При поступлении: ИБС...

[ostroumov]

Сообщение от papadoctor

Артемий - абсолютно прав!!

Сообщение от Gilarov

Случай интересный, но ведь так-таки Артемий Никитович прав. Артефакт? Или липома коронары сдавливает?

Сообщение от Igor73

Уважаемый Евгений Николаевич!
1. Как Вы думаете, почему в России так мало интересуются радиоизотопной диагностикой в кардиологии?
2. В ряде руководств для диагностики ишемии миокарда рекомендуется выполнять стресс-ЭхоКГ/нагрузочную сцинтиграфию. Как выбрать? Существует ли у этих методов расчёты по показателю цена/качество?
3. Дополняют ли эти методы друг друга или конкурируют? При отрицательной пробе на стресс-ЭхоКГ и положительной при нагрузочной сцинтиграфии отправлять ли пациента на коронарографию?
4. При прочих равных условиях не определяется ли "популярность" исследования опытом и авторитетом исполнителя? Поясню. В клинике больше опыт применения одного из методов и меньше другого, в итоге один из них становится менее популярным.
С уважением, Игорь Колос.

Уважаемый Игорь, простите пожалуйста, на Ваши вопросы отвечу чуть попозже. А сейчас по поводу артефактов.
Уважаемые коллеги! Для наглядности приведу два слайда, один - из лекции, другой - нашего пациента в увеличенном виде (тот что вызвал споры)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Первые два пункта в табличке сегодня решаются технологическим и программным обеспечением. Для этого существуют специальные программы коррекции движения больного и ослабления счета мягкими тканями(например молочные железы у женщин, но это в заначительной степени решается тем, что информация собирается во множестве проецкий (в нашем случае - 36- из которых формируется трехмерное изображение. Поэтому ослабление в 2 -5 проекциях нивелируется уже на этапе сбора информации). Еще 5-6 лет назад это делалось вручную, поэтому и присутствует в американских методических указаниях цитиремых выше. Сейчас (в том числе и на нашей установке) это делается абсолютно автоматически. Что касается пункта 3, то любой перфузионный агент накапливается в печени почти так же, как и в сердце. Поэтому активность в печени может "подсвечивать" заднюю стенку и нивелировать дефект в ней. Но никак не вызывать этот дефект, как в нашем случае! Для устранения этого ограничения существуют как технологические приспособления, так и методические приемы. например, больным, уже после введения препарата,но до регистрации изображений дают что-нибудь жирненькое для опорожнения желчного пузыря и уменьшения активности в печени. В лаборатории Пармы давали сырок, в ВКНЦ - желток, мы даем шоколадную конфетку.
Липома ли сдавливает коронары? Уважаемый Михаил Юрьевич! Конечно внутрь в средостение своими глазами я не заглядывал. К тому, что стенка ПЖ сдавливается извне, пришел логическим путем который Вам полностью раскрыл. Конечно, я не знал, что это будет липома. Специалисту по МРТ я сказал лишь что "та что-то должно быть". К сожалению, в официальную выписку у нас не пишут полное заключение специалистов, а лишь "избранные" лечащим врачем строчки. Они даже не написали слова ЛИПОМА! Хотя специалист по МРТ мне прямо сказала, что общий вес этой липомы (с тем, что в брюшной полости) примерно 6 кг. Обычно это образование разделено на секции и обладает хоть и гибким, но, все же, каркасом. На снимке видно, что у сердца оно идет от верхушки и "обнимает" свободную стенку Правого желудочка. Именно здесь максимальное ее образование. Если учесть, что стенка ПЖ значительно больше подвержена влиянию извне, чем стенка ЛЖ, становится понятным такое его поведение. Понятно, что на КАГ стенозов не будет, а будет лишь замедление кровотока (посмотрите заключение КАГ), поскольку сдавление будет не локальным а "на протяжении". Понятно, что в ответ на прием нитроглицерина снижается, в первую очередь, преднагрузка на ПЖ и КДО его уменьшается, снижая, таким образом, экстрамиокардиальное воздействие на ПКА. Но, вероятно, уже образовавшиеся связи с липомой не позволяют нормально работать свободной стенке ПЖ. Поэтому она и гипокинетична и асинхронична.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Уважаемый Евгений Николаевич!
1. Как Вы думаете, почему в России так мало интересуются радиоизотопной диагностикой в кардиологии?
2. В ряде руководств для диагностики ишемии миокарда рекомендуется выполнять стресс-ЭхоКГ/нагрузочную сцинтиграфию. Как выбрать? Существует ли у этих методов расчёты по показателю цена/качество?
3. Дополняют ли эти методы друг друга или конкурируют? При отрицательной пробе на стресс-ЭхоКГ и положительной при нагрузочной сцинтиграфии отправлять ли пациента на коронарографию?
4. При прочих равных условиях не определяется ли "популярность" исследования опытом и авторитетом исполнителя? Поясню. В клинике больше опыт применения одного из методов и меньше другого, в итоге один из них становится менее популярным.
С уважением, Игорь Колос.

Уважаемый Игорь!
1-, думаю, вопрос связан организацией здравоохранения у нас в целом. Поскольку на эти темы в русмедсерве наложено "табу" здесь я закончу.
2 -По поводу цена\качество конкретно работ не знаю.
Что касается сравнения этих методов могу дать пару ссылок и один абстракт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Bradley A. Bart , MD ,a,b Daryl A. Erlien , BS , MS ,a Charles A. Herzog , MD ,a,b Richard W. Asinger , MD , “Marked Differences Between Patients Referred for Stress Echocardiography and Myocardial Perfusion Imaging Studies” Am Heart J. 2005; 149 (5): 888-893 Background: Patients referred for stress echocardiography may differ significantly from those referred for stress myocardial perfusion imaging (MPI). Such differences, if present, should be considered when comparing the accuracy and discriminatory performance of these tests.
Methods We prospectively collected demographic and clinical information on all stress imaging studies performed at our institution between 1998 and 2001. The data were reviewed, summarized, and compared using the t test and χ2 test where appropriate.
Results Of 5320 stress imaging studies performed, 3383 were stress echocardiographies and 1937 were MPI studies. Patients referred for MPI were older (59 vs 54, P < .0001), and more likely to have diabetes (32% vs 20%, P < .0001), prior myocardial infarction (39% vs 15%, P < .0001), and prior revascularization (38% vs 12%, P < .0001). Pharmacologic stress testing was much more common in the MPI group (66% vs 17%, P < .0001). More patients referred for MPI had decreased left ventricular function (23% vs 7%, P < .0001) and abnormal stress test results (41% vs 18%, P < .0001).
Conclusions Patients with a history of myocardial infarction, revascularization, or higher risk profiles are more likely to be referred for MPI compared to stress echocardiography at our institution. These differences in referral patterns are likely to exist in other centers, and it is reasonable to assume that systematic differences in test selection occur, resulting in patient populations with differing clinical risk profiles. Caution in interpreting analyses comparing the accuracy of stress imaging modalities is appropriate.
Но имейте в виду, что в этих работах использовали статическую перфузионную томосцинтиграфию, а не синхронизированную как в нашем случае. Синхронизированная значительно информативней!
При перфузионной сцинтиграфии широко используются не только физическая нагрузка, но и фармакологические пробы с аденозином и дипиридамолом. Но дело не только в первичной диагностике. Радионуклидных методов гораздо больше, чем одна только перфузионная сцинтиграфия, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]и они постоянно множатся. Поэтому мимо нас проходит целая отрасль современной медицины.
3. При положительной сцинтиграфии с нагрузочным тестом или фармакологической пробой обязательно надо направлять...
4. Конечно, если специалист пользоваться методом не умеет, (особенно новым), или, что у нас часто, работает на устаревшем оборудовании в отсутствии расходных материалов, то люди пользуются тем, что проще, доступнее и не требует особого труда, и его метод становится менее популярным.
В заключение повторю, что изотопные методы используют не только для первичного отбора больных. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Спасибо за вопросы Ваш ОЕН

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Супер! Спасибо за представленный случай. А на ЭхоКГ ограничения подвижности ПЖ не было видно?

Уважаемый Игорь, на Зхо КГ, как это часто бывает, оценили только его размер. Извините.

[Artemij Okhotin]

Позволю себе следующее рассуждение.
Чисто гемодинамически, чтобы липома сдавливала коронары, давление, которое она создает в полости перикарда, должно быть больше, чем в коронарных артериях. Не будет ли такое давление сдавливать правый желудочек и вызывать сперва тампонаду, а потом уже нарушение коронарной перфузии?

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Позволю себе следующее рассуждение.
Чисто гемодинамически, чтобы липома сдавливала коронары, давление, которое она создает в полости перикарда, должно быть больше, чем в коронарных артериях. Не будет ли такое давление сдавливать правый желудочек и вызывать сперва тампонаду, а потом уже нарушение коронарной перфузии?

Уважаемый Артем! Конечно, расуждать можно в различных направлениях и, теоретически, все возможно, пока мы непосредственно своими глазами, или глазами методов не заглянули "внутрь". Ради бога, не обижайтесь, но Ваше недоверие к методу (атефакт!) вызвано не знанием метода, а, недостаточными знаниями о нем. Но здесь, на страницах русмедсерва, я не в состоянии рассказать подробно все, что я знаю и,тем более, что еще не знаю о методе, с которым ежедневно работаю с 1979 года. Для этого я и просил взглянуть на лекции на сайте нашего института. Слайды из них.
Если же обратимся к объективным результатом, то локальное воздействие извне на кровообращение в бассейне ПКА становится очевидным. Оно подтверждено сцинтиграммами, которые, уверяю Вас, ни один знающий в этом деле специалист. не оспорит. Кроме того, если учесть Из анамнеза...Пациент госпитализирован в стационар с диагнозом ОИМ. При обследовании на ЭКГ отмечался подъем сегмента ST во II, аVF, V3-4 отведениях, повышение кардиоспецифических ферментов. , то такая локализация уже не кажется абсолютно случайной.
В отличие от жидкости, которая, находясь в полости, передает давление по всем направлениям одинаково, давление локального образования (на снимках МРТ- верхний слева- видно, что жировое образование толщиной более 1 см располагается по свободной стенке ПЖ, но никак не ЛЖ!! Это образование просто "сдвинуло" желудочки влево [не путать с "ратировало"], надавив на свободную стенку правого) будет сказываться прежде всего в месте его воздействия. Поэтому, давление в полости будет повышаться (Если вообще есть его повышение в нашем случае!) гораздо меньше, чем давление на стенку ПЖ и ПКА. Самый простой пример - рост любого доброкачественного образования в легком. Оно будет давить прежде всего на ту долю, с которой соприкасается, и сдавливает ее. В этой доле будет нарушаться не только газообмен, но и кровообращение. Но, в остальных долях такого нарушения газообмена и кровообращения не будет, а ,до некоторых размеров этого образования, вообще может и не быть.
Конечно, если рост липомы в средостении будет продолжаться, всякое может случиться, в том числе и тампонада. Но, какой смысл говорить о том, чему объективных признаков не имеем? Ведь, по поводу 6-килограммовой липомы, лежащей на печени и доказанной МРТ, никаких жалоб и клинических симптомов не было. Время, вероятно, еще не пришло. Извините. Всегда Ваш ОЕН.

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Евгений Николаевич!

За книжку спасибо -- буду в Москве, заеду.
Размер липомы -- впечатляет, самая крупная перикардиальная липома описанная в литературе -- около 4 кг, а в качестве "гигантских" липом какие-то японцы описывают липомы по 600-1500 г.

Сообщение от ostroumov

Самый простой пример - рост любого доброкачественного образования в легком. Оно будет давить прежде всего на ту долю, с которой соприкасается, и сдавливает ее. В этой доле будет нарушаться не только газообмен, но и кровообращение. Но, в остальных долях такого нарушения газообмена и кровообращения не будет, а ,до некоторых размеров этого образования, вообще может и не быть.

Аналогия с легким мне кажется не совсем точной. Речь ведь идет не о том, почему не сдавливается левый желудочек или предсердия ("остальные доли" в Вашем примере), а о том, почему сдавливаются коронары. Чтобы сдавить коронарную артерию давление со всех сторон от нее должно быть больше, чем в ней самой. Интересно, что бы сказали хирурги, но мне почему-то кажется, что если мы даже очень локально надавим кончиком пальца на коронарную артерию, мы "продавим" правый желудочек, но не пережмем коронарную артерию. По крайней мере, если сравнить это с любой другой артерией, то ее редко удается пережать, не имея под ней какую-то твердую основу. В данном случае липома сама довольно "мягкая", толщина ее сантиметр, перикард легко растяжим, сердце, если бы захотело, легко бы "подвинулось". Каков объем липомы в полости перикарда? И как она распространяется в брюшную полость? Еще очень интересно, какой Вы предполагаете механизм инфаркта (II, aVF, V3-V4)? Неужели липома так сдавила артерию, что случился инфаркт?

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Размер липомы -- впечатляет, самая крупная перикардиальная липома описанная в литературе -- около 4 кг, а в качестве "гигантских" липом какие-то японцы описывают липомы по 600-1500 г.

Уважаемый Артем! Не скажете, что это были за больные? Или это были уже результаты посмертных исследований? Не дадите ссылочки?

Сообщение от Artemij Okhotin

Чтобы сдавить коронарную артерию давление со всех сторон от нее должно быть больше, чем в ней самой. Интересно, что бы сказали хирурги, но мне почему-то кажется, что если мы даже очень локально надавим кончиком пальца на коронарную артерию, мы "продавим" правый желудочек, но не пережмем коронарную артерию..

Не следующей неделе обязательно спрошу у коронарных хирургов. Самому интересно, что скажут.

Сообщение от Artemij Okhotin

Каков объем липомы в полости перикарда? И как она распространяется в брюшную полость?

Объем липомы в средостении не рассчитывали. Тогда так вопрос не ставили. Большая ее часть находилась над печенью. То, что было в средостении у нашего больного, не сравнимо меньше по сравнению с цифрами представленными в источниках цитируемых Вами. Но, к сожалению, мне это ничего не доказывает. О плотности ее мы, также, представления не имеем.

Сообщение от Artemij Okhotin

Еще очень интересно, какой Вы предполагаете механизм инфаркта (II, aVF, V3-V4)? Неужели липома так сдавила артерию, что случился инфаркт?

Уважаемый Артем! Это информация из анамнеза двухгодовой давности в другом городе и другой клинике. При исследовании в нашей клинике признаков перенесенного ИМ не выявлено (посмотрите, пожалуйста, первое сообщение, в частности - Если гипоперфузия исчезает, то это не кардиосклероз. Скорее с ПКА связано. Но при коронарографии ПКА интактна! Что думать?), а анамнестическая информация говорила нам лишь о локализации регистрированных тогда изменений, которая (локализация же) совпала с локализацией нарушений перфузии в нашем исследовании. По крайней мере мне известны случаи, когда мышечный мостик над ПМЖВ провоцировал ИМ. Спасибо Артем! Всегда Ваш. ОЕН.

[Dr.Vad]

Если быть более точным, то максим. вес интраперикард. липомы 4,8 кг:

Lang-Lazdunski L, Oroudji M, Pansard Y, Vissuzaine C, Hvass U.
Successful resection of giant intrapericardial lipoma. Ann Thorac Surg 1994;58:238–41.

По теме:
Cardiac lipomas are very rare. Sixty-three cases of cardiac lipomas were reported in 1990 by Hananouchi and Goff. In several recent series of surgically excised cardiac tumors, 22 cases of lipomas were reported, including 5 cases of lipomatous hypertrophy. We found five
cases of intrapericardial extracavitary lipoma in the English literature covering the last three decades 0,5; 1,7; 2,15 & 2,5 kg

Из Surg Today. 2005;35(9):789-91.
Giant intrapericardial extracavitary lipoma: report of a case.

[ostroumov]

Сообщение от Dr. Vad

Если быть более точным, то максим. вес интраперикард. липомы 4,8 кг:

Lang-Lazdunski L, Oroudji M, Pansard Y, Vissuzaine C, Hvass U.
Successful resection of giant intrapericardial lipoma. Ann Thorac Surg 1994;58:238–41.

По теме:
Cardiac lipomas are very rare. Sixty-three cases of cardiac lipomas were reported in 1990 by Hananouchi and Goff. In several recent series of surgically excised cardiac tumors, 22 cases of lipomas were reported, including 5 cases of lipomatous hypertrophy. We found five
cases of intrapericardial extracavitary lipoma in the English literature covering the last three decades 0,5; 1,7; 2,15 & 2,5 kg

Из Surg Today. 2005;35(9):789-91.
Giant intrapericardial extracavitary lipoma: report of a case.

Уважаемый Вадим Валерьевич! Спасибо за помощь! Обязательно попытаюсь ею воспользоваться.

Сообщение от Artemij Okhotin

...Аналогия с легким мне кажется не совсем точной. Речь ведь идет не о том, почему не сдавливается левый желудочек или предсердия ("остальные доли" в Вашем примере), а о том, почему сдавливаются коронары. Чтобы сдавить коронарную артерию давление со всех сторон от нее должно быть больше, чем в ней самой. Интересно, что бы сказали хирурги, но мне почему-то кажется, что если мы даже очень локально надавим кончиком пальца на коронарную артерию, мы "продавим" правый желудочек, но не пережмем коронарную артерию. По крайней мере, если сравнить это с любой другой артерией, то ее редко удается пережать, не имея под ней какую-то твердую основу. В данном случае липома сама довольно "мягкая", толщина ее сантиметр, перикард легко растяжим, сердце, если бы захотело, легко бы "подвинулось".

Уважаемый Артем! В предыдущем посте №16 я уже писал, что никакого "пережатия" и не будет:
Если учесть, что стенка ПЖ значительно больше подвержена влиянию извне, чем стенка ЛЖ, становится понятным такое его поведение. Понятно, что на КАГ стенозов не будет, а будет лишь замедление кровотока (посмотрите заключение КАГ), поскольку сдавление будет не локальным а "на протяжении". Если не понятно, что такое нарушение кровотока "на протяжении" привожу очередной слайд из своих лекций [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Как видите, совсем не обязательно пережимать какую-либо коронарную артерию, для того, чтобы снизить перфузию миокарда в ее басейне. Достаточно уменьшить разницу давления крови в устье этой артерии и давления в ее дистальных отделах. У нашего же больного, повторяю, (посмотрите на снимки МРТ) липома, начинаясь от верхушки, поднимается по свободной стенке ПЖ, а если учесть, что еще под диафрагмальной стенкой лежит "подушка" килограммов на 5-6, то мало не покажется! Если какое-то (конечно, мы его не рассчитали) воздействие на бассейн ПКА она оказывает, то миокарду абсолютно все равно по какой причине ему не хватает кровотока в каких - либо ситуациях. И инструментальные доказательства у нас есть , и анамнестические есть, не хватает только реальной оценки наблюдаемой нами действительности. Всегда Ваш. ОЕН.

[ostroumov]

Благодаря подсказке Вадима Валерьевича, нашел две ссылочки, в которых, говоря об экстрамиокардиальном образовании, подтверждают его влияние именно на прилежашие коронарные артерии. Конечно, случаи такие редки и найти абсолютно похожий трудно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Cardiac catheterization showed normal right and left ventricular function. The left anterior descending coronary artery was displaced anteriorly by an epicardial mass, which also stretched the septal perforators. A second echocardiogram showed an echogenic mass external to the heart that extended from the anterior intraventricular groove circumferentially
to the inferior posterior wall.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
due to coronary arterial compression, atrial arrhythmias, ... Shumacker HB Jr, Leshnower AC. Extracavitary lipoma. of the heart. Operative resection. ...
Всегда Ваш. ОЕН.

[audovichenko]

Интересная демонстрация.
На будущее, при выявлении значимого замедления кровотока, будем настаивать на дополнительной визуализации экстракардиальных структур.

[ostroumov]

Сообщение от audovichenko

Интересная демонстрация.
На будущее, при выявлении значимого замедления кровотока, будем настаивать на дополнительной визуализации экстракардиальных структур.

Уважаемая Анна Евгеньевна! К сожалению, причин для замедления смыва контрастного вещества при проведении коронарографии немало. Помимо нашей, редкой ситуации, это могут быть и диффузные изменения самого коронарного русла, и нарушения микроциркуляции в миокарде, и отек миокарда, скажем, при миокардите.
С уважением, ОЕН.

[audovichenko]

Сообщение от ostroumov

это могут быть и диффузные изменения самого коронарного русла

Это, худо-бедно, видно.

нарушения микроциркуляции в миокарде

Это часто бывает недоказуемым... я бы сказала (немного грубовато, но факт) - часто бывает выдумкой

отек миокарда, скажем, при миокардите

Должна быть клиника.

[ostroumov]

Сообщение от audovichenko

Это, худо-бедно, видно.

Это часто бывает недоказуемым... я бы сказала (немного грубовато, но факт) - часто бывает выдумкой

Должна быть клиника.

Мое дело - предупредить. Всегда Ваш, ОЕН.

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Уважаемый Евгений Николаевич!
...Аналогия с легким мне кажется не совсем точной. Речь ведь идет не о том, почему не сдавливается левый желудочек или предсердия ("остальные доли" в Вашем примере), а о том, почему сдавливаются коронары. [странно... а в № 19 "Не будет ли такое давление сдавливать правый желудочек и вызывать сперва тампонаду, а потом уже нарушение коронарной перфузии?" - как понять?] Чтобы сдавить коронарную артерию давление со всех сторон от нее должно быть больше, чем в ней самой. Интересно, что бы сказали хирурги, но мне почему-то кажется, что если мы даже очень локально надавим кончиком пальца на коронарную артерию, мы "продавим" правый желудочек, но не пережмем коронарную артерию. По крайней мере, если сравнить это с любой другой артерией, то ее редко удается пережать, не имея под ней какую-то твердую основу...

Уважаемый Артем! Не откладывая, сегодня, в понедельник, опросил трех коронарных хирургов из разных бригад. У каждого опыт не менее 10 лет. Все оперируют самостоятельно. На вопрос "можно ли на работающем сердце пальцем пережать (полностью) правую коронарную артерию?" все единогласно ответили "без проблем любую коронарную артерию в доступном месте". Надеюсь, что и на этот вопрос я ответил. Всегда Ваш. ОЕН.