"рецепты на каждый день"

[dolor73]

Сообщение от oksana600

Пропофол+ фентанил,кетамин+фентанил дают депрессию дыхания.не так ли?больной вовсе может перестать дышать.Придется пользоваться амбушкой или интубировать.на малоинвазивные надо что нибудь попроще,зачем лишнии раз волноваться.Я делаю кетамин50м мг и сибазон 5мг,эффект отличный.

Вообще вы правы - зачем волноваться?
Я вот тоже не понимаю, почему от нас кетамин ушел практически вообще... и стараемся пациентам вводить фентанил всем. Сотни выскабливаний в гинекологии в год, удаление мелких новообразований, экстренные вывихи и малые операции в проктологии...
Видимо это мазохизм.
Ну а у Вас - садизм.

[saxsax]

У нас кетамин довольно широко используется, кроме моментов с гипертензией - наши доктора делают замечания если при давлении выше 150 ввожу кетамин даже в сочетании с сибазоном. Для такой категории используют сибазон+фентанил. Вправления могут только на тиопентале, но лично я считаю вот это садизмом.

[igorina]

Сообщение от saxsax

Спасибо за ответы. Буду стараться насколько можно ломать установившуюся систему.

Свежо предание...

[Vlad34]

Коллега, все, кто здесь задерживается, в той или иной степени ломают систему. Начиная внутри себя. Пессимизм необоснован.

[igorina]

Vlad я не пессимист. Сама нахожусь в похожей ситуации. "Старшие коллеги" давно спелись и спились друг с другом и с коллегами хирургами. В частности, тяжко приходиться с проведением различного рода блокад. Аргументов со стороны больше "против" - зачем все это, при наличии вены (в смысле трачу драгоценное время доблестных хирургов), расход анестетиков большой и т.д и т.п. А после того, как получила осложнение в виде клонико-тонических судорог при блокаде подмышечного сплетения, так вообще " на дух ни чего не хотят слышать" о БПС.

[Vlad34]

Выбор метода анестезии за анестезиологом. Пистолет к голове Вам не приставляют. Диспут общая vs регионарная для каждой конкретной ситуации идет непрерывно. Но ИМХО это не самое неприятное, когда под большим вопросом остается безопасность многих пособий в наших условиях.

[anest66]

Кетамин должен применяться только в экстренной хирургии при шоковых состояниях или когда нет ничего лучше под рукой. Вы поспрашивайте больных , перенесших кетаминовый наркоз - многие из них на всю оставшуюся жизнь испытывают страх перед любой в\в анестезией из-за кошмаров и тягостных переживаний, возникших во время обезболивания. При хорошем медикаментозном оснащении оптимально пользоваться пропофолом в сочетании с фентанилом, как было описано ранее или с добавлением к ним дормикума, если есть анексат. При наличии анексата анестезия становится более безопасной, т.к. ее можно прекратить в любой момент. Вообще считаю в\в анестезию самой сложной, особенно если оперативное вмешательство затрудняет доступ анестезиолога к голове или возможны проблемы с экстренной интубацией . Наличие гелевой ларингиальной маски значительно снижает анестезиологический риск.

[Vlad34]

Сообщение от anest66

в\в анестезией ....Вообще считаю в\в анестезию самой сложной, особенно если оперативное вмешательство затрудняет доступ анестезиолога к голове или возможны проблемы с экстренной интубацией .

Вот с этим надо что то делать. Правильное употребление определения значит много. В/в анестезия. Оговаривается путь введения анестетика. Неингаляционный. Все понятно. Но на каком основании в/в анестезия становится синонимом сохранения спонтанного дыхания через естественные дыхательные пути - неясно. Традиция такая. И уж никак не оговаривает вопросы поддержания проходимости и защиты дыхательных путей. Есть общая анестезия. Ингаляционная и неингаляционная (внутривенная и т.д.). Должен быть решен вопрос с дыхательными путями. Ну вынесите способ в название пособия, если хочется.
И нет никаких сложностей с внутривенной анестезией. Есть продумывание тактики пособия, и исключение ситуаций, когда вдруг потребуется доступ, а его не будет. Нет доступа к голове, значит заранее обеспечивается надежное поддержание проходимости ДП, позволяющее не подходить к голове больного и проводить контроль вентиляции на расстоянии. ЛМА или ЭТТ.

Сообщение от anest66

Наличие гелевой ларингиальной маски значительно снижает анестезиологический риск.

Это, простите, каким же образом? Сабж да, в некоторых случаях удобней собратьев по классу устройств, но как он "снижает риск" - неясно. Риск снижает подходящий ситуации план пособия. С применением ли данного устройства, либо какого то другого. Но исключающий фактор случайности.

[anest66]

Вы предлагаете "палить из пушки по воробьям" - так как Ваш посыл предполагает проводить общую анестезию с ИВЛ при блефаропластике или установке зубных имплантов или на введение ботекса. А ларингиальную маску можно установить, в отличии от эндотрахеальной трубки, без введения релаксантов, т.е. не теряя драгоценного времени и высвободить руки для других действий!

[Vlad34]

Сообщение от anest66

Вы предлагаете "палить из пушки по воробьям" - так как Ваш посыл предполагает проводить общую анестезию с ИВЛ при блефаропластике или установке зубных имплантов или на введение ботекса.

Я предлагаю во-первых отделять мух от котлет при использовании терминологии, а во-вторых думать о сохранности своего седалища, в отличие от ориентации на общественное мнение при проведении пособия. По конкретной ситуации пластика/импланты/ботокс.
1. Если Вы проводите поверхностную седацию + местная (проводниковая) анестезия - вопросов нет. Кислород в нос, мониторинг.
2. Если Вы проводите глубокую седацию, то начинаются проблемы: пациент может выдать гиповентиляцию или обструкцию ВДП. Вариант воздуховод/маска невозможен (зона вмешательства) остается ЛМА и ЭТТ. Для установки ЭТТ нет показаний/недостаточная глубина анестезии. Остается ЛМА. Вводить ее экстренно, когда пациент выдал гипоксию значит отгонять хирургов. Они будут рады. Значит планово, достигнув требуемой глубины седации и дополнив топикальной анестезией глотки. Кислород в ЛМА, возможность спокойно прицепить мешок при гиповентиляции, мониторинг.
3. Если вы проводите общую анестезию (выключаете сознание) - вводите ЛМА и контролируете вентиляцию, проводя при необходимости вспомогательную/принудительную.
Иначе:

Сообщение от anest66

А ларингиальную маску можно установить, в отличии от эндотрахеальной трубки, без введения релаксантов, т.е. не теряя драгоценного времени и высвободить руки для других действий!

Это хапарай в ритме чечетки и героизм. Героизм начинается там, где заканчивается организация. Такого быть не должно. Такое применяется в плане В при непредвиденной трудной интубации. Срочно вводится ЛМА. Любая. Оптимально iLMA, позволяющая интубировать. Но преимуществ оговоренной i-gel нет никаких.

[anest66]

На форуме есть хорошее обсуждение ситуации , когда в Англии потеряли больного со сломанным пальцем при трудной интубации трахеи. Мое личное мнение - не стоит проявлять чудеса героизма и изобретательности, когда можно обойтись малым! В том случае проводниковой, местной, на край - внутривенной анестезией, имея на готове остальной арсенал средств и методик на случай возможных осложнений, а не пытаться сразу предупредить эти осложнения путем выбора самого трудоемкого и опасного способа!

[Vlad34]

Лучшее из "малого", это не подходить к больному вообще. Если подходить, то "малое" уже не годится, нужно "достаточное". Говоря о внутривенной анестезии "на край", Вы подразумеваете спонтанное дыхание через естественные дыхательные пути? Вы можете гарантировать, что проблем не будет? Нет. У Вас есть все необходимое на случай "аварии", но есть гарантия, что все сработает, тем более когда начинается счет на минуты? Нет. Поэтому думать надо заранее. Вы вспомнили тот британский случай, хорошо, планируем "внутривенную анестезию". Предполагаемое время вмешательства? Не 15 минут. Не одно- двухкратный болюс анестетиков. Риск гиповентиляции и нарушения проходимости ДП. Действия при гиповентиляции? Маска и воздуховод? У больного рефлюкс. Чем закончится? Рискованно, однако. Британский случай не о том, что с больным "переборщили", скорее о том, что даже наличие всех девайсов не гаранирует успех, при отсутствии четкого плана работы с ними. И опыта этой работы.

[anest66]

При местной или проводниковой анестезии на 99% операция прошла бы успешно. Убивать человека из-за 1% слишком высокая плата за перестраховку. В\в пришлось бы только слегка добавить и только потом начинать весь цирк при возможной неудаче. Искать сразу приключений - слишком неоправданный риск для больного!"От простого к сложному, а не наоборот!"

[Vlad34]

Вариант, почему в том случае НЕ регионарные методы, рассматривался в той теме. Повторю, не от "простого". От достаточного, взвесив пользу и риск всех возможных методов. И имея план действий, на случай неблагоприятного развития событий.

[anest66]

Работаю более 16 лет в госпитале с пациентами , которым далеко за 60 и имею под рукой такие аппараты и методики, которыми оснащены далеко не все суперсовременные клиники Англии и мой опыт подсказывает, что в большинстве случаев простой метод оказывается самым достаточным!