Реактивный артрит

[MedicKen]

Добрый день, уважаемые коллеги!

Очень жаль, что не могу создать тему в ординаторской (перевели в обычную группу из-за малой активности на форуме). Проблема касается моего ребенка. В реальности работаем, но может что-то упускаю... Нужна консультация.

Мальчик, 4 года.

Из анамнеза: за 2 недели до нижеописанных проблем был ОРВИ с последующим трахеобронхитом, аденоидитом (прием цефалоспорина в качестве а/б терапии). Болел долго, около 3-х недель. Проба Манту 5 недель назад - все ок.

08.01.2014 утром заметил увеличение левого коленного сустава. Ребенка ничего не беспокоит - боли нет, объем движений в полном объеме. Сын у меня весьма активный, сверху сустава увидел небольшой синяк, списал на травму и отправил к бабушкам.

09.01.2014. Сустав увеличен. Боли, нарушения функций нет. После садика увидел баллотирование надколенника. Повез к ортопедам. Ортопеды - не наше. ОАК: лейкоциты - 6,8, СОЭ - 7, палочки - 4, сегменты - 35, моноциты - 3, лимфоциты - 58.

10.01.2014 Кардиоревматолог. Реактивная артропатия левого коленного сустава. Нурофен 7,5 мл 3 р/д, магнит, компрессы с димексидом, гель диклак местно.

Ревмопробы:
Кальций - 1,93 (2,1-2,7)
Магний - 1,07 (0,65-1,03)
СРБ - отр
АСЛ-О - отр
РФ - отр
Серогликоиды - 4,0 (3-5)
Гаптоглобин - 0,56 (0,28-1,5)

11-12.01.2014 Лечим. У ребенка нет никаких жалоб. Активно себя ведет. Утром сустав чуть лучше (меньше отека и почти полное отсутствие баллотирования надколенника), вечером сустав хуже - явно больше выпота. Бегает, прыгает, доволен жизнью.

13.01.2014 Кардиоревматолог - лечим, положительная динамика. Окулист - норма.

14.01.2014 - на утро сустав незначительно лучше. Сохраняется увеличение сустава, больше сверху. Скованности, болей по прежнему нет. Родитель-врач начитавшийся страстей пришел на РМС

Волнует относительно слабый ответ на проводимую терапию. Динамика есть, но не выраженная. Иногда кажется, что ее вообще нет. Хотелось бы видеть уже норму. Или РеА так быстро не проходят?

Укладывается ли картина и динамика в РеА?

Стоит ли расширить объем терапии, обследования?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

10.01.2014 Кардиоревматолог. Реактивная артропатия левого коленного сустава. Нурофен 7,5 мл 3 р/д, магнит, компрессы с димексидом, гель диклак местно.

Волнует относительно слабый ответ на проводимую терапию. Динамика есть, но не выраженная. Иногда кажется, что ее вообще нет. Хотелось бы видеть уже норму. Или РеА так быстро не проходят?

Укладывается ли картина и динамика в РеА?

Стоит ли расширить объем терапии, обследования?

Пока картина укладывается в реактивный синовит.
Обязательна визуализация, если не сделали - УЗИ +- рентгенография. Я скорее предпочел бы +рентген, т.к. могут быть иные, нежели реактивный артрит причины, которые можно увидеть на снимке. Рассмотреть вопрос о пункции с исследованием синовиальной жидкости (если есть возможность).
Смысла использования НПВС внутрь в отсутствие болевого синдрома нет. Димексид в виде компрессов смысла не имеет.

Разумно немного ограничить физическую активность в плане бега/прыжков до разрешения синовита (да Вы и сами заметили, что после периода покоя выпот уменьшается). В постель укладывать не надо.

[MedicKen]

Спасибо за ответ!

Пока картина укладывается в реактивный синовит.

Отлично. Сегодня первый раз вечером мне понравился сустав. ТТТ.

Обязательна визуализация, если не сделали - УЗИ +- рентгенография. Я скорее предпочел бы +рентген, т.к. могут быть иные, нежели реактивный артрит причины, которые можно увидеть на снимке.

Понял. С УЗИ будет проблема, а вот с рентгеном нет.

Рассмотреть вопрос о пункции с исследованием синовиальной жидкости (если есть возможность).

Организовать могу, но очень не хочется лезть в сустав. Жалко

Смысла использования НПВС внутрь в отсутствие болевого синдрома нет. Димексид в виде компрессов смысла не имеет.

Это я уже понял. А диклак местно?

Разумно немного ограничить физическую активность в плане бега/прыжков до разрешения синовита (да Вы и сами заметили, что после периода покоя выпот уменьшается).

Ок.

Какова средняя продолжительность реактивного синовита у детей?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Это я уже понял. А диклак местно?

Сложно ничего не делать и ждать. Нет убедительных исследований эффективности топических НПВС у детей, но, наверное, это возможное вмешательство в данной ситуации.

Какова средняя продолжительность реактивного синовита у детей?

Несколько недель, как правило, у большинства купируется в течение 6 недель.

[MedicKen]

Сложно ничего не делать и ждать.

Это правда.

Несколько недель, как правило, у большинства купируется в течение 6 недель.

Ого!

15.01.2014 Осмотр кардиоревматолога. Положительная динамика. Магнит отменяем. Нурофен, компрессы, диклак оставляем до понедельника. К назначениям - вормил на 5 дней, через 10 дней еще раз на 10 дней.

Будем гонять простейших и гельминтов? Я так понимаю, что идет перестраховка по токсическому синовиту? (ребенок посещает детский сад)

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Будем гонять простейших и гельминтов? Я так понимаю, что идет перестраховка по токсическому синовиту? (ребенок посещает детский сад)

Не смешно... грустно... Пожалуйста, не надо без показаний гонять червей, особенно если их нет... Какая взаимосвязь между паразитами и токсическим синовитом? В Medline за всю историю можно найти примерно 4 статьи на тему паразиты как причина реактивного синовита у детей. Одна описывает шистосомоз, еще одна - единственный случай возможной (но не доказанной) связи токсокароза с синовитом и еще две описывают всего три случая синовита, ассоциированного с лямблиозом. На этом знания о такой взаимосвязи исчерпываются. Собственно, можно считать что реактивный синовит по причине паразитов - крайняя экзотика.
Лучше бы уж рентген назначили, что ли...

[MedicKen]

Спасибо. Я так и думал.

С УЗИ суставов в нашем регионе проблема.

Повторный осмотр у кардиоревматолога в понедельник.

[MedicKen]

17.01.2014, 9-й день заболевания. Лечения никакого не получает (кроме диклака местно). Незначительная положительная динамика? Активен, объем движений не нарушен.

Прилагаю фото.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Что скажете?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Незначительная положительная динамика?
Что скажете?

Скажу что выпот в левом колене есть, вероятно, максимальное скопление жидкости в передне-верхнем завороте (обычная ситуация). В отношении динамики сказать нечего, потому что сравнивать не с чем.
Нужно
1) Визуализация - выжидать смысла не вижу
2) Пункция с исследованием синовиальной жидкости - уверенность в необходимости пункции увеличивается.

[MedicKen]

Пункция по большей части диагностическое средство?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Пункция по большей части диагностическое средство?

И да, и нет. Это наиболее информативное исследование для дифдиагностики моноартрита, но также и, в какой-то мере, лечебное мероприятие - при пункции следует эвакуировать почти весь доступный объем синовиальной жидкости, что нередко дает хороший терапевтический эффект.

[MedicKen]

Очень и очень не хочется лезть в сустав. Договариваться за наркоз или болезненность процедуры не критичная?

Сделал рентген:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Визуальная картина на утро 18.01.2014:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ОАМ от 18.01.2014 - норма.

Справедливо ли утверждение, что основная масса РеА протекает без выпота?

Еще раз спасибо за консультационную поддержку.

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Очень и очень не хочется лезть в сустав. Договариваться за наркоз или болезненность процедуры не критичная?

Понимаю нежелание пунктировать. Скажу так - существует вероятность того, что невыполнение пункции не окажет никакого влияния на исход, особенно если справедлива начальная гипотеза о реактивном синовите, и эта вероятность довольно большая. При достаточно низкой вероятности септического артрита можно занять выжидательную позицию и воздержаться от пункции.

Болезненность процедуры не очень большая, но у детей обычно рекомендуется седация или краткосрочный наркоз (закись азота), потому что процедура требует некоторого времени и неподвижности сустава, что ребенок обычно не в состоянии обеспечить.

Справедливо ли утверждение, что основная масса РеА протекает без выпота?

Совсем наоборот, реактивный артрит обычно протекает с выпотом, особенно значительным у детей.

[MedicKen]

или краткосрочный наркоз (закись азота)

Нет у нас закиси азота. Пропофол максимум... Вообще нет ингаляционных...

Совсем наоборот, реактивный артрит обычно протекает с выпотом, особенно значительным у детей.

Спасибо! Мне ортопеды сегодня рассказывали совсем другое сегодня...

Начал фотографировать суставы утром и вечером + измерение окружности сверху, собственно сустав и снизу.

Снимок Вы не прокомментировали. Есть там что-то?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Спасибо! Мне ортопеды сегодня рассказывали совсем другое сегодня...

Могу предположить, что это вариант selection bias - систематической ошибки, связанной с различиями в отборе пациентов.

Снимок Вы не прокомментировали. Есть там что-то?

Не увидел ничего, что противоречило бы гипотезе о реактивном синовите.