|
#16
25.11.2005, 20:55
|
|||
|
|||
|
продолжение
Существует достаточно много мифов о детской боли. Один из них говорит о том, что у совсем маленьких младенцев нет достаточного неврологического объема боли (в силу особенностей нервной системы, они не чувствуют боль, или чувствуют ее очень слабо ). Однако нервно-анатомические исследования показали, что уже на 29 нед.гестации болевые пути и кортикальные и субкортикальные центры, включенные в ощущение боли, достаточно развиты, также как и неврологические системы, ответственные за трансмиссию и модуляцию болевых ощущений. Поведенческие и физиологические исследования показывают, что даже очень маленькие младенцы реагируют на болевые стимулы. Недоношенные младенцы, проходящие хирургические манипуляции под минимальным обезболиванием (то, что было раньше стандартной практикой ) имеют доказанно более выраженный стрессовый ответ (гормонально и метаболически измерянный ) и доказанно более высокий уровень осложнений и смертности, чем те, что получили глубокую, адекватную анестезию. Следующий миф говорит о том, что, даже если очень маленькие младенцы и переносят боль, то у них не сохраняется память об этом, следовательно, это не оказывает влияния на будущее. Однако. последующие исследования подтверждают. что боль и дистресс (напр., ассоциированные с обрезанием - у евреев обрезание делается в 8-мидневном возрасте ) могут остаться в памяти и выразиться в последующем в нарушении аппетита, сна, повышенной возбудимости (arousal - возмущение, пробуждение ). Есть данные о том, что ранний опыт боли может вызвать перманентные структурные и функциональные изменения в развитии nonciceptive нервных путей, которые, в свою очередь могут аффектировать будующий опыт боли. продолжение ниже... 
|
|
#17
25.11.2005, 22:49
|
|||
|
|||
|
Следующий миф - это, что детскую боль нельзя точно измерить. Детскую боль, да, можно оценить, руководствуясь психологическими индикаторами, систематическим наблюдением за поведением ребенка и собственной оценкой боли ребенком. Осн. инструменты психометрической оценки - надежность, обоснованность, клиническая сенситивность и полезность, а также принятие того, что в возрасте ок. 5-ти лет, дети в состоянии надежно и достоверно оценить свой опыт боли. Если есть несоответствие между оценкой боли ребенком и тем, что наблюдает врач (или родители), то лучше считаться с детской оценкой.
Даже очень маленькие дети чувствуют боль и могут выразить свою реакцию на боль различными способами. Задача care giver - использовать все возможные способы, чтобы отметиь чувсва ребенка, объективно оценить его состояние и эффективно помочь (пролечить).
|
|
#18
25.11.2005, 23:15
|
|||
|
|||
|
Даже, если мы считаем, что детская оценка боли достоверна, мы все-равно должны взвешивать риск от самой боли и риск от "обезболивающих техник". Вред от искусственного уменьшения боли может быть больше, чем от самой боли. Т.е. следует оценить психологический статус ребенка, заболевание, вызывающее боль,сами анальгетики, а также назначение и пути введения анальгетиков, их потенциальные побочные эффекты и долгосрочные перспективы их действия и перспективы самой болезни.
Традиционно контроль средней и очень сильной боли у детей осуществляется парентеральным введением наркотических анальгетиков, чаще в/м. Страх перед иглой, особенно у младших детей, часто вызывает беспокойство, тревогу, дистресс и решение отказаться от потенциальной анальгезии. Последние технологические достижения и лучшее понимание фармакокинетики опиатов позволили изменить технику назначения лекарств. Наркотические анальгетики надо назначать Р.О. Если это почему-то невозможно, то в/в, предварительно используя (перед постановкой капельницы) местные анестезирующие кремы. Контролируемая самим больным анестезия может успешно использоваться у детей старше 6-ти лет. Можно использовать также трансмукозную, транскожную и эпидуральную анестезию. Эти новые способы значительно уменьшили необходимость в повторных инъекциях, существенно усиливающих детский дистресс. Другая сторона побочных эффектов наркотических анальгетиков - частичное угнетение или остановка дыхания, связанные с приемом опиоидов. Хотя потенциальный риск этих осложнений не обсуждается, при принятии решения следует помнить следующее: риск наркотически индуцированного угнетения дыхания у взрослых составляет около 0,09%, у детей от 0 до 1,3%. Нет данных о том, что дети более чувствительны к возможности развития угнетения дыхания, чем взрослые. Лучшее понимание фармакокинетики опиатов позволяет более точно определять пик наступления угнетения дыхания, получающих опиаты тем или иным способом. Особенно это выражено у детей, получающих опиаты в/в капельно. Замедление дыхания начинается задолго до выраженного проявления угнетения или остановки дыхания. Т.о. адекватный мониторинг, четкая дозировка позволяют предупредить респираторную депрессию у детей, и она у них очень редка. Кроме того, всегда можно приостановить введение препарата капельно, уменьшив эффект опиатов. Таким образом, этот нежелательный эффект можно проконтролировать и пролечить.
|
|
#19
25.11.2005, 23:24
|
|||
|
|||
|
И последнее - это развитие зависимости к наркотикам. По последним данным 39% педиатров учитывают (в смысле, стараются избегать назначения) это в своих назначениях наркотических препаратов, и это еще усиливается родительским отказом от применения наркотических анальгетиков из-за того же страха развития зависимости..... У взрослых такая зависимость развивается крайне редко (т.е. у получающих наркотические анальгетики для облегчения боли, вызванной болезнью) и она больше психологическая, чем связанная с дозировкой препарата. Изучение такой зависимости у детей, получающих наркотические препараты для уменьшения боли при серповидно-клеточной анемии или в послеоперационном периоде, показало, что у них не развивается зависимость. Почему? Пока не ясно......
|
|
#20
25.11.2005, 23:59
|
|||
|
|||
|
Прагматичная оценка боли.
Предыдущая оценка показала, что боль - это плохо, но предположила , что иногда риск от боли меньше, чем риск от облегчения боли. Прагматичная оценка боли утверждает, что необлегченная боль - это плохо, но иногда такая боль необходима, чтобы достичь лучшего результата. Боль может быть полезна для мониторинга болезни. Например, болезненная чувствительность при пальпации живота может помочь в постановке правильного диагноза. Боль также может быть индикатором недостаточного или неэффективного лечения (напр. после ортопедических операций). Маскировка (облегчение) такой боли может "обмануть" врача и нанести вред больному. Таким образом, нужно взвесить пользу от немедленного "убирания" боли по сравнению с выздоровлением, хоть и длительным. Другой аспект - моральный. Он связан с там, что принято в обществе, культуре, религии, воспитании и т.д. (Боль и реакция на нее, как проявление храбрости, независимости, самопожертвования и т.п.). Этот аспект тоже может обсуждаться. Когда тотальное исцеление от боли невозможно (напр. при серповидно-клеточной анемии), то поддержание силы духа у ребенка в плане приучения его жить с этой болью оправдано. Но, когда отказом от обезболивания пытаются воспитывать силу воли у страдающего ребенка, это не этично и неправильно. На педиатре лежит этическая ответственность провести полное лечение боли у ребенка, если это лечение не мешает достигнуть терапевтического эффекта при лечении основного заболевания. Для этого надо применить всего 3 специфических теста: 1) Полезна ли в данном случае боль? Поможет ли она достичь основной цели? 2)Необходима ли боль? Есть ли другие, менее болезненные способы достичь той же цели? 3)Какова степень этой боли? Надо очень экономно относиться к терапевтической важности детской боли. Ну, в общем, все... Благодарю за внимание  и извиняюсь за некоторую корявость перевода.
|
|
#21
03.12.2005, 21:35
|
|||
|
|||
обезболивание у новорожденных
Здравствуйте! живу в мелком городке Курганской обл., работаю в ЦРБ. В том числе и в роддоме. Когда я училась в 02 году по неонатологии ( на кафедре и на рабочем месте), говорили(и показывали практически), что детей после потенциально травматичных родов при наличии болевого синдрома надо обезболивать. Там, где училась и там, где потом работала (ГКБ№8 Челябинска) пользовались анальгином в/м + сибазон.ЭФФЕКТ ЕСТЬ! Недавно зашла в гости в эту самую ГКБ№8, коллеги сказали,что кто-то якобы доказал, что анальгин на новорожденных не действует, что их надо обезболивать либо сахарозой per os, либо наркотиками. Прочитала на эту тему пару статей, рекомендуют парацетамол и опять же сахарозу и наркотики.Логика коллег из челябинской больницы неясна - если есть эффект от парацетамола, почему нет эффекта от анальгина? Из курса клинической фармакологии знаю ,что анальгин угнетает(иногда необратимо) кроветворение. Есть ли данные о таком действии при одно-двухкратном его применении? Может, его не стоит применять по этим соображениям, а не из-за его неэффективности? Что касается местной анальгезии - ответ у начальства один:"Этого средства нет в областном формуляре", так что знакома, увы,только теоретически.
|
|
#22
05.12.2005, 19:08
|
|||
|
|||
|
Вот Вам ссылка про Анальгин.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] А вот про обезболивание у детишек в неонатальном периоде (одна из очень многих). Причем, там же можете посмотреть и ссылки по теме на другие работы.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
|
|
#24
25.03.2006, 20:39
|
|||
|
|||
|
Т.е.если я несу сына (3 мес) на вакцинацию, я могу намазать его за полчаса кремом ЭМЛА, и ему не будет больно? Или я должна предварительно посоветоваться с педиатром? И пальчик перед забором крови тоже можно намазать? Вопросы могут показаться дурацкими, но ужасно страшно, что ему будет больно.
|
|
#25
25.03.2006, 23:49
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Практически - это не та боль, ради которой стоит пользоваться ЭМЛА. Страшно - ВАМ, вот с собой и боритесь. И дай Вам бог никогда не узнать, что такое, на самом деле, проблема детской боли.....
|
|
#27
02.04.2006, 22:01
|
|||
|
|||
|
Есть ЭМЛА в Питере!
...в аптеке, торгующей всякой разностью для косметологов (Ул. Достоевского). Также можно купить в аптеке при Euromed (в самой клинике на Суворовском) - тюбик ок. 7eur. ...тонкость вопроса в том, что ни одно гос. учреждение этот препарат не закупает 
|
Линейный вид
