Острый экссудативный отит: вопросы по лечению

[Andriano]

Уважаемые доктора, прошу вашей помощи по проблеме с ушками у нашей дочери.

Анамнез
Девочка, возраст 5 лет 11мес. Привита от пневмококковой, гемофильной инфекций и от гриппа. Заболела 12 марта: жалобы на боль в горле, ушах, заложен нос довольно сильно (на протяжении всего дня и ночью хотя бы одна ноздря заложена). На следующий день повышение тем-ры до 38,4. 17 марта (на 6-ой день от начала болезни) заметили снижение слуха.

18 марта прием у ЛОРа, диагноз: острый двусторонний катаральный средний отит, острый риносинусит
Назначенное лечение:
Отофа в уши, в нос Назол->Аквамарис->Диоксидин 0.5%->мазь левомеколь; Зодак, суспензия Супракс
(не давали ничего)

К 20.03 насморк почти прошел, теперь в основном жалобы на боль в горле и кашель, слух снижен по-прежнему

20.03 прием у другого ЛОРа
диагноз: острый двусторонний экссудативный средний отит, острый назофарингит; для обоих ушей указано: "МТ целая, розовая втянута, жидкость за МТ"
Назначенное лечение:
Квикс, Полидекса с ф.э., Отинум, Зодак, Эреспал
(прокапали только Отинум 5 дней по 2 кап.3 раза в день)

В течение следующей недели насморка почти нет, кашель незначительный только по утрам, но заложенность носа сохраняется (небольшая гнусавость; когда сморкается, то при закрытии одной ноздри временами жалуется, что нечем дышать)

27.03 прием у третьего ЛОРа
Диагноз:
острый двусторонний экссудативный отит со снижением слуха, острый риносинусит; при осмотре ушей
"AD барабанная перепонка мутная, утолщена
AS барабанная перепонка гиперемирована"
На словах врач сказала, что жидкость есть только в одном ухе, в носу - сильный отек
Назначенное лечение:
ОАК, в нос - ксимелин спрей 5 дней, аквалор, банеоцин на 30 мин 3р/день, в уши - софрадекс, перед сном жгутики со спиртовой настойкой прополиса пополам с оливк.маслом на 30 мин, флюдитек.
(лечимся только ксимелином)

Общее состояние ребенка хорошее: веселая, бодрая, хороший аппетит, на уши не жалуется совершенно уже несколько дней, но отек все еще есть (в носу?) и снижен слух (одним ухом - сильнее, чем другим).

Теперь вопросы:

1. Оправдано ли применение местных антибиотиков? Изучение форума и другой справочной литературы вроде бы дает понять, что местные антибиотики применимы только в случае гнойного отита при перфорации барабанной перепонки, а в прочих случаях малоэффективны - так ли это?

2. О чем говорят результаты ОАК (фото прикладываю)? Вроде бы основные показатели в норме, кроме СОЭ; но хочется услышать экспертное мнение специалистов.

3. Может быть, мы упускаем что-то важное в лечении? Честно говоря, характер лечения, предложенный посещенными ЛОРами, не вызвал большого доверия; но, возможно, мы в чем-то неправы в своем неприятии предложенных мер? Либо же какие-то исследования/методы лечения пока что предложены не были?

Заранее бльшое спасибо за мнения.

[Andriano]

К сожалению, история наша с ушами все еще продолжается Очень были бы благодарны за мнения экспертов о происходящем.... всю голову уже сломали

31.03 – снова на приеме у ЛОРа: слух восстановился, на боль в ушах не жалуется, а вот отек в носу сохраняется (по-прежнему жалуется при сморкании на то, что нечем дышать). ЛОР, обратив внимание на сухость и красноту кожи на руках, спросила, не аллергик ли дочка, и предположила аллергический ринит, прописала Назонекс.
Через 2 дня отек спал сам (Назонекс не применяли).
06.04 – стала снова жаловаться на боль в ухе (где-то раз в день), 07.04 – пошла в детский сад, 10.04 – жалобы на боль в ухе с утра, насморк, жалобы на боль в горле, голос немного осип.
При сильных жалобах даем нурофен, закапывам отинум, но и после лекарств продолжает жаловаться (при этом боль резкая, по видимому, выглядит так: Ой, ушко, ушко заболело, ой, голова болит).
18.04 – стала жаловаться, что болит голова (то показывает на висок, то на макушку, то на основание шеи)
23.04 – сильная боль с утра, отдающая голову и десны. Сдали с утра ОАК (норма), вечером – прием у нового ЛОРа.
Диагноз: острый двусторонний экссудативный отит
Лечение: ринофлуимуцил, отипакс, эреспал.
(капаем только отипакс)
Ближе к ночи 23.04 поднялась температура, жалобы на боль в горле и боль в ухе. Температура держится 2ое суток. Лечение: нурофен. Снижения слуха не наблюдаем.
26.04 уехали в деревню, жалобы на боль в ушах продолжаются (иногда может не жаловаться почти весь день, иногда – часто в течение дня). Жалуется, что «в ушах пузыри лопаются». Ночью от боли не просыпается, но с утра иногда говорит, что ночью ушко болело. Ночью спит шумно (не храпит, рот закрыт), как будто трудно дышать – такое ощущение, что есть отек. В течение дня нет никаких выделений из носа, но с утра одна ноздря обычно заложена.
13.05 – прием у ЛОРа (на дому). При осмотре: БП втянута, мутная, жидкости за БП нет.
Лечение: назонекс 10 дней (по одному впрыскиванию 2 раза в день), продувание по Пулитцеру.
20.05 – прием у ЛОРа, продувание. Осмотр: левое ухо здорово, в правом БП еще немного втянута. Продувание правого уха.
Дочь стала, действительно меньше жаловаться на боль, но по-прежнему утверждает, что «в ушах лопаются пузыри».
23.05 – опять стала резко жаловаться на боль в ушах и пузыри. Боль резкая, видимо, стреляющая, потому что ребенок вдруг вскрикивает: «Ой, ой, ухо болит!» Жалуется на оба уха, снижения слуха не наблюдаем.
27.05- прием у ЛОРа. Диагноз: здорова. Были осмотрены оба уха и полость носа. В ответ на жалобы на боль в ушах врач предположила, что ребенок преувеличивает, сказала, что с ее стороны проблем нет, возможно, это невралгия. Посоветовала понаблюдать, при сильных болях – капли с лидокаином.
30.05 – снова сильные боли (дочь даже сама попросила закапать ей что-нибудь в ухо, хотя обычно не соглашается). Днем закапала отипакс, но жаловаться продолжает. На ночь – нурофен.

В общем, не очень понятно, что нам с этой проблемой делать Очень уж долго все тянется и никак не пройдет...

[Dr.Nathalie]

Сходите к другому ЛОРу.

[Andriano]

Побывали у другого ЛОРа - это уже не первый "другой" за время болезни... Врач сказала, что ей не нравится правое ухо, и раз такие симптомы - то есть воспаление.

Диагноз: двусторонний острый катаральный отит.
Лечение: софрадекс, назонекс (1 впрыскивание на ночь), эриус.

Прочитали на РМС, что назонекс (гормональный препарат) и эриус (антигистаминный препарат) назначают только при тяжелых формах аллергичесого ринита - т.е. получается, нам эриус не нужно? И еще вопрос по дозировке назонекса: 1 раз в день - не мало? И стоит ли его применять длительно (мы по назначению прошлого ЛОРа применяли 10 дней, сейчас начали опять)?

Еще момент: ЛОР проверяла слух, называя разные цифры на расстоянии - оба уха по очереди (99, 85, 34) и т.д.; сказала: "слышит она прекрасно". Вопрос вот в чем: предыдущий ЛОР рекомендовала нам сходить к сурдологу (хотя снижения слуха на тот момент уже не было) - есть ли в этом смысл?

Есть еще вопрос по поводу осмотра отоскопом: нас все ЛОРы смотрели просто железными воронками - может ли из-за этого возникать, образно говоря, погрешность при осмотре? Или настоящий специалист и без отоскопа все увидит?

И последнее: мочить уши - нельзя-нельзя, пока не пройдут? А то лето наступило.... а в деревне озеро под боком

[Andriano]

И еще спрошу: а если права ЛОР, которая признала дочку здоровой, и это уже не отит? Могут быть еще какие-то причины для периодической боли в ухе? А то вдруг мы не там ищем....

[dr.Ira]

Сообщение от Andriano

нас все ЛОРы смотрели просто железными воронками

И это правильно. Отоскопом педиатры пользуются, потому что не специалисты. А ЛОР-специалисты смотрят с помощью зеркала и металлических воронок.
Вообще, я не очень понимаю, в чем, собственно, проблема. Средний (не наружный) отит у 5-тилетки...Капли с а/б на несколько дней и обезболивающее (например, парацетамол или ибупрофен). Если нет эффекта, то а/б через рот. Если ЛОР утверждает, что нет отита и вообще никакой патологии с его стороны, а ребенок продолжает жаловаться на боли в ухе, то проблема может быть в суставе, соединяющем верхнюю и нижнюю челюсти или в тройничном нерве.

[ruthie]

Здравствуйте, доктор! Большое спасибо за ваше мнение. Я знаю, что по правилам форума нельзя писать в чужих темах, но тема для меня не совсем чужая, т.к. я мама этой уже 6-тилетки, а топикстартер – ее папа
Дело в том, что у дочери не просто средний отит, а чреда отитов (первый – в марте, экссудативный с понижением слуха, второй – в апреле, снова экссудативный).
Поскольку дочь болеет достаточно давно, мы с мужем прочитали здесь, на РМС, большое количество тем про разные отиты, и, если все правильно поняли, большинство врачей РМС не советуют капать местные антибиотики в ухо, если нет разрыва БП, поэтому, хотя они неоднократно назначались, мы ими не пользовались.
Вопрос с назначением системных а/б возник у ЛОРа, когда у ребенка был снижен слух, но после сдачи ОАК ЛОР решила их не назначать. Повторный анализ крови был сдан в конце апреля (23.04), по его результатам ЛОР (уже другой) тоже а/б назначать не стала.
А проблема, собственно, в жалобах на боль в ухе, которые не прекращаются с начала апреля (т.е. уже 2 месяца), а также жалобы на «лопающиеся пузыри в ушах» (эти пузыри как раз и наводят меня на мысль о том, что это проблема именно с ушами, а не с тройничным нервом, хотя я, конечно, могу ошибаться). И еще (по моим наблюдениям) она все-таки шумновато спит ночью (рот закрыт, но она сопит), поэтому я до конца не исключаю отек. Общее состояние ребенка отличное: бодрая, аппетит хороший, но от этих постоянных болей, похоже, уже устала..
Как вы считаете, нужно ли сделать эндоскопию носоглотки, чтобы исключить аденоиды у устьев слуховых труб (врач смотрела через нос, говорит, что аденоидов нет)?
Правильно ли я понимаю, что если это проблема с суставом, то нам к хирургу, а если с троичным нервом, то к неврологу?

Заранее спасибо,
Наталья

[dr.Ira]

Сообщение от ruthie

Дело в том, что у дочери не просто средний отит, а чреда отитов

Это не "череда отитов", а два отита подряд, но, скорее всего, это один недолеченый.

Сообщение от ruthie

если все правильно поняли, большинство врачей РМС не советуют капать местные антибиотики в ухо, если нет разрыва БП

Вы что-то неправильно поняли. Если есть разрыв барабанной перепонки, то тогда лучше не капать в ухо. Но и это не 100% -ная рекомендация.

Сообщение от ruthie

Вопрос с назначением системных а/б возник у ЛОРа, когда у ребенка был снижен слух, но после сдачи ОАК ЛОР решила их не назначать.

Анализ крови малоинформативен у 6-тилетки с отитом , не показан при выраженной клинической картине отита и уж точно не на основании ОАК принимается решение о системной а/б-терапии при отите..

Сообщение от ruthie

Как вы считаете, нужно ли сделать эндоскопию носоглотки, чтобы исключить аденоиды у устьев слуховых труб (врач смотрела через нос, говорит, что аденоидов нет)

Ничего не могу сказать, я не ЛОР.

Сообщение от ruthie

Правильно ли я понимаю, что если это проблема с суставом, то нам к хирургу, а если с троичным нервом, то к неврологу?

У нас первичная врачебная помощь организована по-другому, поэтому тоже ничего не могу сказать.

[ruthie]

Добрый день, доктор! Спасибо вам, что ответили

Сообщение от dr.Ira

Вы что-то неправильно поняли. Если есть разрыв барабанной перепонки, то тогда лучше не капать в ухо. Но и это не 100% -ная рекомендация.

Мне много раз попадалась на РМС информация о том, что местные антибиотики не накапливаются в достаточной концентрации, поэтому и применять их не имеет смысла (или это справедливо только в отношении слизистых, а в ухо можно смело капать и ожидать эффекта?)

Хотя у дочери не было перфорации БП, но я знаю, что в этом случае нельзя капать отипакс и отинум, но читала, что капли с а/б, попав в полость среднего уха при перфорации БП, могут иметь эффект. Оказывается, это справедливо далеко не для всех препаратов, так что на будущее буду знать, спасибо!

Сообщение от dr.Ira

Анализ крови малоинформативен у 6-тилетки с отитом , не показан при выраженной клинической картине отита и уж точно не на основании ОАК принимается решение о системной а/б-терапии при отите..

Вы знаете, я руководствовалась Чаво «Отиты у детей» (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=194769) и гайдлайном по лечению ОСО (http://forums.rusmedserv.com/showpos...6&postcount=98 ), предоставленные уважаемым Сергеем Александровичем

В течение 72 часов от начала болезни (12 марта) были заметные улучшения, поэтому мы выбрали наблюдательную тактику, и, собственно, ЛОРа мы вызвали на 6ой день болезни только потому, что обнаружили снижение слуха. Я, конечно, не врач, но лечить снижение слуха антибиотиками мне показалось сомнительным решением (к тому же при изучении тем про ЭСО со снижением слуха ЛОРы с РМС предлагают выжидательную тактику), например вот цитата врача ENT_1 из темы (http://forums.rusmedserv.com/showthr...E8%F2&page=2):

Сообщение от ENT_1

Снижение слуха -это типичное проявление экссудативного среднего отита. Требуется периодическое наблюдение ЛОР-врача (в течение 3-х месяцев), чтобы не пропустить изменения барабанной перепонки. В случае, если начинает страдать речевое развитие ребенка или появляется деформация барабанной перепонки, то проводится установка вентиляционной трубки в барабанную перепонку. Но еще раз повторяю, в большинстве случаев все проходит без специального лечения.

Вопрос о применении системных антибиотиков снова поднялся ЛОРом 27.03 только потому, что у ребенка уже 10 дней был снижен слух (при этом но общее состояние было не нарушено).

Не могли бы вы сказать, ОАК не информативен только при отите? А как же тогда узнать, вирусная природа отита или нет? То есть решение о системной а/б-терапии должно приниматься на основании улучшения/ухудшения симптомов, или нужно учитывать еще что-то?

Сообщение от dr.Ira

Ничего не могу сказать, я не ЛОР.

А не могли бы вы пригласить ЛОРа в эту тему, или это может сделать только модератор? Заранее спасибо!

Вчера мы снова были на приеме у ЛОРа, врач по-прежнему говорит, что уши здоровы: правая БП просто идеальная, левая – немного втянута, но врач считает, что такое бывает и не может быть причиной таких болей.
Дочка по-прежнему жалуется на боли в обоих ушах. Иногда просто может сказать: «Ой, ушко болит!», а иногда резко хватается за ухо и ноет: « Ой, мама, как больно!» Жалобы на «лопающиеся пузыри» в ушах тоже остались.

Еще раз спасибо!
Наталья

[dr.Ira]

Сообщение от ruthie

при изучении тем про ЭСО со снижением слуха ЛОРы с РМС предлагают выжидательную тактику), например вот цитата врача ENT_1 из темы

Совершенно согласна. При наличии экссудата и отсутствии признаков острого отита тактика - наблюдение.

Сообщение от ruthie

лечить снижение слуха антибиотиками мне показалось сомнительным решением

А/б лечат не снижение слуха, а о.воспаление.

Сообщение от ruthie

А как же тогда узнать, вирусная природа отита или нет?

Иногда (в редких случаях) когда действительно необходимо определить природу возбудителя делается посев отделяемого из уха.

Сообщение от ruthie

Вчера мы снова были на приеме у ЛОРа, врач по-прежнему говорит, что уши здоровы:

Ничего не могу сказать, я ее уши не смотрела.
---------------------------------

Сообщение от ruthie

Мне много раз попадалась на РМС информация о том, что местные антибиотики не накапливаются в достаточной концентрации, поэтому и применять их не имеет смысла

Сообщение от ruthie

но я знаю, что в этом случае нельзя капать отипакс и отинум, но читала, что капли с а/б, попав в полость среднего уха при перфорации БП, могут иметь эффект.

Сообщение от ruthie

лечить снижение слуха антибиотиками мне показалось сомнительным решением

Мне сложно обсуждать с Вами тактику лечения конкретного ребенка не видя этого ребенка и учитывая Ваши же слова о том, что

Сообщение от ruthie

Я, конечно, не врач,

я могу лишь подсказать общее направление.

[Andriano]

Спасибо за ответ. Не могли бы Вы прояснить: капли с антибиотиком назначаются при остром среднем отите в любом случае? Или же тут практикуется дифференцированный подход? И имеет ли смысл назначение капель, если острый период позади?

[dr.Ira]

Сообщение от Andriano

Не могли бы Вы прояснить: капли с антибиотиком назначаются при остром среднем отите в любом случае?

Нет однозначного ответа. Мое мнение - нет смысла капать в уши капли с а/б, если ребенок получает а/б системно. Многие ЛОР врачи эту позицию разделяют. Однако, есть не меньшее количество ЛОР врачей, которые и при системном назначении а/б назначают а/б местно, т.е. капли в уши.

Сообщение от Andriano

И имеет ли смысл назначение капель, если острый период позади?

Зачем назначать лечение, если нет болезни.

[Andriano]

Спасибо за ответ. Могут ли модераторы перенести тему в раздел "Отоларингология"? Было бы интересно услышать еще мнения относительно нашего случая - думаю, в профильном разделе на это больше шансов.