|
#1
14.04.2015, 00:43
|
||||
|
||||
|
Эпизод потери сознания (остановки дыхания/сердцебиения??) у девочки 4,5 лет.
Уважаемые коллеги, нужна помощь коллективного разума
Имеется пациент, девочка 4,5 лет, без хронических заболеваний, обратилась ко мне сегодня (13 апреля). Анамнез жизни С 2,5 лет страдает рецидивами острого стенозирующего ларингита, которые протекают вполне типично, по ночам. Также в анамнезе несколько обструктивных бронхитов. Никаких особых стрессов накануне, смерти близких людей или животных, ссор в семье и тд. В семье все здоровы, любят друг друга и доброжелательны. Ребенок не склонен к истерическим выходкам и привлечению внимания взрослых - болезнями. Аллергических заболеваний и реакций - не было. Анамнез болезни Заболела 2 недели назад. Появился кашель, влажный, малопродуктивный, не приступный, не частый. Температура не повышалась. Явных признаков ОРВИ не было в начале болезни, нет их и до сих пор. Мать лишь отмечает, что кашель «какой-то необычный», и что «раньше всегда не такой был». Интенсивность кашля довольно низкая: то побольше покашляет, а то несколько часов вовсе не кашлянет ни разу. Обращались к нескольким педиатрам, при осмотре и аускультации – ничего не выявлялось, назначалось симптоматическое лечение (ингаляции с физраствором, Эреспал и тд), сильно по этому поводу не тревожились. 11го апреля уехала с родителями в деревню. 11го мылась в деревенской бане (могла перегреться). 12го утром встала, все было как обычно. Поела пасхальный кулич с яркой кондитерской присыпкой в глазури сверху. Несколько раз пожаловалась что «головка болит» (для ребенка не характерна такая жалоба). Около 11 утра – разыгралась, много бегала, кувыркалась, вела себя очень активно. Вдруг девочка села, стала повторять «спать хочу, мамочка» несколько раз, мама стала брать на руки – отталкивала мать, твердила про «спать хочу» и про «горлышко болит», показывала рукой на шею. Обмякла, резко побледнела. Мать схватила ребенка, выбежала на улицу. Родственник побежал за медсестрой – она живет в частном доме в 30 метрах от их дома, тут же прибежала. Пока бегали за медсестрой, ребенок, который до последнего момента твердил про «спать хочу» и «горлышко» - потеряла сознание (уже на улице). Со слов матери – она совершенно не дышала, и была мертвенно-бледной. В это время прибежала медсестра, и прямо на руках матери, в полусидячем положении – начала сильно давить ребенку на грудную клетку. После нескольких толчков ребенка вырвало, со слов матери «в рвоте был крупный комок плотной мокроты» (показывает размером с женский кулак), и тут же ребенок начал дышать, еще немного повторяла про «спать хочу» и «горлышко болит», но за несколько минут оправилась, порозовела и вернулась в обычное свое состояние. Родители вызвали СМП, бригада приехала через 40 минут, осмотрела ребенка (простой физикальный осмотр), никаких отклонений не нашла. Пульс был ровный, ритмичный. АД в норме. ЭКГ не снимали. Сделали в/м инъекции преднизолона и супрастина. Предложили госпитализацию в районную ЦРБ, мать отказалась из-за низкой оснащенности больницы, сказала, что увезет ребенка в город и там положит лучше. Однако в больницу так и не легла, вернулась в город, показала дежурному педиатру в поликлинике – никаких симптомов у ребенка он не нашел. Лихорадки не было и нет, кашель после «приступа» остался с той же частотой, аппетит, поведение, настроение – обычные. Родители устроили дежурство около кроватки, всю ночь слушали дышит ли - все было отлично, никаких намеков на повтор эпизода. Мать, описывая мне ситуацию, была убеждена, что все это случилось из-за мокроты, которую «вовремя не разжижили муколитиками», которая загустела, скопилась, закрыла дыхательные пути и вызвала аспирацию и асфиксию. Считает, что поэтому дочь показывала на горло и говорила что оно болит. А во время толчков на грудь медсестры – мокрота, якобы, вышла и ребенок вновь задышал. Однако такая версия маловероятна, поскольку ребенок не испытывал удушливого кашля ни до ни после приступа потери сознания (а при аспирации кашель обычно чрезвычайно интенсивный). Кроме того, у ребенка не был изменен голос, и он мог говорить и много говорил вплоть до самой потери сознания, так что даже частичная закупорка дыхательных путей маловероятна. Размер «мокроты», тот факт что вышла она без кашля но со рвотой – указывает что это было содержимое желудка. Разумеется, для анализа или просто осмотра медиками – этот комок предоставлен не был. Учитывая навязчивое желание матери связать этот приступ именно с аспирацией, я много расспрашивал про вероятность попадания инородного тела дыхательных путей, тем более что кашель начался без ОРВИ. Даже, вроде бы, мать отмечала некоторое усиление кашля при смене положения тела, но, повторюсь, кашель не был ни приступным, ни удушливым, ребенок не синеет при кашле и тд. Объективно ЧСС 86 ЧД 22 SpO2 96% АД не измерял Кожные покровы чистые, умеренной влажности. В зеве налетов, гиперемии нет, язык и слизистые рта чистые. Лимфоузлы – без изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет, в том числе при форсированном дыхании и кашле. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Отоскопически – без патологии. Менингеальных симпомов нет. При осмотре – редкий влажный малопродуктивный кашель, с чуть затяжным выдохом. Ребенок контактен, ориентирован, на осмотр реагирует позитивно, рисует в блокноте врача. Собственно, вопрос: что это было? Не асфиксия, не аспирация – это понятно. Но что тогда? Обморок? Так медленно начинался и так плавно закончился? Неправдоподобно. Дебют эпилепсии? Не было даже парциальных судорог, не было тонических судорог – ничего. Глаза не закатывала. Почувствовала себя плохо, обмякла, почти минуту была без сознания и «не дышала» (или дышала поверхностно), минут пять приходила в себя – все закончилось. Спутанного сознания, дезориентации и проч – не было. Сразу заговорила с мамой, адекватно ситуации. В семье случаев эпилепсии нет. Остановка сердца? А толчки медсестры сыграли роль прекардиального удара? ЭКГ не сняли, жалко – может аритмию бы увидели. И пульс, конечно, в панике никто не посмотрел, пока ребенок был без сознания. В семье нет случаев смерти детей, нет проблем с сердце, не считая пары аритмий у пожилых родственников. Мой диагноз: «Синкопальный приступ неясной этиологии. Эпилепсия? Сердечная аритмия? ОРВИ без катара, затяжное течение, бронхообструктивный синдром?» В стационар, учитывая давность более суток, ехать уже незачем. Назначения: беродуал-будесонид через небулайзер (посмотрю, как изменится кашель на их фоне). ЭЭГ, ЭКГ, ОАК, б/х (АЛТ, АСТ, калий, кальций, натрий, билируины, СРБ, ЩФ, КФК). Консультация невролога-эпилептолога. На прием через 2 дня с результатами анализов. Буду признателен за критику и конструктивные предложения. Что-то упускаю? Что еще обследовать? Что не пропустить? 
|
|
#2
14.04.2015, 00:56
|
||||
|
||||
|
Просто как предположение - ребенок мог поперхнуться едой какое-то время назад и впоследствии ето инородное тело обросло слизью и при активной физ нагрузке переместилось из бронха в трахею и обусловило епизод асфиксии:
Delayed diagnosis of foreign body aspiration in children [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#3
14.04.2015, 01:01
|
||||
|
||||
|
Вадим Валерьевич, с женский кулак размер!
Я бы еще понял в пищеводе такое скопилось и сдавливая дыханию мешало, но размер трахеи много меньше И потом, никаких признаков удушья, усиления кашля до/после приступа, осиплости голоса. Аспирацию считаю совершенно невероятной, проверял эту версию только из-за акцента матери.
|
|
#4
14.04.2015, 01:34
|
||||
|
||||
|
Из аптудейта нарыл вот такой алгоритм:
Emergent evaluation of syncope in children and adolescents [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] но учитывая юный возраст - от него мало проку 
|
|
#5
14.04.2015, 01:47
|
||||
|
||||
|
перечень диагнозов, которые надо исключать при непонятном обмороке, довольно широк
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#6
14.04.2015, 07:21
|
|||
|
|||
|
Впервые.
Навязчивое повторение одного и того же - это уже могло быть нарушение/изменение сознания. Т.е. это могли быть автоматизмы. Тем более, многих моментов родители не описывают/не обращают внимание, особенно в первый раз. Рвота - нередко входит в структуру приступов, особенно у детей. Кроме того, рвота могла быть вызвана некорректными манипуляциями медсестры. А уж ЧТО она вырвала - ??? В общем видео-ЭЭГ-мониторинг, безусловно, показан. Дебют эпи вполне может быть.
|
|
#7
14.04.2015, 07:38
|
||||
|
||||
|
Выложил случай на закрытом врачебном ресурсе
Мнение педиатра Цитата:
Цитата:
|
|
|
|
#8
14.04.2015, 08:08
|
|||
|
|||
|
Ну о форме эпи точно преждевременно говорить. Про синдром Панайотополуса подумалось, видимо, из-за рвоты. Но тут и висок вполне может быть заинтересован. Но это все равно гадание.
ЭЭГ короткое информативно, по данным литературы, только в 30% случаев. По моему опыту - и того меньше. 4 часа с записью сна обязательно - уже стандарт диагностики и контроля лечения во всем цивилизованным мире.
|
|
#10
15.04.2015, 09:22
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 :1) Serum muscle enzyme concentrations can be increased in the absence of muscle disease with exercise, muscle trauma, and motor neuron disease. 2) Serum levels of muscle enzymes may be elevated in a number of myopathies 3) CK levels decrease with age, so elevated levels are more likely to be due to an identifiable cause in children and adolescents. Hо я бы начала с того, что повторила бы CPK. (Repeat the CK after the patient has refrained from intense exercise for at least three days if there is any question that the elevation could be due to overexertion. Exclude recent intramuscular injections.) Пока у меня история с обмороком ни в какую картинку не укладывается. Но Холтер я бы сделала.
|
|
#11
15.04.2015, 12:43
|
||||
|
||||
|
С-реактивный белок 0,2 мг/л (норма до 5,0)
Ревматоидный фактор менее 20 МЕд/мл (норма менее 30) АЛТ 17 (0-31) Натрий 152 (136-146) АСТ 42 (0-31) прмой билирубин 3,9 (0-4,3) Общий билирубин 9 (0-17) глюкоза 4,8 Калий 4 (3,5 - 5,1) кальций 2,7 (2,02-2,6) креатинин 43 (44-80) ОАК Эр 5,0, Гб 132 ЦП 0,8 Тромбоц 369 СОЭ 6, лейкоциты 10,3. эозинофилы 2%, с/я 45% .лимфоциты 50% моноциты 3% натрий и кальций чуть повышены, но думаю это связано с забором крови сильно натощак а так пока - зацепок нет
|
|
#12
15.04.2015, 16:12
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#13
15.04.2015, 16:25
|
||||
|
||||
|
Эти анализы были скорее избыточны, знаю
Я брал ионы крови и сахар, а это включил чтобы не пропустить какой-нибудь миокардит или иное воспаление Наверное, это довольно наивно, но я в жизни не видел кардитов и побаиваюсь их Основные тесты впереди Затра они записаны на 4 часовой ЭЭГ-мониторинг, холтер ищут
|
|
#14
15.04.2015, 17:28
|
|||
|
|||
|
Как говорится, не знаешь, что делать - делай по протоколу.
Основные причины синкопе у детей: 1) Life-threatening cardiac conditions cause syncope as the result of an abrupt decrease in cardiac output, either from an arrhythmia or related to structural heart disease (напр. Long QT syndrome, Brugada syndrome, Preexcitation syndrome, Congenital short QT syndrome и еще целая куча разного рода кардиальных причин ) 2) Anaphylaxis 3)Vasovagal syncope 4) Heat illness 5) Breath holding spells 6) Orthostatic hypotension 7) Hypoglycemia 8)Arrhythmias (not life-threatening) 9) Seizures 10) Migraine syndromes 11) Hysteria/conversion disorder 12) Hyperventilation 13)Intentional strangulation activities 14) Narcolepsy Большую часть из предложенного мной можно исключить сразу (не подходит анамнез, нет специфических находок при осмотре...и т.д.) Так что выбирайте из того, что останется.
|
Линейный вид
