30-50 мг,или если есть инфузомат (насос)-то 200-250 мкг/кг/мин инфузия сразу после индукции.Тотальный расход пропофола (включая индукцию) на 75 кг пациента на 25 минут ларингоскопии не должен превысить 300-350 мг.Лидокаин желательно ввести в трахею до интубации,чтобы избежать реакции на раздувание манжетки и т д.

[doctormitya]

Уважаемый pandoc!
Диприван был разведён в 200 мл раствора, и указанная доза была доставлена при полностью открытой инфузионной системе за указанное время. Причиной разведения послужил негативный опыт с «обвалом» гемодинамики при болюсном, впрочем, как и струйном введении пропофола через инфузионную систему. Операция длилась 6-7 минут, остальное время пациент «отдыхал» после фентанила и 400 мг пропофола на индукцию. Релаксанты не применялись, чтобы было видно глубину анестезии.
Жду ваших комментарий.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Диприван был разведён в 200 мл раствора, и указанная доза была доставлена при полностью открытой инфузионной системе за указанное время. Причиной разведения послужил негативный опыт с «обвалом» гемодинамики при болюсном, впрочем, как и струйном введении пропофола через инфузионную систему. Операция длилась 6-7 минут, остальное время пациент «отдыхал» после фентанила и 400 мг пропофола на индукцию. Релаксанты не применялись, чтобы было видно глубину анестезии.
Жду ваших комментарий.
С уважением.

При введении индукционного болюса пропофола (3мг/кг) в течение 10-20 сек АД действительно снижается,но обвала не отмечается у подавляющего большинства пациентов.У маленьких детей-даже 10 мг/кг не вызовут обвала.У пациентов с гипертонией индукционная доза пропофола,ообенно с фентанилом может вызвать более глубокое снижение АД.Основная причина-резкое падение симпатического тонуса при относительной гиповолемии,имеющей место у всех гипертоников (даже у леченных).Избежать такого резкого падения АД у пациентов с гипертонической болезнью можно за счет уменьшения индукцционной дозы пропофола (до 1.5-2 мг/кг),уменьшения дозы фентанила до 1 мкг/кг и использования миорелаксантов (сукцинилхолин )для интубации трахеи. Последующая ларингоскопия для интубации трахей бысстро восстановит АД.Либо можно делать то же самое,что было описано выше,но с немедленной коррекцией снижения АД небольшими болюсами ефедрина (10-50 мг)в/в/