Желтуха грудного вскармливания + ОАК

[Helen81]

Добрый день.
Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию (насколько все серьезно, какие еще анализы необходимо сдать и к каким специалистам обращаться).
Общий анализ крови нашего сына:

Содержание гемоглобина в ретикулоцитах 35,60 пг (28-36)
Нейтрофилы 1,16 х10*9/л (1 — 9,5)
Фракция незрелых тромбоцитов 1,9 % (1 — 10,3)
Нейтрофилы % 13 % (30-50)
комментарий: палочкоядерные нейтрофилы 1%
Гемоглобин 106 г/л (90 — 166)
Эритроциты 3,40 х10*12/л (3,5 — 5,1)
Гематрокрит 31,0 % (28 — 42)
Средний объем эритроцитов (MCV) 91 фл (84 — 96)
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН) - 31,2 пг/кл (26,3 — 32,3)
Средняя концентрация НВ в эритроцитах (МСН С) 342 г/л (306 — 324)
RDW-SD 45,7 фл (37 — 47)
RDW-CV 13,9 % (11 — 14,5)
Нормобласты 0 10*9/л (0-0)
Нормобласты % 0 % (0-0)
Тромбоциты 460 х10*9/л (214 — 366)
Средний объем тромбоцитов 10,4 фл (7,4 — 10,4)
Ширина распределения тромбоцитов по объему 11,6 фл (10-15)
Тромбокрит 0,48 % (0,15 — 0,4)
Лейкоциты 9,1 х10*9/л (6,0 — 17,5)
Незрелые гранулоциты 0,00 10*9/л (0-0)
Незрелые гранулоциты % 0 % (0-0)
Эозинофилы 0,36 х10*9/л (0,02 — 0,30)
Эозинофилы % 4 % (1 — 5)
Базофилы 0,02 х10*9/л (0 — 0,07)
Базофилы % 0 % (0 — 1)
Моноциты 0,99 х10*9/л (0 — 1,1)
Моноциты % 11 % (4 — 10)
Лимфоциты 6,54 х10*9/л (4,00 — 13,50)
Лимфоциты% 72 % (45 — 70)
Ретикулоциты 38,1 10*9/л (30,0 — 94,0)
Ретикулоциты % 1,120 % (0,2 — 1,92)
Фракция незрелых ретикулоцитов 22,7 %
Скорректированный подсчет ретикулоцитов 0,77 % (0,5 — 2)
Индекс продукции ретикулоцитов 0,7 % (см.текст)
< 2% - низкая полиферативная активность эритрокарциоцитов костного мозга;
>2% - повышенная полиферативная активность эритрокарциоцитов костного мозга;
СОЭ 4 мм/час (0 - 10)


Также сильно повышен билирубин: общ - 205,6 (прямой - 12,6; непрямой 193,0). До сих пор желтуха.

Мальчику 40 дней. Родился путем планового КС в 39 нед.1 день, 3 660 гр/52 см, 8/9 по Апгар.
В месяц и 5 дней вес 4 900, рост 56 см.
Ребенок полностью на ГВ.

У меня и мужа наследственная тромбофилия.

Заранее спасибо.

[Helen81]

и еще вопрос-уточнение:
можно ли по этим анализам определить насколько экстренной является ситуация?

планировали завтра-послезавтра увезти ребенка из Москвы на свежий воздух, но теперь в сомнениях. То ли бегать по врачам (по каким и куда?) и сдавать анализы (какие?), то ли все-таки увезти ребенка на 2-3-4 недели из Москвы и заняться всем этим уже по возвращении (если это необходимо)?

[Dr.Vad]

Екстенной ситуация является в атмосфере Москвы для детей первого года жизни, а не в анализах крови. Ребенок побудет месяц на свежем воздухе и показатели крови нормализуются (многие из показателей и так в норме, но цифры норм в скобках не соотв. данному возрасту).

"У меня и мужа наследственная тромбофилия": диагнозы по результатам анализов поставили? перед тем, как планировать беременность? у 10-30% людей во всем мире имеются такие мутации и они живут и здравствуют до 100 лет...

[Helen81]

наследственная тромбофилия у нас с мужем установлена по резульатам анализов (сдавали анализы на генетические мутации). Всю беременность на фраксипарине и тромбо-ассе. Еще был кап-цы курантила, трентала.
Первый ребенок погиб на 40й недели беременности из-за обширного инфаркта плаценты. После этого и обследовались.

Но и поэтому переживаю сейчас за ребенка.
Педиатр запретила выезжать из Москвы. Направляет на консультацию к дет.гематологу, гастроэнтерологу (из-за билирубина), УЗИ брюшной полости и НСГ.
Сделать это все в ближайшие день-два оказалось нереальным...везде запись. Поэтому и возник вопрос.. записываться и ждать еще мин 7-10 дней в Москве, либо уезжать, и идти по врачам уже в сентябре...

[Helen81]

Вадим Валерьевич, подскажите, пожалуйста, какие показатели у нас "..и так в норме, но цифры норм в скобках не соотв.данному возрасту"?
просто хочется успокоиться немного...

[Dr.Vad]

Все показатели по лейкоцитам в абс. цифрах (не в %!) в норме, поетому их процент уже не важен, тромбоциты у детей в 1-2 мес. могут быть до 700-750. Средняя концентрация НВ в эритроцитах 320-360. За исключением незнач. повышения еозинофилов, что может быть реакция на задымление - ВСЕ остальное в норме. Не слушайте своего педиатра - спасайте ребенка: ей не нужен здоровый ребенок (в отличие от Вас).

[SergDoc]

Сообщение от Helen81

Педиатр запретила выезжать из Москвы. Направляет на консультацию к дет.гематологу, гастроэнтерологу (из-за билирубина), УЗИ брюшной полости и НСГ.

Ребенок переносит т.н. желтуху грудного вскармливания. Поищите по форуму, много обсуждалось. И в Google полно информации. Это безопасное состояние, возникающее у детей на ГВ. В норме проходит к 3 месяцам.

Цифра 205 мкмоль/л является условной границей между легкой и средней выраженности гипербилирубинемией. Навредить такие цифры билирубина ребенку не могут.

Присоединяюсь в Вадиму Валерьевичу - используйте возможность выехать из Москвы.

[Helen81]

Сергей, спасибо за ответ.
Но вот только что вернулись с платной консультации от другого педиатра (из НИИ Педиатрии, г. Москва). Запугала до полусмерти. В общем и целом опасения ее такие: 1) ОЧЕНЬ высокий уровень билирубина. и 2) мы не знаем его динамики (то ли он сейчас падает, то он наоборот, повышается, и дело идет к "ядерной желтухе". И что все кончится необратимыми последствиями для ЦНС((((

дала направление на госпитализацию в стационар, для обследования и лечения, в том числе свечения под лампой. НУ и затем контроля за уровнем билирубина.

НА мое возражение, а не может ли это быть из-за того, что ребенок на ГВ полностью (при этом ест как сказала участковая "двойную норму")? она ответила, что это может быть причиной. Но всего лишь "одной из..." И если бы это было так (гипербилирубинемия из-за ГВ), то билирубин бы не было больше 200, а был бы меньше 100...
А вы, мол, слишком желтые и глаза желтые... и анализ у вас плохой.

я уже в растерянности((( и в ужасе...

[SergDoc]

Уважаемая Helen81, цель форума - предоставление современной медицинской информации.
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32012
Доктор смотрел Вашего ребенка очно, весьма вероятно, что он знает что-то, что не знаем и не учитываем мы. Потому решение о необходимости госпитализации остается за Вами и очным доктором. Однако на данный момент Вы не описываете показаний для этого.

Сообщение от Helen81

1) ОЧЕНЬ высокий уровень билирубина.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Frequency
United States

Jaundice occurs in 50-70% of newborns. Moderate jaundice (bilirubin level >12 mg/dL) develops in 4% of bottle-fed newborns, compared to 14% of breastfed newborns. Severe jaundice (bilirubin level >15 mg/dL) occurs in 0.3% of bottle-fed newborns, compared to 2% of breastfed newborns.

Частота
Соединенные Штаты Америки

Желтуха встречается у 50-70% новорожденных. Умеренная желтуха (билирубин> 12 мг / дл ( >205 мкмоль/л )) развивается у 4% новорожденных на искусственном вскармливании, по сравнению с 14% на грудном вскармливании. Тяжелая желтуха (билирубин> 15 мг / дл(>257 мкмоль/л )) встречается у 0,3% новорожденных на искусственном вскармливании , по сравнению с 2% на грудном вскармливании.

Из цитаты видно, что такие уровни билирубина вовсе не редкость, вполне укладываются в определение ЖГВ. Показанием для волнения и госпитализации, возможно, был бы билирубин выше 257 (тяжелая гипербилирубинемия).

и 2) мы не знаем его динамики (то ли он сейчас падает, то он наоборот, повышается, и дело идет к "ядерной желтухе". И что все кончится необратимыми последствиями для ЦНС((((

Нет оснований полагать, что билирубин повышается сейчас, когда ребенку полтора месяца. Что касается ядерной желтухи. Тот же источник:

Breast milk jaundice in otherwise healthy full-term infants rarely causes kernicterus (bilirubin encephalopathy). Case reports suggest that some breastfed infants who suffer from prolonged periods of inadequate breast milk intake and whose bilirubin levels exceeded 25 mg/dL may be at risk of kernicterus.

Желтуха грудного вскармливания у здоровых доношенных младенцев крайне редко вызывает ядерную желтуху (билирубиновую энцефалопатию). Описанные случаи свидетельствуют о том, что только у грудные младенцы, страдающие от продолжительных периодов недостаточного потребления молока и имеющие показатели билирубина выше 25 мг / дл ( 427.5 мкмоль/л) могут подвергаться риску развития ядерной желтухи.

Как видите, запас есть

И если бы это было так (гипербилирубинемия из-за ГВ), то билирубин бы не было больше 200, а был бы меньше 100...

Из приведенных выше цитат Вы видите, что доктор заблуждается.

Вот еще информация:

Желтуха грудного молока является нормальным, регулярно встречающимся продлением физиологической желтухи новорожденных. У здоровых родившихся в срок младенцев поднятие неконъюгированного билирубина сыворотки крови до 340-425 μМ/л (20-25 мг/дл) самых высоких уровней, наблюдавшихся при желтухе грудного молока, не являются причиной для паники, хотя они указывают на необходимость обследования, чтобы исключить патологические причины преувеличенной гипербилирубинемии. Повышения до таких уровней редки, бывающие у менее чем 1% всех растущих, находящихся на грудном вскармливании младенцев.

Отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Перевод полного текста статьи здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
При чтении Вам пригодится эта таблица:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...В целом, я не вижу причин для беспокойства сейчас. Солнца сейчас достаточно, фототерапию вполне заменит достаточное пребывание на отраженном свете, то есть прогулки. В столице именно с этим сейчас и трудности.
Уровень билирубина можно контролировать и амбулаторно, с той частотой, которая необходима доктору.

Распечатайте это обсуждение и приведенные ссылки Вашему доктору и обсудите вместе с ним оптимальную тактику.

[Helen81]

спасибо большое за ответ. И за статьи.
В статье (переводной) подпитывает мои сомнения вот это предложение:
"Диазноз желтухи грудного молока обычно может ставиться здоровым растущим младенцам с хорошим набором массы тела, у которых гемолитические и другие патологические причины были исключены клиническими и лабораторными исследованиями"

какие клинические и лабораторные исследования должны быть проведены?
везде пишут, что этот диагноз - это диагноз исключения. Т.е. если ничего другого не найдено, то предполагают желтуху ГМ.
Т.е. я правильно делаю вывод, что мы должны дальше ообследоваться?
сейчас или позже? (после 2х-3х месяцев?)

и еще вопрос про "запас" билирубина до критических значений (427,5):
через какое время целесообразно пересдать кровь на билирубин, чтобы посмотреть динамику? чтобы уложиться в этот "запас" и не пропустить уже необратимых последствий для организма.

спасибо за ответы.

[SergDoc]

Сообщение от Helen81

В статье (переводной) подпитывает мои сомнения вот это предложение:
"Диазноз желтухи грудного молока обычно может ставиться здоровым растущим младенцам с хорошим набором массы тела, у которых гемолитические и другие патологические причины были исключены клиническими и лабораторными исследованиями"

какие клинические и лабораторные исследования должны быть проведены?
везде пишут, что этот диагноз - это диагноз исключения. Т.е. если ничего другого не найдено, то предполагают желтуху ГМ.

Пусть Вас не смущают медицинские формулировки и обороты, они написаны для врачей. Конечно - диагноз исключения. Но большинство дифдиагнозов проводится у детей новорожденных, в возрасте же 40 дней большая часть уже неактуальна.

Итак. Если коротко. В алфавитном (а не в порядке значимости) исключаются следующие болезни:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Differential Diagnoses

Anemia, Acute
Biliary Atresia
Cholestasis
Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia)
Hemolytic Disease of Newborn
Hypothyroidism
Jaundice, Neonatal
Neonatal Sepsis
Polycythemia
Polycythemia of the Newborn

Анемия. Мы видели ОАК - ее нет. (Кстати, это и есть лабораторное обследование, которого Вы так хотите )
Атрезия желчевыводящих путей. Холестаз. При этом повышен прямой билирубин, у Вашего ребенка этого нет. Моча становится темной, как белым или светлым.
Галактоземия. В нашей стране введен скрининг этого заболевания у новорожденных. Ребенка обследовали в роддоме, сейчас Вы бы знали, в случае положительного результата. И клиника довольно яркая, Вы ее не описываете.
Гемолитическая болезнь новорожденных. Имеет острейшую клинику в самом раннем возрасте. Исключено.
Гипотиреоз. Тоже есть скрининг. Описание ребенка опровергает диагноз.
Физиологическая желтуха - нормальное состояние, проходит к 2м неделям. В любом случае - уже не оно.
Сепсис новорожденных. Ну, как бы, речь о нем не идет - это очевидно, да?
О полицитемиях речь не идет - видели ОАК. И опять же - это проявляется не на 40й день.

...Есть еще синдром Жильбера, но это обычно проявляется не ранее школы; есть симптоматические желтухи при других заболеваниях, но клиника основного заболевания выступит там на 1й план.

Т.е. я правильно делаю вывод, что мы должны дальше ообследоваться?
сейчас или позже? (после 2х-3х месяцев?)

Вот мы с Вами разобрали ВСЕ возможные причины желтухи, и ВСЕ исключили. Все это мы сделали заочно, тем более удобно сделать это было на приеме. Вот теперь Вы можете спросить врача - какую патологию он хочет исключать в стационаре?
Что за выгода? Лечить то, что и само пройдет? Ну да, занятие благодарное и эффект четкий. Но это не в интересах ребенка.
Даже если (если!) это не ЖГВ, это не экстренная патология. Пересдадите кровь, получите нарастание - подумаем. Не уйдет к 3м месяцам - подумаем. Появятся дополнительные симптомы - подумаем. Почему сейчас надо?
Не согласен.

и еще вопрос про "запас" билирубина до критических значений (427,5):
через какое время целесообразно пересдать кровь на билирубин, чтобы посмотреть динамику? чтобы уложиться в этот "запас" и не пропустить уже необратимых последствий для организма.

ИМХО - взять через неделю повторно. Далее - в зависимости от динамики. При ЖГВ пик в 2 недели, дальше плавное снижение. Если снижение есть - можно больше не брать, только наблюдать раз в неделю. Это примерно - точнее - только очно.

[dr.Ira]

Сообщение от Helen81

Также сильно повышен билирубин: общ - 205,6 (прямой - 12,6; непрямой 193,0). До сих пор желтуха.

Уровень билирубина 205 у месячного ребенка, причем, в основном, за счет непрямого билирубина, не требует никакого обследования . Речь идет о желтухе ГВ, которую не требуется лечить.

[Helen81]

Доктор Сергей, если б вы знали как я вам благодарна за такой обстоятельный и подробный ответ
я уже вся извелась...а тут вы... так хорошо все расписали исключили страшные болезни. И вообще...
мне как-то легче дышать стало

я еще маленький вопросик задам? просто уточнить

При ЖГВ пик в 2 недели, дальше плавное снижение. Если снижение есть - можно больше не брать, только наблюдать раз в неделю.

"можно больше не брать, только наблюдать раз в неделю" - это вы имеете в виду раз в неделю показываться врачу? или как наблюдать?


Доктор Ира, и вам большое материнское спасибо

[SergDoc]

Сообщение от Helen81

"можно больше не брать, только наблюдать раз в неделю" - это вы имеете в виду раз в неделю показываться врачу? или как наблюдать?

Если очень страшно - раз в неделю врачу. Я бы просто уехал в край без цивилизации, куда-нибудь под Мурманск, месяца на три и забыл о билирубине

[Helen81]

это очень смешно, но я сама 3ю неделю мечтаю именно о Мурманске. Сейчас это кажется раем на земле)))

а вообще страшно, ага... такая я вот...((((
успела мужа накрутить))) теперь он меня донимает тем, что такой бил-н нагрузка на организм и ребенку плохо.
успокоилась сама, успокой мужа называется

но вам большое спасибо. За участие, за труд, за потраченное время.
Правда, легче стало))) успокоили меня