Дизурия после родов

[annie]

Уважаемый Алексей Викторович! Мне 32 года, педиатр по специальности
К сожалению, выступаю в роли пациента. В анамнезе одни роды 5 месяцев назад, перидуральная анестезия,крупный плод, эпизиотомия. После родов возникли дизурические расстройства (частые позывы, малые порции, особенно при физической нагрузке, периодически-дискомфорт и жжение наружного отверстия мочеисп. канала). По всей видимости, дебют СНМ, хотя визуально подтекания мочи нет. За 5 месяцев положительная динамика очень незначительная. Отягчающие факторы-слабая соед. ткань (миопия,сколиоз,плоскостопие). Ан. мочи - N.Осмотр гинеколога через 1 мес.после родов - опущение передней стенки влагалища, наружное отв. уретры не изменено. Назначения - упражнения Кегеля.Осмотр гинеколога в 5 мес. -норма.Назначены монурал и фитолизин с учетом жалоб. Доктор трактует их как воспаление несмотря на отсутствие отклонений в анализах. Каково Ваше мнение?
Если имеет место невоспалит. патология, к кому в Москве посоветуете обратиться? Большое спасибо.

[dr_medvedev]

Сообщение от annie

Уважаемый Алексей Викторович! Мне 32 года, педиатр по специальности
К сожалению, выступаю в роли пациента. В анамнезе одни роды 5 месяцев назад, перидуральная анестезия,крупный плод, эпизиотомия. После родов возникли дизурические расстройства (частые позывы, малые порции, особенно при физической нагрузке, периодически-дискомфорт и жжение наружного отверстия мочеисп. канала). По всей видимости, дебют СНМ, хотя визуально подтекания мочи нет. За 5 месяцев положительная динамика очень незначительная. Отягчающие факторы-слабая соед. ткань (миопия,сколиоз,плоскостопие). Ан. мочи - N.Осмотр гинеколога через 1 мес.после родов - опущение передней стенки влагалища, наружное отв. уретры не изменено. Назначения - упражнения Кегеля.Осмотр гинеколога в 5 мес. -норма.Назначены монурал и фитолизин с учетом жалоб. Доктор трактует их как воспаление несмотря на отсутствие отклонений в анализах. Каково Ваше мнение?
Если имеет место невоспалит. патология, к кому в Москве посоветуете обратиться? Большое спасибо.

Основной метод лечения СНМ - хирургический. Вам следует пройти уродинамическое обследование, ответить на ряд вопросов (есть специальные анкеты) и, конечно, осмотр урогинеколога. Из консервативных методов помимо хирургического можно посоветовать пессарии, но они не всегда эффективны и имеют ряд недостатков.
Из хирургических методов (предположительно без осмотра) - передняя кольпоррафия с пликацией по Келли или модификация, более эффективны лапароскопическая операция Берча или ТВТ, или ТОТ.

[Zhivov]

Сообщение от dr_medvedev

Основной метод лечения СНМ - хирургический. Вам следует пройти уродинамическое обследование, ответить на ряд вопросов (есть специальные анкеты) и, конечно, осмотр урогинеколога. Из консервативных методов помимо хирургического можно посоветовать пессарии, но они не всегда эффективны и имеют ряд недостатков.
Из хирургических методов (предположительно без осмотра) - передняя кольпоррафия с пликацией по Келли или модификация, более эффективны лапароскопическая операция Берча или ТВТ, или ТОТ.

Уважаемый коллега Медведев.
Есть несколько "но". Во-первых пациентка описывает не симптомы СНМ а скорее инфекции мочевых путей или, возможно, интерстициального цистита или гиперактивного мочевого пузыря. Ей действительно, прежде чем что-то рекомендовать, требуется тщательное обследование. И мне не кажется, что если она явно не ощущает подтекания мочи при напряжении, следует сразу говорить о СНМ. К тому, что Вы описали может добавиться еще и цистоскопия. Перечисленные Вами методы хирургического лечения - это то, что освоили или применяете Вы? Дело в том, что Kelly plication в настоящее время применяется крайне редко, т.к. недостаточно эффективна и дает много осложнений. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], хоть и тайландская, но иллюстрирует ситуацию. В свое время эта операция была заменена операцией ММК, а позже Burch, Pereyra, Stamey, Raz и слинговыми операциями, которые сегодня являются стандартными (TVT и TOT лишь две частности). Да и при опущении передней стенки влагалища (а это может быть и цистоцеле и энтероцеле, например) потребуется пластика передней стенки с устранением этого деффекта, которая может быть выполнена симультанно, вместе с антистрессовой процедурой, а может и отдельно. Все опять же зависит от результатов обследования. С уважением.

[dr_medvedev]

Во-первых я привел только возможные варианты и уточнил, что они не имеют смысла без осмотра. Операции я назвал только для того, чтобы женщина не тянула и не мучалась с консервативным лечением если оно окажется не эффективным.
Во-вторых женщина сама педиатр и привела анализы с отсутстивем воспалительных изменений. Хотя, конечно, я не исключаю их наличия. На гиперактивный мочевой пузырь по описанию не особенно похоже.

Операция Келли конечно устаревшая. Мы ее немного модифицировали. ММК - устаревшая, Берча - уступает по всем параметрам ТОТ или ТВТ. Кроме, того, есть чисто Ваши урологические манипуляции по укреплению сфинктера уретры и т.д. ТВТ и ТОТ я, к большому сожалению, пока не овладел. Хочу со временем купить многоразовый инструментарий - тогда можно будет попробовать. Одноразовый наши пациентки потянуть не могут.

Опять же, могут быть неврологические проблемы. Нужно серьезное обследование. О чем здесь спорить.

Собственно говоря, уважаемый коллега, я ответил потому, что случайно наткнулся на тему. Мне она интересна. Но обсуждать ее до этого момента было не скем.

[Zhivov]

Сообщение от dr_medvedev

Во-первых я привел только возможные варианты и уточнил, что они не имеют смысла без осмотра. Операции я назвал только для того, чтобы женщина не тянула и не мучалась с консервативным лечением если оно окажется не эффективным.
Во-вторых женщина сама педиатр и привела анализы с отсутстивем воспалительных изменений. Хотя, конечно, я не исключаю их наличия. На гиперактивный мочевой пузырь по описанию не особенно похоже.

Операция Келли конечно устаревшая. Мы ее немного модифицировали. ММК - устаревшая, Берча - уступает по всем параметрам ТОТ или ТВТ. Кроме, того, есть чисто Ваши урологические манипуляции по укреплению сфинктера уретры и т.д. ТВТ и ТОТ я, к большому сожалению, пока не овладел. Хочу со временем купить многоразовый инструментарий - тогда можно будет попробовать. Одноразовый наши пациентки потянуть не могут.

Опять же, могут быть неврологические проблемы. Нужно серьезное обследование. О чем здесь спорить.

Собственно говоря, уважаемый коллега, я ответил потому, что случайно наткнулся на тему. Мне она интересна. Но обсуждать ее до этого момента было не скем.

Прекрасно! Так давайте обсуждать, если интересно. Частые позывы и малые порции вполне могут быть гипераутивным пузырем. Она же не сказала о подтекании мочи при физической нагрузке. У урологов нет каких то специальных "манипуляций по укреплению сфинктера уретры", т.к. сегодня урогинекология (кто бы ей не занимался, уролог или гинеколог по происхождению) имеет достаточно стандартный набор операций, с нюансами конечно. Cystocele repair эта стандартная процедура устранения цистоцеле (опущение или пролапс передней стенки влагалища), которая применяется и урологами и гинекологами. Что до операции Келли, она не просто устаревшая физически, а неэффективная и дающая много осложнений. главное из которых - послеоперационная задержка мочеиспускания. Ваша модификация? Опубликуйте результаты ближайших и отдаленных наблюдений на приличной серии. Тогда (при доказательстве эффективности/безопасности с Вашей стороны) можно говорить о том, что Ваша модификация поднимает из забвения операцию, которую по причине низкой эффективности сейчас не делают или деалют редко. Если пациентки не тянут стандартные TVT/TOT можно делать слинг из фасции прямой мышцы живота и другие слинговые операции (например слинг из передней стенки влагалища), которых напридумано много. Надо только приобрести многоразовые иглы типа Stamey для проведения лигатур в надлобковую область. Введите anterior vaginal wall sling в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и медлайн покажет Вам достаточно ссылок. С уважением.

[dr_medvedev]

частые позывы, малые порции, особенно при физической нагрузке,

При гиперактивном пузыре чаще большие порции и не связанные с физической нагрузкой. Хотя понятно, что часто бывают смешанные формы и применение дриптана может уменьшить выраженность симптомов.
С кольпоррафией пока поделиться не могу, т.к. лидирующая роль во внедрении методики не принадлежит мне. Существует целый ряд мероприятий, повышающий эффективность пликации. Еще раз подчеркиваю, что наша методика не претендует на большую эффективность, чем сегодняшний "золотой стандарт".

О слинговых методиках с использованием апоневроза я знаю и видел эти операции. Но делать не приходилось. Они менее гибкие нежели ТВТ с синтетической лентой и часто можно "перестараться" с натяжением и вызвать послеоперационную задержку мочи. С ТВТ это можно регулировать после операции.

[Zhivov]

Сообщение от dr_medvedev

При гиперактивном пузыре чаще большие порции и не связанные с физической нагрузкой.

Дорогой коллега, гиперактивный мочевой пузырь он на то и гиперактивный, что непроизвольно сокращается при малом наполнении мочевого пузыря. Согласно критериев ICS гиперактивность может быть заподжозрена если позывы на мочесипускание возникают чаще чем 8 раз за 24 часа при отсутсвии симптомов и признаков инфекции мочевых путей. Откуда мнее чем за 3 часа в мочевом пузыре возьмутся большие порции? Частое мочеиспускание большими порциями может быть при полиурии, вызванной сахарном диабетом, diabetes insipidus, схождением отеков при сердечной недостаточности. Ну а физические нагрузки вполне могут провоцировать гиперактивность. А стрессовое недеражние мочи, это когда физическая нагрузка провоцирует не частое мочеиспускание, а подтекание мочи. Бывает ведь еще и mixed incontinence, правда? Будьте внимательны пожалуйста и все же почитайте урологические книжки (лучше не на русском языке) по соответствующим топикам.

[dr_medvedev]

Мы поняли описание жалоб по-разному. Я воспринял это как подтекание. Вы - как учащение мочеиспусканий при нагрузках вот и все. Я и не говорил, что при гиперактивном пузыре будут редкие мочеиспускания. А порции мочи как правило больше, чем при СН, возникают все же чаще внезапно. Хоть пузырь и полупустой, но опорожняется почти полностью в отличие от СН.... Ну обследоваться ей нужно сначала. Иногда по жалобам невозможно определить тип НМ.

О смешанном я писал:

Хотя понятно, что часто бывают смешанные формы и применение дриптана может уменьшить выраженность симптомов.

О чем мы спорим?

[Zhivov]

Сообщение от dr_medvedev

Мы поняли описание жалоб по-разному. Я воспринял это как подтекание. Вы - как учащение мочеиспусканий при нагрузках вот и все. Я и не говорил, что при гиперактивном пузыре будут редкие мочеиспускания. А порции мочи как правило больше, чем при СН, возникают все же чаще внезапно. Хоть пузырь и полупустой, но опорожняется почти полностью в отличие от СН.... Ну обследоваться ей нужно сначала. Иногда по жалобам невозможно определить тип НМ.

О смешанном я писал:



О чем мы спорим?

Я понял как написано:

После родов возникли дизурические расстройства (частые позывы, малые порции, особенно при физической нагрузке, периодически-дискомфорт и жжение наружного отверстия мочеисп. канала).

О подтеканиях здесь ни слова. И то, что пациентка посчитала это дебютом СНМ у меня вызвало сомнение.

Кол-во мочи при самостоятельных мочесипусканиях при СНМ может быть разным, зависит от степени выраженности СНМ. Они могут быть больше чем при гиперактивном пузыре, могут быть и меньше.

Если пузырь полупустой или почти пустой - порции то наверное маленькие или никакие, не так ли? И что при СНМ пузырь опорожняется разве не полностью (если нет подпузырной обструкции)?

А спорим мы о точности смысла того, что говорим нашим больным.

[dr_medvedev]

Точность смысла того, что мы говорим нашим больным здесь только одна:
"обратитесь к квалифицированному врачу на очный прием" не так ли?

[dr_medvedev]

Кстати, может что-то посоветуете по урогинекологии на английском?

[Zhivov]

Сообщение от dr_medvedev

Кстати, может что-то посоветуете по урогинекологии на английском?

Конечно. Например вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. В одной книге большинство необходимой информации, которую порой приходится набирать по многим книгам и статьям. Опять же 2005 год издания. Думаю, что есть смысл приобрести. Даже вскладчину на отделение.

[dr_medvedev]

Спасибо большое. Постараюсь ее раздобыть.