Нужна помощь по терапии рожи!

[Xolod]

Имеется пациентка пожилая 70 лет ,рост 165,вес 120 кг с постоянно рецидивирующей ,практически незаживающей рожей на левой голени и стопе. Естественно ,в виду крайнего ожирения пациентки ввести антибиотики пенициллинового ряда мышечно представляется крайне проблематично. Имеет ли смысл внутривенная инфузия либо пероральный прием? Какой препарат видится вам препаратом выбора ? Какая местная терапия предпочтительней? Заранее благодарен за ответы.

[aptekapl]

Мне кажется вы зря относитесь негативно к в/м пенициллина: 1-2 млн*4 раза- (устойчивости к нему практически нет) на 10 дней, потом курс рулида на 7 дней (для воздействия на L форму стрептококка грА), а потом на полгода на бициллин-5. Нормализуйте сахар (диабет 2 у нее есть наверняка). снимете отек венотониками+УФО в субэритемных дозах. Единственно, что смущает это непрерывно рецидивирующий характер, что может быть вызвано наслоением помимо стрептококка-St. aureus, либо фунгальной инфекцией-но будет видно по динамике лечения.

[Xolod]

Загвоздка в том, как и куда ввести пенициллин в/мышечно при крайнем ожирении,ни одна игла не достает до мышцы=) неужели вводить в плечо??

Кстати , грибковая инфекция стоп тоже имеет место быть и скорее всего наслоилась. Как быть в таком случае?? Помогите ,пожалуйста, иначе бабушка меня съест=)

Сахарного диабета ,как ни странно, нет. Глюкоза крови неоднократно проверялась, варьирует в пределах 4-5 ммоль/л.

[aptekapl]

Тогда начните сразу с рокситромицина (рулид) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Vlad34]

А можно попробовать добавить? Четкая ли уверенность, что сие именно рожистое воспаление? Ну если да, то возможно попробовать вначале убрать/уменьшить предрасполагающие факторы, ту же дермофитию, хроническую венозную недостаточность, лимфостаз. По поводу антибиотико-профилактики при рецидивах все сильно неоднозначно. Профилактика показана при определенных обстоятельствах при частых рецидивах у пациентов ,у которых невозможно убрать предрасполагающие факторы.

Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Wang JH; Liu YC; Cheng DL; Yen MY; Chen YS; Wang JH; Wann SR; Lin HH - Clin Infect Dis 1997 Sep;25(3):685-9.

Cellulitis of the lower leg is an infection caused by streptococci or, less commonly, Staphylococcus aureus and other gram-negative rods. Recurrence of cellulitis is a common problem. In the present study, we evaluated the use of monthly intramuscular injections of benzathine penicillin G to prevent recurrences of cellulitis. A total of 115 patients with definite or presumptive cases of streptococcal cellulitis were enrolled in this study. Eighty-four of these patients who declined follow-up or received incomplete prophylaxis were considered controls. Рецидив произошел у 4 (12.9%) из 31 пациента, которые получали профилактику, и 16 (19%) из 84 больных, которые не получали. Разница статистически незначимая. Predisposing factors for cellulitis were found in 57 (49.6%) of the 115 enrolled cases and were mostly related to the impairment of local circulation. Применение антибиотикопрофилактики успешно снижает частоту рецидивов до нуля у больных без предрасполагающих факторов, но не может предотвратить рецидив у больных с их наличием (20%). Мы сделали вывод, что профилактика бензатин пенициллином G в течение месяца показана только больным без предрасполагающих факторов.

AD - Department of Internal Medicine, Veterans General Hospital-Kaohsiung, Taiwan, Republic of China.
PMID- 9314462

Про макролиды, а может все таки попробовать "посеять" бабушку? В плане устойчивости?

Association between erythromycin resistance and ability to enter human respiratory cells in group A streptococci.
AU - Facinelli B; Spinaci C; Magi G; Giovanetti E; E Varaldo P
SO - Lancet 2001 Jul 7;358(9275):30-3.

BACKGROUND: An increase in erythromycin resistance rates among group A streptococci has been reported in some European countries. These bacteria, long thought to be extracellular pathogens, can be efficiently internalised by, and survive within, human cells of respiratory-tract origin. Macrolide antibiotics enter eukaryotic cells, whereas beta-lactams are essentially confined to the extracellular fluid. A protein encoded by gene prtF1 is required for efficient entry of group A streptococci into epithelial cells. We investigated isolates of group A streptococci from children with pharyngitis in Italy for the presence of prtF1 and cell-invasion efficiency. METHODS: We investigated 74 erythromycin-resistant and 52 erythromycin-susceptible isolates collected throughout Italy in 1997-98 from children with pharyngitis. Erythromycin-resistance phenotypes (constitutive, inducible, and M) were assessed by the triple-disc test and resistance determinants (ermB, ermTR, and mefA) by PCR. All strains were examined for the presence of prtF1 by PCR and for their ability to enter cultured human respiratory cells. FINDINGS: The proportion of prtF1-positive strains was significantly higher among erythromycin-resistant than susceptible strains (66 [89%] vs 11 [21%]; difference 68% [95% CI 52-84]). All erythromycin-resistant strains without prtF1 were of the M phenotype. The proportion of highly cell-invasive isolates (invasion efficiency >10%) was significantly higher among erythromycin-resistant than among susceptible strains (59 [80%] vs five [10%]; difference 70% [57-83]). INTERPRETATIONS: The unsuspected association between erythromycin resistance and cell invasiveness in group A streptococci raises serious concern. Strains combining erythromycin resistance and ability to enter human respiratory-tract cells may be able to escape both beta-lactams by virtue of intracellular location and macrolides by virtue of resistance.

AD - Institute of Microbiology, University of Ancona Medical School, Via Ranieri, Monte d'Ago, 60131, Ancona, Italy

А в плане чем полечить ,кроме как внутримышечно, есть вот что
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЗЫ А УФО всем помогает?

[Xolod]

Посеять нет возможности в силу слабости диагностической службы , как и убрать предрасполагающие факторы у мадам с крайним ожирением.... Вену найти тоже нет возможности,там мешок жира, а ставить подключичку проблемно. Попробуем рулид , в крайнем случае венно цефриаксон. Спасибо, за помощь и дополнения!

[Vlad34]

Вот про "Рулид" то и гложут сомненья...

[Xolod]

Ну хоть какая-то доказательная база имеется, нужно попробовать, ибо уже 3 раз лечим пенициллинами(есть сомнение ,что мышечно они не попадают) и имеем рецидив.

[Vlad34]

Сомнения, что "пенициллины мышечно не попадают" не есть вопрос резистентности. А по макролидам вопрос есть. В РФ был ПеГАС1 А и Б [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. ПеГАС 2 идет, 3 - начиинают. По этим данным более 10% (до 25%) стрептококка устойчивы к макролидам, причем как 14 членным (эритро-, рокситро) так и 15-членным(азитро-), выбивались из общего фона только 16-членные макролиды (Спирамицин), но и это не надолго.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
В Европе местами еще хуже
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А что по Беларуси? Посему и были мысли о посеве перед рокситромицином. И может легче цефтриаксон в/венно, зато один раз Ну это ИМХО.

[Dr.]

Если уж говорить о пенициллине, то есть ценители феноксиметилпенициллина - оспена.

[nastassia]

лечите обязательно параллельно грибы, пока не вылечите они будут постоянными "воротами" инфекции.

[Vlad34]

Сообщение от Xolod

ибо уже 3 раз лечим пенициллинами и имеем рецидив.

Сорри, перечитал еще раз и заметил важное. Так независимо от способа однократного убийства ожившей "фауны", рецидивы будут и далее, пока не разобраться с провоцирующими факторами. То есть пенициллин работал, даже из "жировой клетчатки", инфекцию удавалось подавить, но потом быстренько все опять (все так?). Профилактика бициллином, да, возможна, но опять 50/50. А так весьма вероятно, что и после рулида, да и цефтриаксона и оспена все вернется на круги своя...

[DmitryTro]

Концепция специфческого воздействия на L-формы благополучно вылилась в десяток диссертаций 80-90х и не нашла своего клинического подтверждения. Все многолетние успехи рожистого отделения 2КИБ основаны на самоотверженных попытках устранить/уменьшить провоцирующие факторы.
Оснований для мыслей о резистентности к бета-лактамам не приведено. При обострениях разницы между пероральным и парентеральным введением никакой, но только при комплаентности пациента.
Призрачными эффектами антибиотикопрофилактики пренебрегать не приходится (устранение провоцирующих факторов дело не одного месяца). Без лечения грибкового поражения, компенсации вероятного СД, венозной/лимфо недостаточности не обойдешься. Местную терапию вслепую не порекомендуешь.

[Xolod]

Да, с грибком проблемы. Каким препаратом лучше всего разобраться с грибком с вашей точки зрения?? Достаточно ли будет 300 мг флуконазола per os в сутки??

[Vlad34]

Рекомендуют местную терапию (Ламизил 1-2 раза/день), с хроническим или распространенным процессом (+ногти) тербинафин внутрь 250 мг/день в 1-2 приема, до 3 мес., флуконазол вроде при более серьезных грибковых заболеваниях, чем дермофития (речь о ней), дозы 200 - 800 мг/день, что там с массой тела? . А так попросим дерматологов заглянуть, может подробнее подскажут.