Acinetobacter у новорожденного

[NatashkaNew]

Здравствуйте, коллеги! У меня вопрос: как правильно трактовать результат посевов, взятых в первые сутки жизни, у двоих новорожденных от разных матерей. Ситуация: недоношеный, 35 недель, ВЖК, ИВЛ из-за СДР, подозрение на Врожденную пневмонию. Из пупка - Акинетобактер в 10 в 5степени. Другой - доношеный, спинальная травма. Из глаз -Акинетобактер в 10 в 6 степени. Родились в одни сутки, в одном отделении. Акинетобактеры от обоих чувствительны лишь к азитромицину. Читала, что Акинетобактер условнопатогенный микроб и может жить на коже здоровых лиц, но такой полирезистентный, наверно скорее больничный. Это ВУИ (внутриутробная инфекция) или ВБИ (внутрибольничная)? Откуда?
Боюсь признаться себе, что подозреваю ВБИ. Если ВБИ, насколько это страшная ВБИ, что делать? Заранее спасибо.

[o_udovichenko]

Я, конечно, не эксперт, но как-то Акинетобактер рассматривают как типичный внутрибольничный патоген.
Если у двух новорожденных в одном отделении он обнаружен - также возникают эти мысли.
Если у них одинаковый спектр чувствительности к антибиотикам - вероятно, это один и тот же штамм, и вряд ли разные матери передали его детям "вертикальным" путем.

У меня был такой опыт: дружественная нам бак.лаборатория за деньги проводит микробиологическую оценку помещений. Мы заплатили им 1500 р (ок. 50$) наличными, пришла их сотрудница, сделала смывы там, где мы попросили (помимо всяких тумбочек - датчик допплера, мышь компьютера и т.п.). Выдали нам заключение, что злобных микробов не обнаружено, мы гордо храним его
Может быть, помимо лечения этих новорожденных, Вы можете пригласить такую лабораторию и поискать источник?
Хотя, конечно, есть много процедурных вопросов - есть официальный эпидемиолог стационара, горСЭС и т.п.

[NatashkaNew]

Спасибо! Да в том-то дело, что дружественная СЕС в заключениях роддом стерильным именует . Нигде никто не сеется, все - прямо-таки "гнотобиологическая камера". И думаем теперь, откуда детки "ЭТО" получили. И вообще, как давно "ЭТО" у нас живет. Умом не пойму, зачем такая политика - все всё прячут, да ведь для себя надо знать, что и где в отделении растёт. У всех клиниках есть ВБИ, а нас не может быть. Эпидемиолога у нас нет, работник СЕС закреплён якобы консультантом в этих вопросах, но увы, человеку "не дано"...
А мог Акинетобактер "приехать" к нам с консультантами ОРИТН областного? Ведь, забирая ребенка заносят свой кювез, аппарат ИВЛ транспортный. И ещё, мы в отделении не пользовались большинством из тех антибиотиков, к которым этот Акинетобактер есть резистентным. Навряд ли мы вырастили такого "монстра" на ампициллине с гентамицином (по приказу ими должны начинать лечить), амикине, цефтриаксоне.
И печальная новость - ребенок тот, что недоношеный, умер в ОРИТ на 4день перебывания у них (8 день жизни), причина - пневмония, ВШК 3ст.

[Наталья П.]

Полный эпидемиологический разбор подобных случаев - удел профессионала.
Передается все это контактным путем - через руки (перчатки, рукава халатов и тп) и контактирующее оборудование.
Ничего сверхъестественного, но надо мыть руки после каждого контакта и менять перчатки после каждого контакта. Но обычно в этом то и основная загвоздка - не приучены, нет достаточно перчаток..

[NatashkaNew]

Сообщение от Наталья П.

Но обычно в этом то и основная загвоздка - не приучены, нет достаточно перчаток..

Да, прямо в точку. За мытье рук воюем, и это, в принципе, фактор от нас зависящий. А вот перчатки... Так, наверно, везде.
На професиональный разбор случая надеяться не приходится. Всё будет шито-крито, а виноватыми, как всегда будут те, кто взял мазки.
Я далека от эпидемиологии, но придётся учить, раз так дела обстоят. И вопрос диллетанта: можно Акинетобактер "вывести" (искоренить) из отделения, и как, если это вообще возможно? Чтобы бактерия не попала к ребенку - это понятно, мытье, гигиена. Но надеяться на порядочность всего персонала не приходится (ЭТО - осознаю -ПОЗОР)

[Наталья П.]

Искоренить можно только прервав путь передачи - руки, перчатки, халаты, изоляция гнойных. Руки должны быть в перчатках, перчатки должны меняться после каждого контакта, халаты одноразовые. Об этом много написано (в основном зарубежные источники), как профилактировать инфекции в подразделениях неонатологии.

[Tihoma]

Ацинетобактер - это очень проблемный возбудитель ВБИ, не менее проблемный, чем синегнойка.

"Acinetobacter. Род аэробных грамотрицательных коккобактерий, не ферментирующих глюкозу и поэтому не принадлежащих к семейству Enterobacteriaceae. По частоте выделения виды Acinetobakter занимают второе место в группе неферментирующих грамотрицательных бактерий. Они широко распространены в природе и могут обнаруживаться в воде, почве, сточных водах, больничной среде. Могут колонизировать большинство участков тела человека и вызывать оппортунистические инфекции, особенно у ослабленных больных. Ввиду сходных размеров и формы эти бактерии в мазках из гноя или ликвора можно спутать с нейссерuямu.
А. baumannii является частью комплекса А. calcoaceticus/ А. baumannii (ввиду того, что на практике сложно идентифицировать эти бактерии, их можно называть А. calcoaceticus var. anitratus, или просто А. anitratus). Это возбудитель таких оппортунистических инфекций как внутрибольничная пневмония, инфекции мочевого тракта, раневые инфекции, септицемия. Он может контаминировать оборудование для ингаляций и гемодиализа (7). А. baumanii может колонизировать желудочно-кишечный тракт госпитализированных больных. Он более устойчив к антимикробным средствам, чем А. calkoaceticus var. lwoffii. А. calcoaceticus var. lwoffii (или просто А. lwoffii). Может входить в состав нормальной микрофлоры кожи и желудочнокишечного тракта. Обнаруживается на объектах внешней среды и в больничной среде. При внутрибольничных инфекциях его выделяют реже, чем А. baumannii, и он в целом более чувствителен к антимикробным средствам."
Д.Х.Йоргенсен, М.А.Пфаллер, Микробиологический справочник для клиницистов. М.2006.


К азитромицину Ацинетобоактер не может быть чувствителен В ПРИНЦИПЕ, нет даже никакого смысла ставить чувствительность к нему. Против этого микроба работают только карбапенемы и сульбактам-содержащие препараты, да и то не всегда. А в реанимации они вызывают чаще всего ИВЛ-ассоцированную пневмонию, ну и далее - раневые инфекции, сепсис.
Ну и немножко про сан-эпид мероприятия, уже по собственному опыту - очень эффективен отказ от мыла в брусках (только жидкое) и ликвидация в отделении всех вафельных полотенец - только бумажные одноразовые, только одноразовое использование санационных катетеров (никаких баночек с фурациллином!), желательно - одноразовые контуры для ИВЛ.

[NatashkaNew]

Сообщение от Tihoma

К азитромицину Ацинетобоактер не может быть чувствителен В ПРИНЦИПЕ, нет даже никакого смысла ставить чувствительность к нему.

Что-то СЭС "нахимичила" наверно? Не чувствит. к аминогликозидам, цефалоспоринам. Чувств. к азитромицину (по результатам), к карбапенемам не определяли (нет дисков - вот так бывает!).
Не сочтите дерзостью, почему не может Ацинетобактер (Акинетобактер?) быть чувствителен к азитромицину?

По поводу мыла и т.д. Мыло давно жидкое, полотенца бумажные, фурацилина нигде нет. Но - и культуры в работников не очень-то много, ВОЮЕМ. Надо персоналу какие-то зачёты устраивать, или как? Подскажите, как привить санитарную культуру персоналу?
Одноразовые контуры - мечта, ведь и перчаток очень мало, халатов одноразовых нет. Постсовковое пространство....

[Tihoma]

Сообщение от NatashkaNew

Что-то СЭС "нахимичила" наверно? Не чувствит. к аминогликозидам, цефалоспоринам. Чувств. к азитромицину (по результатам), к карбапенемам не определяли (нет дисков - вот так бывает!).

Я не знаю, как это объяснить. Наверное, просто взяли все диски, какие есть и в чашку положили... У нас вот баклаборатория с упорством, достойным лучшего применения, при высеве синегнойки ставит чувствительность к цефотаксиму (который против нее тоже не работает по определению) и даже умудряется получать иногда чувствительные штаммы. Спрашиваем: "Зачем???", ничего вразумительного ответить не могут. Их благосостояние никоим образом не зависит от качества работы. Предлагали отказаться от услуг этой баклаборатории, благо в радиусе пары километров их еще штук пять, наша администрация не согласна - дескать, очень дорого получится.

Не сочтите дерзостью, почему не может Ацинетобактер (Акинетобактер?) быть чувствителен к азитромицину?

Я не микробиолог, и на молекулярном уровне это объяснить не смогу. Вы меня, честно говоря, в тупик поставили...
"Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью к макролидам." ("МАКРОЛИДЫ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ"
СТРАЧУНСКИЙ Л.С., КОЗЛОВ С.Н. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) То есть не входит Ацинетобактер в спектр действия макролидов и все. А почему - не задумывался.
Работают против Ацинетобактера (по литературным данным): ингибитор-зищищенные пенициллины, аминогликозиды, карбапенемы, парентеральные цефалоспорины 3-4 поколений, фторхинолоны. А реально, как я уже писал, только карбапенемы (кроме эртапенема), сульперазон и ампицилин/сульбактам.

Насчет воспитания персонала - тоже готовых рецептов нет. Знаю несколько операционных сестер и старших сестер реанимации, которых слушаются и уважают все, от главного врача, до подсобного рабочего. Они умеют делать замечания так, что вам становится очень стыдно за свой проступок и никогда больше вам не захочется дать им повод для второго замечания. Но такие люди уникальны. Мне повезло - я с ними работал.
В общем, все от нас зависит, не знаю - хорошо это, или плохо.

[Наталья П.]

При заключении договоров со сторонней баклабораторией рекомендую оговаривать письменно набор дисков с АБ на различные виды высеваемых микроорганизмов. В больничной баклаборатории эти наборы можно утвердить внутренним приказом.

[Tihoma]

Ну, в общем, да. Хотя есть даже специальные МУКи, в которых прописаны рекомендованные наборы. У нас почему-то надо все время контролировать выполнение этих МУКов, что быстро надоедает.

[Наталья П.]

В принципе, если это стронняя лаборатория не выполняет, то штрафы за несоблюдение набора АБ можно прописать в договоре, тк лаборатория должна обеспечить наличие этих дисков. Со своими - внутренние разборки.

[o_udovichenko]

Сообщение от NatashkaNew

Что-то СЭС "нахимичила" наверно? ...Чувств. к азитромицину (по результатам)...

Не совсем про Acinetobacter, но я все хотел выложить в этом разделе свою переписку с одной бак.лабораторией, которая иллюстрирует полезность тесного контакта с ними (наверное, Вы можете позвонить в Вашу лабораторию, и сказать, что Вы знаете, что у Acinetobacter - природная резистентность к макролидам. Вполне возможно, Вы найдете с ними общий язык).

Вот как было дело: пациентка с инфицированной трофической язвой, в мае 2009 делаем посев - там MRSA, лечим... Потом она лежит в стационаре, в августе снова приходит ко мне амбулаторно, имеются признаки раневой инфекции, снова делаем посев (в это время стали направлять материал в новую лабораторию, т.к. технологически это для нас удобнее). В посеве - St. aureus, устойчив к клиндамицину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, многим другим антибиотикам (в общем, обычный для MRSA спектр полирезистентности, но к оксациллину - как бы чувствителен). Я общаюсь с сотрудниками этой лаборатории, и говорю: "интуитивно понятно, что этот стафилококк - метициллинорезистентный, поэтому я Вам не верю, и у меня возникают сомнения в точности Ваших анализов...".

Через некоторое время они присылают ответ:
"Перепроверив результат анализа, мы выявили случайную ошибку, допущенную сотрудником лаборатории. Доктор абсолютно прав. Большое ему спасибо.
Данный штамм золотистого стафилококка является метициллин-резистентным.
Руководствуясь рекомендациями CLSI (NSSLS в прошлом), лаборатория для выявления фенотипа метициллин-резистентности у золотистого стафилококка и КНС недавно перешла на использование диска с цефокситином (он более стойкий, и в то же время равноценен оксациллину). В результате его не показываем, т.к. он не применяется в лечебной практике, показываем оксациллин.
А вот интерпретация результатов (по диаметру зоны ингибировния роста) у них разная
В этом месте произошла ошибка.
По оксациллину для S. aureus S > 13, R< 10, для коагулазо-негативных стафилококков S > 18, R < 17
По цефокситину для всех стафилококков S > 18, R < 14
При внесении результата в компьютер сработала программа, установленная на перекрестную чувствительность в оксациллину"

В общем, ошибка найдена и исправлена, и мы стали больше доверять этой лаборатории
Кстати, повторный курс антибиотиков был эффективен, рана зажила к декабрю 2009 г