Контрацепция во время химиотерапии

[AOlga]

Здравствуйте уважаемые консультанты!
Предстоит х/т по поводу лечения лимфомы Ходжкина. Хочется защитить яичники, чтобы не наступил преждевременный климакс.
Какой вариант будет более оптимальным - КОК (какой?) или аналоги Грг?
И если сейчас есть задержка, а через 4 дня уже начнется х/т, нужно ли что-нибудь предпринимать, чтобы цикл начался?

[anikaa]

Диагноз точнее ? Стадия? Локализация? Какие курсы планируются ? Вы заинтересованы только в профилактике раннего климакса или и в деторождении тоже ?
В любом случае ДО начала терапии необходимо убедиться что Вы не беременны. Кровь на ХГЧ.

[AOlga]

Здравствуйте!
Не беременна 100%. Стадия 2, локализация средостение + левый надключичный лимфоузел. Скорее всего будет курс BEACOPP.
Большая заинтересованность в профилактике раннего климакса, чем в возможности деторождения. Мне 36 лет.

[anikaa]

К сожалению существуют совсем свежие исследования, продемонстрировавшие не такую высокую эффективность и КОКов и ГРГ , применяемых с целью овариопротекции при BEACOPPax, как это предполагалось ранее.

С целью сохранения детородной функции применяются те же методики, что и при ЭКО-криоконсервация эмбрионов, или же неоплодотворенной яйцеклетки (экспериментально) до начала ПХТ.

Из положительных моментов- то, что область таза не вовлечена, значит лучевой терапии на область яичников не будет - это повышает вероятность последующего восстановления их функции . Кроме этого существует же ЗГТ - то есть даже если функция будет угнетена -это можно будет впоследствии скомпенсировать медикаментозно.

На всякий случай, можете уточнить: Морфологический вариант? Размеры образования в средостении? Каким методом обследован остальной организм: обзорные рентгенограммы, КТ, УЗИ, ПЭТ? Костный мозг исследовался ? Свежий анализ крови: гемоглобин, СОЭ, лейкоциты, лимфоциты, уровень альбумина, фибриногена, ЛДГ ?

[AOlga]

Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, 2 ст. Было сделано КТ груди, УЗИ туловища, ПЭТ всего тела.
По КТ - в средостении 10,4*9,4*5,2 , паратрахеальные до 14*8 мм, парааортальные 22*14 мм аксиально. По УЗИ - все чисто.
По ПЭТ (спустя месяц после КТ и УЗИ) - в средостении 11,3*10,3*5,9 , левый надключичный лимфоузел - 1,4*3,9*1,7 см.
Гемоглобин - 11г/дл, СОЭ -54 мм/час, лейкоциты - 8,91*10^9/л, лимфоциты - 7.4%, уровень альбумина, фибриногена, ЛДГ.
Все же, можно ли мне начать золадекс не дожидаясь прихода месячных или добиваться их прихода, а уже потом применять препарат?

[Dr. Nika]

При полной уверенности отсутствия беременности контрацепцию можно начинать в любое время, только первые 7 дней придется применять дополнительные меры, если есть вероятность забеременнеть.

[AOlga]

Правильно ли я поняла, что если у меня сейчас 35 д.ц., то не важно когда я сделаю укол Золадекса - завтра или через 4 дня или, если придут месячные, то в любой их день?

[anikaa]

С целью защиты яичников от воздействия цитостатиков "заблокировать" их надо ДО начала химиотерапии. День цикла при условии 1000 уверенности в отсутствии беременности значения не имеет. Но я выше Вам писала, что сейчас взгляды на роль применения овариосупрессии с данной целью пересматриваются.

[AOlga]

А где про это можно почитать?
Я пока нашла только следующую работу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
В ней отдано предпочтение аналогам Грг.

[anikaa]

Только если справитесь сами с переводом. У меня сейчас к сожалению нет времени на это
Из Up To Date -очень уважаемого врачебного он-лайн справочника, обновляемого регулярно.

Gonadal suppression to decrease the rate of follicular atresia*—*In theory, ovarian toxicity from chemotherapy can be reduced by diminishing ovarian function during the period of the toxic treatment. Administration of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists diminishes ovarian function; since the effect is reversible, resumption of ovulation is possible when the cytotoxic and GnRH therapies are discontinued. A variety of possible mechanisms to explain how GnRH agonists might prevent ovarian toxicity have been proposed [104]. Whether cotreatment with GnRH agonists is effective in preventing against chemotherapy associated gonadal damage is among the most highly debated topics in the field of fertility preservation [105,106]. (See "Ovarian failure due to anticancer drugs and radiation", section on 'Prevention of ovarian failure'.)
A possible protective role has been demonstrated in animal studies [107] and in some observational and poorly designed randomized trials in humans [108]. Other small randomized trials have not shown a benefit; however, these trials lacked adequate power to clarify this controversy [109].

Three small randomized trials performed in humans reported that GnRH agonist treatment was ineffective in preserving fertility in men or women receiving chemotherapy for Hodgkin lymphoma [110,111] or breast cancer [112]. Ovarian reserve markers were not different than in the controls despite lower amenorrhea rates in the GnRH agonist-treated group. Moreover, a protective role of GnRH agonists against cyclophosphamide induced ovarian damage, or against ovarian follicle loss, was not demonstrated in a human ovarian xenograft model [113,114].A randomized trial including 285 breast cancer patients showed that, while GnRH agonist use protected menstruation against chemotherapy, there was no protection in those receiving tamoxifen and a GnRH agonist [115].A systematic review of nine controlled, mainly non-randomized studies found that GnRH agonists administered during chemotherapy for malignancy or autoimmune disease was protective of ovarian function and fertility [116]. Use of a GnRH agonist was associated with a higher proportion of women who resumed menstrual cycles and had premenopausal FSH levels after chemotherapy (93 percent versus 48 percent of women who did not receive a GnRH agonist; RR 1.68, 95% CI 1.34-2.1). Following chemotherapy, pregnancy rates in patients treated and not treated with a GnRH agonist were 22 and 14 percent, respectively. However, the control and the GnRH agonist groups differed in several important ways, such as the follow-up times were not equal, different treatment protocols were utilized, and end-points were poorly defined and inconsistent between the studies; therefore, the effectiveness of GnRH agonists as fertility-preserving agents remains unproven [117].In a randomized trial, the German Hodgkin Study Group observed no protection of ovarian reserve during chemotherapy when either GnRH agonists or oral contraceptives were given concomitantly [118]. The anti-mullerian hormone level was reduced in all patients after at least 12 months. For the entire study cohort, the ovarian follicle preservation rate was 0 percent.

Safety of the use of GnRH agonists has also not been established. Since GnRH receptors are expressed by a variety of cancers and mediate several effects (eg, inhibition of proliferation, induction of cell-cycle arrest, and inhibition of apoptosis), one cannot exclude the possibility that GnRH agonist therapy concomitant to cytotoxic chemotherapy might reduce the efficacy of the implemented chemotherapy [119,120].

We suggest not using ovarian suppression as a fertility preservation technique, given the evidence against its efficacy and lack of biological plausibility. Primordial follicles do not express FSH receptors [121,122] and there is no evidence that they contain GnRH receptors [105]. However, if used, the GnRH agonist is begun at least one week to six months before
beginning chemotherapy and continued until the end of chemotherapeutic treatment.

When pelvic radiation is used, GnRH agonist treatment is clearly not beneficial [123,124].

[anikaa]

118
TI No protection of the ovarian follicle pool with the use of GnRH-analogues or oral contraceptives in young women treated with escalated BEACOPP for advanced-stage Hodgkin lymphoma. Final results of a phase II trial from the German Hodgkin Study Group.
AU Behringer K, Wildt L, Mueller H, Mattle V, Ganitis P, van den Hoonaard B, Ott HW, Hofer S, Pluetschow A, Diehl V, Engert A, Borchmann P, on behalf of the German Hodgkin Study Group
SO Ann Oncol. 2010;21(10):2052-2060.

BACKGROUND: The reduction of treatment-related toxic effects is the main goal in the current trials of the German Hodgkin Study Group (GHSG). In this regard, the protection of the ovarian reserve in young women is very important. Therefore, the GHSG investigated the use of gonadotropin-releasing hormone-analogues (GnRH-a) and oral contraceptives (OC) in young women with advanced-stage Hodgkin lymphoma (HL). PATIENTS AND METHODS: Women (18-40 years) were randomly assigned either to receive daily OC or monthly GnRH-a during escalated combination therapy with bleomycin, etoposide, adriamycin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, and prednisone (BEACOPPesc). Hormonal levels were determined at baseline, during therapy, and at follow-up. RESULTS: The study was closed prematurely after an interim analysis of 12 patients in arm A (OC) and 11 in arm B (GnRH-a), 9 and 10 are assessable for the primary end point. Women's median age was 25 years in both arms. The anti-Mullerian hormone level after at least 12 months was reduced in all patients. For the entire study cohort, the respective ovarian follicle preservation rate was 0% (95% confidence interval 0% to 12%). CONCLUSION: We observed no protection of the ovarian reserve with hormonal co-treatment during BEACOPPesc. This result supports efforts of ongoing trials to reduce chemotherapy intensity and toxicity. Alternative strategies for the protection of fertility must be offered to young female HL patients before the start of BEACOPPesc therapy.

AD Geerman Hodgkin Study Group, First Department of Internal Medicine, University Hospital Cologne, Cologne, Germany.
PMID 20305034

.....

[AOlga]

Спасибо, прочитала, и ведь немецкая группа одна из ведущих по изучению лечения лимфом, ей можно верить...
Получается, что вроде как нет смысла по 10 000 руб. каждые 28 дней тратить на лекарство, которое скорее всего не поможет избежать раннего климакса?.

[anikaa]

Получается. Главное - что безопасность такой "протекции" не доказана. Никто не доказал, что она не снижает эффективность ХТ.