Клинический случай (ОНМК) - какая тактика была бы оправданной в этом случае

[Gilarov]

Сообщение от Susanin

По поводу 2b3a. Задавал этот вопрос проф. Матиасу летом на курсе рентгенхирургии в НЦССХ. Он считает применение антагонистов рецепторов 2b3a целесообразным при тромболизисе, поскольку при тромболизисе активируются тромбоциты и летят в дистальное русло. Это практически цитата, только переведенная на русский.

Речь идет о тромболизисе при инсульте?

[Ayazren]

К сожалению у этого больного все сразу пошло не так, больного, имеющего в анамнезе ТИА, невролог по месту жительства могла сделать амбулаторно УЗДС и сразу направить на оперативное лечение к сосудистым хирургам, тем самым возможно сократить то время, которое ему не хватило. Что касается отмены аспирина, могу сказать, что сосудистые хирурги антиаггреганты отменяют за неделю до операции, опасаясь выраженной кровоточивости во время операции. То, что не сделали системный тромболизис, да наверное можно себя упрекнуть, хотя исходя из нашего небольшого опыта, его эффективность оставляет желать лучшего

[Susanin]

Сообщение от Gilarov

Речь идет о тромболизисе при инсульте?

Да, речь идет именно о целесообразности антагонистов IIbIIIa при тромболизисе по поводу ишемического ОНМК. Но речь шла не о системном тромболизисе, а о локальном тромболизисе в рамках эндоваскулярного вмешательства.

[audovichenko]

Сообщение от Ayazren

Что касается отмены аспирина, могу сказать, что сосудистые хирурги антиаггреганты отменяют за неделю до операции, опасаясь выраженной кровоточивости во время операции.

Это-то и плохо...

[Pankov]

Сообщение от Susanin

Да, речь идет именно о целесообразности антагонистов IIbIIIa при тромболизисе по поводу ишемического ОНМК. Но речь шла не о системном тромболизисе, а о локальном тромболизисе в рамках эндоваскулярного вмешательства.

Угу, Дим, вроде такой подход постепенно прививается, хотя в гайды пока еще не включен:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GreyWolf]

Сообщение от tourunov

как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?

Насчет в/а применения 2b/3a исследований не попадалось, но вот по поводу в/в могу предложить следующее исследование: AbESTT
(Abciximab in Emergent Stroke Treatment Trial)

Trial Phase: Phase II
Study Size Actual: 400
Centers Actual: 40
Max Time from onset: 6 Hours
Max Age: 90
Min Age: 18
Status:
Trial complete. Preliminary results presented in October of 2002, with final results presented in February of 2003. A phase III trial is planned.

Purpose:
To determine the safety of abciximab in acute stroke.

Interventions:
Abciximab
Intravenous platelet aggregation inhibitor, monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein GP IIb-IIIa receptor

Location(s):
North America, Europe

Year Finished: 2002
Year Presented: 2002
Year Published: 2005


Design:
Randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Inclusion Criteria
Patients who present within 6 hours of ischemic stroke, who have a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score between 4 and 22, were eligible for this study.

Patient Involvement:
Patients randomized to abcixmab received a 0.25mcg/kg bolus followed by a 0.125mcg/kg/minute infusion for 12 hours.

Primary Outcome:
Fatal intracerebral hemorrhage (ICH), nonfatal symptomatic parenchymal hemorrhage, or other symptomatic ICH through discharge or day 5, if earlier.

Secondary Outcome:
Patient outcome was measured by the Modified Rankin Scale at 3 months.

Results:
Symptomatic intracranial hemorrhage within 5 days was diagnosed in 7 of 195 (3.6%) patients treated with abciximab and 2 of 199 (1%) patients given placebo (odds ratio [OR], 3.7; P=0.09; 95% confidence interval [CI], 0.7 to 25.9). Asymptomatic hemorrhagic transformation was detected by brain imaging in 24 patients administered abciximab and 33 patients receiving placebo (OR, 0.74; P=0.25; 95% CI, 0.4 to 1.3). Treatment with abciximab showed a nonsignificant shift in favorable outcomes as measured by mRS scores at 3 months (OR, 1.20; P=0.33; 95% CI, 0.84 to 1.70). CONCLUSIONS: Intravenously administered abciximab can be given to patients with a reasonable degree of safety. The trial also suggests that abciximab could improve outcomes at 3 months after stroke. A larger randomized, double-blind, placebo-controlled trial is necessary to test the efficacy of abciximab.

Comments:
Preliminary results:
Abciximab goup - 23.5% of patients achieved a 0 on the MRS at 90 days. 25% achieved a score of 1. 9% of patients died. Symptomatic ICH rate for this group was 3.6%, with an asymptomatic ICH rate of 12.3%.

Placebo group - 13.5% achieved a 0 on the MRS at 90 days. 26.5% achieved a score of 1. 12.5% of patients died. Symptomatic ICH rate for this group was 1.0%, with an asymptomatic ICH rate of 16.6%.

Source of Information:
Internet trial sites. Direct correspondence with trial coordinator. Presented at the 28th International Stroke Conference (February 2003). Stroke. 2003;34:252.

Web Links and Publications:
Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: results of a randomized phase 2 trial.
Stroke 2005 Apr;36(4):880-90

[Lev74]

Бабулечка 72 лет доставлена перевозкой с приема кардиолога из поликлиники с "Прогрессирующей стенокардией". На коронарографии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Тогда еще мы при трехсосудистом поражении коронарных артерий выполняли селективную кародитную ангиграфию и нашли вот такое поражение левой ВСА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На вопрос о том не немеют ли у бабули руки ответила что "в последний месяц несколько раз на дню отнимается правая рука". Консультирована неврологом, стеноз признан симптомным. Насытили антиагрегантами и через 10 часов после поступления выполнили стентирование.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С ОКС справились консервативно и через 2 недели выписали бубушку домой...
К вопросу о том, что у стентирования сонных артерий есть своя ниша...

С уважением, Лев.

[tourunov]

Сообщение от Lev74

С ОКС справились консервативно

Хм, а в соседней теме Вы были более инвазивны

[Abugov]

Позволю себе процитировать ДмБлога, правда про автомобили...:

После небольшого препирательства, я отказался от мытья двигателя и прочей лабуды, но от замены свечей, промывки форсунок и чистки дроссельных заслонок отбояриться не удалось. Позднее вышеупомянутый авто-консультант цинично заметил, что мое поведение, было, аналогично случаю, когда больной без жалоб приходит в поликлинику снять плановую ЭКГ, а ему еще сделали гастроскопию и «поставили» 4 клизмы.

[GreyWolf]

...приходит в поликлинику снять плановую ЭКГ, а ему еще сделали гастроскопию и «поставили» 4 клизмы.


Я бы сказал, что отделался легким испугом. Хотя судя по последовательности действий готовили пациента к коронарке и стентированию...

[Lev74]

Сообщение от GreyWolf

[i][UХотя судя по последовательности действий готовили пациента к коронарке и стентированию...

Надо было отправить бабушку на консультацию к сосудистому хирургу и получить ситуацию с которой началось данное обсуждение? Сначала бы вылечили ОКС, потом отменили бы антиагреганты и ждали бы неделю пока востановится агрегация тромбоцитов, а там глядишь и оперировать уже поздно...
Я хотел сказать о другом, что кардиологи в поликлиниках не имеют настороженности относительно сонных артерий. Этот случай не единственный. Среди пациентов с ОКС до 10% со значимыми стенозами сонных артерий. Что с ними делать? Как лечить? Когда лечить?
Повторюсь: по приказу №389н такие больные (симптомные) должны оперироваться в первые 3 суток от начала госпитализации.

С уважением, Лев.

[Abugov]

Сообщение от Lev74

Надо было отправить бабушку на консультацию к сосудистому хирургу и получить ситуацию с которой началось данное обсуждение? Сначала бы вылечили ОКС, потом отменили бы антиагреганты и ждали бы неделю пока востановится агрегация тромбоцитов, а там глядишь и оперировать уже поздно...
Я хотел сказать о другом, что кардиологи в поликлиниках не имеют настороженности относительно сонных артерий. Этот случай не единственный. Среди пациентов с ОКС до 10% со значимыми стенозами сонных артерий. Что с ними делать? Как лечить? Когда лечить?
Повторюсь: по приказу №389н такие больные (симптомные) должны оперироваться в первые 3 суток от начала госпитализации.

С уважением, Лев.

Поступает больная с ОКС. Ей для фана, или в силу того, что оператор хорошо разбирается в неврологических проблемах, делается каротидная ангиография. Далее, выясняется, что в коронарных артериях все довольно сложно и непонятно. Зато есть понятный каротидный стеноз. Под пытками, у бабульки вырывается признание в том, что ее уже давно перекосило на одну сторону. Артерия стентируется, коронары выздоравливают сами.
Где я ошибся в рассуждениях?

[Gilarov]

Сообщение от Susanin

Да, речь идет именно о целесообразности антагонистов IIbIIIa при тромболизисе по поводу ишемического ОНМК. Но речь шла не о системном тромболизисе, а о локальном тромболизисе в рамках эндоваскулярного вмешательства.

Как-то это пока очень экспериментально. Наверное надо у пациента информированное согласие подписывать на такие процедуры?

[Gilarov]

Сообщение от Lev74

Я хотел сказать о другом, что кардиологи в поликлиниках не имеют настороженности относительно сонных артерий.

Интересно, какой процент кардиологов просто аускультирует сонные на предмет наличия шумов над оными?

[Lev74]

Сообщение от Abugov

Поступает больная с ОКС. Ей для фана, или в силу того, что оператор хорошо разбирается в неврологических проблемах, делается каротидная ангиография. Далее, выясняется, что в коронарных артериях все довольно сложно и непонятно. Зато есть понятный каротидный стеноз. Под пытками, у бабульки вырывается признание в том, что ее уже давно перекосило на одну сторону. Артерия стентируется, коронары выздоравливают сами.

Примерно так, за исключением некоторых акцентов. Коронарография экстренная в течение первых 15-25 минут нахождения бабушки в клинике. Вдумчиво "и без пыток" беседовать насчет неврологических проблем до процедуры и тем более выполнить перед коронарографией информативное УЗДС МАГ не позволяет протокол ведения больных с ОКС (что в общем понятно). На коронарографии нет субстрата для разумной безопасной эдоваскулярной коррекции. Хотя стеноз сонной и является случайной находкой, это не умаляет его клинической значимости. "Случайность" в обнаружении говорит о недостаточном внимании в поликлинике по месту жительства и все. Тактика одинакова при стенозах которые нашли случайно и при стенозах с которыми больные обратились специально... Медикаментозное ведение ОКС не противоречит послеоперационному ведению больных после стентирования сонных артерий. Мы посчитали, что риск развития инсульта здесь высок и стентирование сонной артерии необходимо... ОКС закончился на уровне "Прогрессирующей стенокардии" без развития "мелкоочагового инфаркта", что подтверждает правильность выбранной тактики. И я думаю этот случай не подходит под определение, что "больной без жалоб приходит в поликлинику снять плановую ЭКГ, а ему еще сделали гастроскопию и «поставили» 4 клизмы"

С уважением, Лев.