Зачем проводится вакцинация против гепатита В

[AlexGold]

Сообщение от Gella

А вот то, что риск, связанный с прививкой для новорожденного выше - это очевидно

Это очевидно только для Вас. Риск чего конкретно?

Сообщение от Gella

А если у ребенка ферментопатия?

Ферментопатия не является противопоказанием для вакцинации против гепатита В.

Сообщение от Gella

А если у него иммунодефицит?

Иммунодефицит не является противопоказанеим для вакцинации против непатита В.

Сообщение от Gella

А если поражение ЦНС?

"Поражение ЦНС" не является противопоказанием для вакцинации против гепатита В.

Сообщение от Gella

никакой адекватной статистики постпрививочных осложнений ни у нас, ни за рубежом нет, и это стоит признать.

Адекватная система надзора и анализа частоты постпрививочных осложнений за рубежом есть и это стоит признать.

[Gella]

Сообщение от AlexGold

Если Вы пришли на публичный медицинский форум и заявляете, что вакцина X опасна - Вы должны быть готовы свою точку зрения доказать. Вам так не кажется?

Не совсем так. Я заявляю, что вакцина Х - недоказанно безопасна. И эта недоказанность - лично для меня вполне серьезный аргумент.

Доказательства из серии "я слышала...", "у моих знакомых..." и пр. здесь не принимаются.

Увы, к сожалению, у меня нет доступа к реальной медицинской статистике. Я не могу затребовать информацию по всем хотя бы известным случаям, описанным выше. Но мне известны однотипные факты смерти детей после вакцнинирования гепатитной вакциной. И мне известно, что по этим фактам и возможной их связи с прививками не было проведено никакого расследования. Статистика просто прошла мимо неих.

Если есть некое подозрение, это проверяется. Вы просто плохо знакомы с научной литературой по теме.

Нет где? В научной литературе? На форуме? На форуме тоже кое-что есть, хотя, конечно, далеко не все, что есть в литературе: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28713

В литературе, увы, большинство исследований ниже всякой критики с точки зрения валидности данных. В основном используется метод "случай-контроль", в большинстве случаев объемы выборки явно недостаточны, равно как и недостаточен временной интервал наблюдений. В том же исследовании Эрнана даже для того, чтобы достигнуть срока налблюдения хотя бы в 3 года, ему пришлось расстаться с 2/3 выборки. А ведь РС - это заболевание, которое может развиваться достаточно медленно и сроки исследования по хорошему должны быть не 3 года, а 30 лет.
ПОстоянно сравниваются группы привитых с группами непривитых, хотя это вопиющая некорректность, эти группы с очень большой вероятностью различны по своей структура.
В том исследовании, на которое вы даете ссылку, контрольная группа подбиралась по полу, возрасту и месту проживания. А если добавить туда такие факторы, как раса, социальный статус, образование, профессия? Ведь они обычно внияют не меньше. А изначальные данные по здоровью?

[Gella]

По поводу РС. Вы в курсе, что помимо исследования доктора Эрнана есть и целый ряд других, в которых гипотеза о связи РС и вакцинации против гепатита В не подтверждена? Или Вы, как и столь уважаемые Вами антипрививочные вожди, предпочитатете ссылаться только на те исследования, результаты которых Вас устраивают?

Я в курсе. Читала то немноге, что удалось найти по ним.
Во-первых, информация по этим исследованиям в тех источниках, которые удалось найти, была явно неполной. Поэтому методика исследования осталась загадкой, а ведь это очень важно. НО могу сказать, что невыявленная связь и отсутствие связи - это не одно и то же. Любое заболевание может быть вызывано несколькими факторами. И вакцина может быть одним из них, но не единственным. Теперь представим, что взяли мы 2 выборки по 100 тыс человек и обнаружили в одной 20 человек в другой - 25 заболевших. А доверительный интервал у нас при точности 95% составляет 10 на 100 тыс.
Что мы пишем? Статистических различий не обнаружено.
Хотя на самом деле, эти 5 человек могут как раз и быть теми, чья болезнь возникла именно по причине вакцины.
А может быть, по причине вакцины заболели 10 или даже 15 человек. А в другой группе люди заболели по тем самым причинам, по которым им была не сделала вакцина. Например, иммунодефицит, которого у привитых не было, а у части непривитых он был.
И дальше уже только от компетенции исследования зависит, что он "вытянет" из этих 45 случаев, как он будет сравнивать эти группы
между собой и за что зацепится, чтобы найти значимое различие.
Если бы Мигель Эрнан пошел тем же путем - у него бы вышел такой же результат. Но он сделал остроумнее - он привязал каждого заболевшего к нескольким незаболевшим из контрольной группы и стал искать различия именно среди них.

[Gella]

Это очевидно только для Вас. Риск чего конкретно?
*******
РИск недооценки состояния здоровья ребенка. Риск прививки иммунодефицитного ребенка ( новорожденные все иммунодефицитны по определению).


Ферментопатия не является противопоказанием для вакцинации против гепатита В.
Иммунодефицит не является противопоказанеим для вакцинации против непатита В.
"Поражение ЦНС" не является противопоказанием для вакцинации против гепатита В.
********
А на основании каких именно исследований были сделаны такие странные выводы? У меня по прочтении их складывается впечатление, чтосуществует жесточайшая лиректива - прививать хоть тушкой, хоть чучелком.

[AlexGold]

Я заявляю, что вакцина Х - недоказанно безопасна. И эта недоказанность - лично для меня вполне серьезный аргумент.

Абсолютно доказанной безопасности не существует. Поэтому спокойно заявлять о том, что "лично для меня вакцина недоказанно безопасна" можно при любом объеме данных по безопасности - "вы еще не доказали, что вакцина против гепатита В не вызывает смерть от родильной горячки через 50 лет после ее введения. Ведь риск какого-то там неонатального гепатита В, совершенно очевидно, ничтожен по сравнению с такой вероятностью."

Но мне известны однотипные факты смерти детей после вакцнинирования гепатитной вакциной.

Вакцинация не увеличивает риска развития внезапной детской смерти: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=34326.
По поводу известных фактов, произошедших после вакцинации см.:
Синдром внезапной детской смерти и вакцинация - вероятность совпадения двух событий (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=26479)
Siegrist CA et al. Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent and Young Adults: A Cohort Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:979-984 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
При массовой вакцинации, близкое совпадение только по времени двух событий - вакцинации и смерти через короткое время после нее (в том числе у младенцев) - будет происходить статистически неизбежно.

В литературе, увы, большинство исследований ниже всякой критики с точки зрения валидности данных.

Что ж, по-видимому, редакторы научных медицинских журналов, в том числе специальные редакторы по медицинской статистике, которые решают вопрос о возможности публикации статьи в журнале, разбираются в ней намного хуже, чем Вы. Также, по-видимому, плохо разбираются в медицинской статистике специалисты Института медицины США, который занимался этой проблемой и опубликовал по этому поводу отчет: Stratton K, Almario D, McCormick MC. (eds). Immunization Safety Review: Hepatitis B Vaccine and Demyelinating Neurological Disorders. National Academy Press 2002, в котором сделан вывод о том, что имеющийся объем научных данных позволяет отвергать как недоказанную гипотезу о взаимосвязи вакцинации против гепатита В и рассеянного склероза.

информация по этим исследованиям в тех источниках, которые удалось найти, была явно неполной. Поэтому методика исследования осталась загадкой, а ведь это очень важно.

??? Вам не кажется, что прежде чем делать выводы о том, что "большинство исследований ниже всякой критики с точки зрения валидности данных", неплохо было бы раздобыть полные тексты критикуемых статей и внимательно их изучить?

В основном используется метод "случай-контроль"

И что? Чем Вам так метод "случай-контроль" не угодил? Вам только РКИ нужны? По мнению специалистов (не в области социологии), метод "случай-контроль" и другие обсервационные методики исследования вполне способны давать достоверные результаты, мало отличающиеся от результатов РКИ и уж как минимум вполне подходят для первичной проверки гипотез. См., например:

Niccolai LM et al. Methodological issues in design and analysis of a matched case-control study of a vaccine’s effectiveness. J Clin Epidemiol 2007;60:1127-1131

Shrier I et al. Should Meta-Analyses of Interventions Include Observational Studies in Addition to Randomized Controlled Trials? A Critical Examination of Underlying Principles. Am J Epidemiol 2007; 166:1203-1209

Shapiro ED. Case-control studies of the effectiveness of vaccines: validity and assessment of potential bias. Pediatr Infect Dis J 2004;23:127-131

Постоянно сравниваются группы привитых с группами непривитых, хотя это вопиющая некорректность, эти группы с очень большой вероятностью различны по своей структура.

А как надо сравнивать - привитых с привитыми?? При учете дополнительных факторов, способных повлиять на результат, ничего "вопиюще некорректного" в сравнении нерандомизированных групп привитых и непривитых нет.

В том исследовании, на которое вы даете ссылку, контрольная группа подбиралась по полу, возрасту и месту проживания. А если добавить туда такие факторы, как раса, социальный статус, образование, профессия? Ведь они обычно внияют не меньше. А изначальные данные по здоровью?

Может быть Вы все же попытаетесь получить и внимательно изучить полный текст статьи, прежде чем бросаться на амбразуру? Цитата из полного текста статьи специально для Вас: "All models adjusted for frequency-matching variables (age groups, sex, site, and index year), personal and family history of autoimmune disease, smoking status, race, and education".

Если бы Мигель Эрнан пошел тем же путем - у него бы вышел такой же результат. Но он сделал остроумнее - он привязал каждого заболевшего к нескольким незаболевшим из контрольной группы

Исследование Эрнана - тоже исследование по методу "случай-контроль", ничего нового. В исследовании относительно вакцинации гепатита В и аутоиммунных заболеваний также было несколько контролей на случай.

Риск прививки иммунодефицитного ребенка ( новорожденные все иммунодефицитны по определению).

А в чем заключается особый риск прививки против гепатита В для иммунодефицитного ребенка? Поясните, мне непонятно.

новорожденные все иммунодефицитны по определению

Сформулируйте, пожалуйста, свое определение понятия "иммунодефицит".

А на основании каких именно исследований были сделаны такие странные выводы?

На основании отсутствия теоретических предпосылок для включения перечисленных состояний в список противопоказаний, дорегистрационных клинических исследований безопасности и эффективности вакцины и на оснований осутствия сигналов в системе фармаконаблюдения о небезопасности вакцины против гепатита В при ее массовом практическом применении.

У меня по прочтении их складывается впечатление, чтосуществует жесточайшая лиректива - прививать хоть тушкой, хоть чучелком.

У меня по прочтении Ваших сообщений сложилось стойкое убеждение, что Вы плохо разбираетесь в вопросе, но при этом явно торопитесь с выводами. Лично для меня (и не только для меня) прекращение доказано эффективной и вполне безопасной вакцинации новорожденных против гепатита В в связи с недоказанной в большинстве исследований гипотезой о некоем риске, представляется совершенно необоснованной.

[Gella]

Абсолютно доказанной безопасности не существует. Поэтому спокойно заявлять о том, что "лично для меня вакцина недоказанно безопасна" можно при любом объеме данных по безопасности - "вы еще не доказали, что вакцина против гепатита В не вызывает смерть от родильной горячки через 50 лет после ее введения. Ведь риск какого-то там неонатального гепатита В, совершенно очевидно, ничтожен по сравнению с такой вероятностью."
********
Да, совершенно верно. Любое медицинское вмешательство по определению небезопасно. А если это вмешательство осуществляется еще и в иммунную систему - последствия такого вмешательства труднопрогнозируемы.

Вакцинация не увеличивает риска развития внезапной детской смерти
********
Я говорила не об СВДС. Синдром был другой.
Что касается приведенных ссылок - "мета-исследования" ( они называются кабинетными) мои коллеги случается делают для жадных производителей пылесосов ( или чего-то еще), которые жмотятся оплатить полевое исследование. У нас речь идет о детях, а не о пылесосах.
А по второй ссылке - очень хотелось бы поработать с их базой. Потому что исследование абсолютно пустое, а из базы много чего можно выцепить?

"All models adjusted for frequency-matching variables (age groups, sex, site, and index year), personal and family history of autoimmune disease, smoking status, race, and education"."

Просмотрю еще раз. Возможно, либо мы о разных ссылках, либо у меня взгляд упал на другую фразу в более короткой трактовке.

А как надо сравнивать - привитых с привитыми?? При учете дополнительных факторов, способных повлиять на результат, ничего "вопиюще некорректного" в сравнении нерандомизированных групп привитых и непривитых нет.
*******
Для убитых вакцин корректно сравнивать, например, привитых вакциной с привитыми плацебо.
Для живых вакцин - желательно какие-то непересекающиеся сопоставимые выборки с разными возможностями получить вакцину. Например, студенты одного вуза привиты, другого похожего по характеристикам вуза непривиты. Или в разных схожих между собой географических точках. И потом сравнивать 2 выборки целиком, а не привитых с непривитыми.
Но если уж делается исследование по системе случай-контроль, то прежде всего стоит разобраться, по какой именно причине тот или иной участник исследования был привит либо не привит.

[skeptic]

Сообщение от Gella

Для убитых вакцин корректно сравнивать, например, привитых вакциной с привитыми плацебо.

Г-жа Gella, Вы спутали двойные слепые испытания эффективности и безвредности лечебных лекарственных средств с испытаниями вакцин. В первом случае при наличие базовой терапии испытатель может с чистой совестью назначить плацебо и получить информированное согласие, как-нибудь убедив пациента, что его лечат правильно. Правда, дотошный пациент имеет право выяснить, что именно ему дают, и непременно выяснит, что назначают всем остальным участникам испытаний.
Вводить пациента в заблуждение противозаконно, хоть "ложь и во спасение". Случись что, возникнет юридическое разбирательство. Тем не менее, базовая терапия позволит снять обвинение с врача.
Во втором случае испытание проводят на добровольцах, которые пациентами себя не считают, и в условиях соответствующей вероятности заражения (достаточной для оценки эффективности вакцины). Тут вопрос добровольца, что, собственно, ввели под видом вакцины, звучит острее, и откровенный ответ отменит двойное ослепление. Теоретический разговор о плацебо, г-жа Gella, как-то неуместен.

[Gella]

Но если пациент доброволец, если он заранее знает, что ему могут ввести либо вакцину, либо плацебо и был изначально с этим согласен, и если у его в любой момент есть возможность покинуть программу, узнав точно, что ему ввели - не вижу каких либо препятствий с точки зрения этики.

[skeptic]

Сообщение от Gella

Но если пациент доброволец, если он заранее знает, что ему могут ввести либо вакцину, либо плацебо и был изначально с этим согласен, и если у его в любой момент есть возможность покинуть программу, узнав точно, что ему ввели - не вижу каких либо препятствий с точки зрения этики.

Вы опять не поняли! Использование плацебо в группе сравнения не допускает знания пациентом того, что именно ему ввели. "Покинуть программу" может любой в любой момент. Вы, видимо, как все антипрививочники, считаете себя знатоком этических проблем испытаний лекарственных средств. Однако не замечаете, что в группе плацебо врач должен намеренно ввести пациента в заблуждение. О вакцинируемых нет и речи. В Информированном согласии должно быть записано, что именно ввели. "Или - или"! будет выглядеть глуповато, особенно в случае заболевания или посвакцинального осложнения.
Апломб, в самом деле, не соответствует осведомлённости. Лучше поговорим про перенатальное мышление.

[Gella]

про перЕнатальное мышление говорить не умею - не знаю, что это такое.
Скажите мне тогда, как получается согласие в аналогичных экспериментах пр поводу других лекарственных средств?
Неужели разрешено зхаконом и этическими нормами объявить испытуемому, что ему ввели к примеру, атипичный нейролептик и взять согласие - и не ввести ничего?

[skeptic]

Перенатальное мышление - наукообразное объяснение психологических особенностей индивида через обстоятельства его внутриутробного развития и родов.
Г-жа Gella! Это Вы рискнули поучать специалистов по вакцинопрофилактике и инфекционным болезням, как и что надо делать в рамках этики и юриспруденции. Так продолжайте свои поучения, а мы почитаем. Любопытно, знаете ли.

[skeptic]

Этот вопрос за последние два года возникал на РМС и Солвей-форуме раз пять обычно в форме недоумения. Только что его воспроизвёл полномерно с откровенными деталями Анатолий (сисадмин из сПб) под ником r2d2: «я не вижу логической связи с необходимостью делать прививку от гепатита В в первые 12 часов жизни. Я не планирую помещать сперму или кровь больного гепатитом в мою дочку, а это единственные пути заражения. Жена моя тоже не больна. Может быть кто-нибудь пояснит без эмоций для чего нужна эта странная прививка?» Поясняю(1) Средний уровень носительства вируса гепатита В в стране - 2,7%, но среди молодёжи (15 – 29 лет) 7 – 8%. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В сПб – это 140 на 100 000 населения.
Вероятность появления носительства в семье, например, при адъюльтере (сперма, вагинальное отделяемое, слюна), весьма реальна. Ребёнок заразится вторично (горизонтальная передача через слёзы, слюну, пот и т.п.). Более того, реально инфицированная до брака беременная, как и её супруг, могут давать ложноотрицательные тесты на вирус гепатита В. «Горизонтальное заражение» ребёнка от взрослых (медперсонал ЛПУ и детских учреждений, родственники) и от других детей – это не только возможность, но и реальность, в которой в трети случаев источник неизвестен.
(2) Надёжную (доказанную) защиту даёт не первая, а лишь вторая и третья иммунизации вакциной, но условием этого является, как можно, более ранняя первая иммунизация.
(3) Если первую иммунизацию не сделать в роддоме, примерно 50% детей не иммунизируются родителями вообще.
(4) В странах, где массовая вакцинация заменена избирательной иммунизацией детей, рождённых инфицированными матерями, например в Швейцарии, по той и иной причине только 54% детей этой группы риска вакцинируются реально. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Такие дела.
r2d2 может быть подробнее проконсультирован по всем перечисленным проблемам в Центре иммунопрофилактики ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова (Москва, Малый Казённый 5А). Если опытные сотрудники не справятся – позовут меня (Маца Александра Наумовича), к которому сисадмин из сПб так рвался «на приёмчик».
Однако, бред типа: «неуважаемый, неуважаемый, флудер, флудер, меня грязью полил, а у меня жена беременна…я не местный и случайно зашёл … сперму и кровь больного гепатитом в дочку помещать не планирую…пчелы против меда воевать не будут… почему у меня есть право отказа от вакцинации, если я подвергаю опасности общество …» – повод для приёма у другого специалиста.
Простой юридический вопрос – почему государство предоставляет r2d2 право отказа от вакцинации, когда непривитой социально опасен – имеет банальный ответ. Потенциальная опасность государством не преследуется и гражданские права соблюдаются. Вот, когда потенциальная опасность превратится в реальную (эпидемия, биотеррористический акт), хорошие парни, невзиря на право, вакцинируют r2d2 или интернируют в карантин (см. УК РФ)

[skeptic]

"Я здоров. Жена моя тоже не больна" - пишет сисадмин Анатолий из сПб под ником r2d2
Чтобы демонстрировать такую уверенность, надо обладать несокрушимым нравственным и физическим здоровьем. Надо, перебирая в памяти свои добрачные связи и опросив супругу на эту тему, не обнаружить в прошлом никаких омрачающих инцидентов (в том числе "французская любовь", групповые сексуальные утехи, пирсинг, татуировка, маникюр и удаление угрей в салонах красоты, посещения стоматолога и т.п.).
Дело в том, что необходимость неонаталной вакцинации против гепатита В, в которой сомневается r2d2, обусловлена особенностью естественной истории гепадновирусов.
Существует латентная (скрытая, оккультная) инфекция вирусом гепатита В здоровых. После заражения и субклинического гепатита происходит выздоровление и самоочищение организма, но некоторая доза вирусов остаётся персистировать до трёх десятков лет. При этом антитела к вирусным антигенам могут не выявляться. У небольшой части таких носителей в сыворотке обнаруживается ДНК вируса гепатита В. Рецидив манифестной инфекции и передача её в семье возможны под влиянием иммуносупрессивных факторов, выключающих супрессию вирусной репликации. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Частота латентной ВПГ-инфекции – критический вопрос для эпидемиологии гепатита В. В Японии три десятилетия тому среди студентов частота латентной инфекции была 1,6% [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В России в 2008 среди 14 366 однократных доноров 984 (6,8%) внешне здоровых имели анти-HBc (антитела к кору – признак прошедшей инфекции), а у 38 (0,3%) в сыворотке была выявлена ДНК ВГВ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Такие дела.

[r2d2x]

Вы, я вижу, любите поспорить в отсутствие собеседника. Вопрос по гепатиту В - не до конца медицинский, поэтому здесь у меня тоже есть довольно веский голос, не смотря на сисадминство. Вы очень любите фразочки, типа "весьма реально", "очень возможно" и пр. а это уже вероятности и в них вы не разбираетесь ни капли. Никто не считал эти вероятности, а значит и "весьма реально" - это просто запугивание. Есть мнение, что вероятность заполучить поствакцинальное осложнение выше вероятности быть инфицированным. Но это опять-таки только мнение. Теории, так сказать. ваши посты изобилуют ссылками, но даже не профессионалу понятно, что ссылаетесь вы на заинтересованные, однобокие ресурсы. Я не сторонник гомеопатов и не фанат слушать их бредни, но есть у меня подозрение, что они тоже способны кидаться ссылками на "авторитетные источники". Короче ссылками кидаться каждый может, вот похвастаться логикой близкой к непогрешимой может не каждый.

Вспышка дифтерии в 90х с многочисленными жертвами, в которой вы обвиняете котока, червонскую и других антипрививочников - разве не триумф вашей теории? Почему государство приняло закон о праве на отказ от прививок? Здесь нет никакой "потенциальной опасности". Здесь опасность полностью реальная (если, конечно, верить вам). Так вот, при наличии реальной причины смерти тысяч детей в лице антипрививочной пропаганды, государство своим законом защищает граждан от Великого Защитника Маца и полностью позволяет (не ограничивает) котока с червонской от увеличения числа смертей? Это так как выглядит, но реальность гораздо банальней. Просто невозможно доказать связь между отказом от прививки и эпидемиями болезней. Невозможность доказать отменяет возможность утверждать, так что вы можете сколько угодно пугать народ, только доказать не можете ничего. А зачем тогда пытаться? Введите в яндексе или гугле, например, "Мац Александр Наумович" и вы много интересного и поучительного узнать сможете о Великом Защитнике теории охвата. Например то что он не так категоричен и глумлив, общаясь с врачами. На солвей фарма его просто потрошат за плохое знание предмета. Обратите внимание когда написан его первый пост "20.12.2008, 01:30". Интересно когда спит этот самородок? Или писание постов на тему вакцинации - его прямая работа? По их обилию на очень многих медицинских порталах складывается впечатление что Мацу приплачивают за его лженаучные пасквили. Кроме того для меня было почти даже не удивительно узнать что место работы Маца - Центр иммунопрофилактики ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова (Москва, Малый Казённый 5А), а по сему этот кулик сидит в своем болоте и нахваливает его. А что ему еще остается? Те кто ставит под вопрос саму вакцинацию способны лишить его работы и денег.

P.S. Приглашения на прием я так и не дождался.

[Annabella]

Настоятельно призываю пользоваться корректными формулировками.
Приглашать на прием? Вы бы у меня вышли из кабинета, и никогда бы туда более не зашли. И когда все столь беспокоящиеся за своих чад родители спят, и занимаются детьми? Как ни зайдешь - одни и те же, если не в бане, и в любое время суток.
PS Место моей работы - ГУЗ РПТД, должность- зав. отделением. Производитель вакцины БЦЖ и туберкулина не доплачивает мне ничего
PPS Поскольку я предупредила Вас как модератор, то предупреждаю на будущее - отсутствие корректного ответа на этот пост повлечет за собой очередной отдых от общения.