Интересный больной

[bylhfkby]

Пациент ФИО, 1952 г.р. поступил ко мне в отделении по поводу анемии неясной этиологии, тяжелой степени. При обследовании вот какие были получены результаты:

Анализ крови клинический от 29.03.2013 г.: WBС (кол-во лейкоцитов) – 3,66 х 109/L (N-5,2-12,4); RBС (кол-во эритроцитов) – 3,60 х 1012/L (N-4,2-6,1); HGB (общий гемоглобин) - 101 g/L (N-120-180); HCT (гематокрит) – 33,3% (N-37-52); MCV (средний объем эритроцита) – 92,3 fL (N-80-99); MCH (среднее кол-во гемоглобина в эритроците) - 28,2 pg (N-27-31); MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците расчетная) - 305 g/L (N-330-370); CHCM (средняя концентрация гемоглобина в ретикулоците) - 342 g/L (N-330-370); CH (середина распределения концентрации гемоглобина в эритроците) – 31,3 pg; RDW (ширина распределения эритроцитов по объему) – 20,0% (N-11,5-14,5); HDW (ширина распределения концентрации гемоглобина в эритроцитах) – 28,1 g/L (N-22-32); PLT (кол-во тромбоцитов) - 182 х 109/L (N-130-400); MPV (средний размер тромбоцита) – 11,2 fL (N-7,2-11,1); NEUT (нейтрофилы) – 60,5% (N-48-78); LYMPH (лимфоциты) – 23,5% (N-19-48); MONO (моноциты) – 7,6% (N-3,4-11,0); EOS (эозинофилы) – 5,2% (N-0-7); BASO (базофилы) - 0,5% (N-0-1,5); LUC (крупные не прокрашенные клетки) – 2,7% (N-0-4); NRBC (нормобласты, % значение) – 0 NRBC/100 (0,0 - 2,0); NEUT (абсолютное значение) – 2,21 х 103/uL (N-1,9-8); LYMPH (лимфоциты абсолютное значение) – 0,86 х 103/uL (N-0,9-5,2); MONO (моноциты, абсолютное значение) - 0,28 х 103/uL (N-0,16-1); EOS (эозинофилы, абсолютное значение) - 0,19 х 103/uL (N-0-0,8); BASO (базофилы, абсолютное значение) - 0,02 х 103/uL (N-0-0,2); LUC (крупные не прокрашенные клетки) - 0,10 х 103/uL (N-0-0,4); NRBS (нормобласты, абсолютное значение) – 0 х 109/L (0,0 - 0,20); СОЭ - 7 мм./час.

Анализ крови клинический от 05.03.2013 г.: гемоглобин – 60 г/л; эритроциты – 2,2 х 1012/л; лейкоциты – 4,2 х 109/л; цветной показатель – 0,81; нейтрофилы – 49%; палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 47%; эозинофилы - 3%; лимфоциты - 42%; моноциты - 6%; анизоц. – умеренно; пойкилоц. – умеренно; анизозр. – умеренно; тромбоциты - 134 х 109/л; кровотечение – 00 мин. 45 сек; 6 мин. 00 сек; СОЭ – 21 мм/час.

Биохимический анализ крови от 05.03.2013 г.: Na (натрий) – 142 mmol/l (N-135-150); K (калий) – 4,5 mmol/l (N-3,4-5,5); CI (хлор) - 104 mmol/l (N-95-110); AST – 22,4 U/L (N-0-34,0); ALT (АЛТ) – 17,0 U/L (N-10,0-49,0); CKNAC (КФК) - 81 U/L (N-32-294); ALPAMP (щелочная фосфатаза) - 60 U/L (N-31-129); TBIL_2 (общий билирубин) – 8,2 umol/l (N-5,0-21,0); CREА (креатинин) – 88,6 umol/l (N-80-115); CHOL (холестерин) – 2,55 mmol/l (N-3,00-6,22); GLUH (глюкоза) – 7,2 mmol/l (N-4,1-5,9); TP (общий белок) – 64,0 g/l (N-57-82).

Биохимический анализ крови от 20.03.2013 г.: IRON_2 (железо) – 1,6 mmol/l (N-11,6-31,3).

Биохимический анализ от 14.03.2013 г.: Церулоплазмин – 0,24 г/л (N-0,2-0,6 г/л); Трансферрин – 3,32 (N-1,74-3,64 г/л); Ферритин – 55,39 нг/мл (N-20-250 нг/мл); СА 72-4 - 0,80 Ед/мл (6,9 Ед/мл).

Содержание меди в сыворотке от 15.03.2013 года: 1,11 (норма).

Содержание меди в моче от 15.03.2013 года: 0,02338 (норма).

Аутоантитела от 14.03.2013 г.: Антитела к ядерным антигенам (скрининг), ANA screen – 0,30 (N-менее 1 – не обнаружено; от 1 до 1,2 – серая зона; более 1,2 - обнаружено); Антитела к микросомальной фракции печени и почек, LKM – 1 – 11,4 МЕ/мл (N-0-20 МЕ/мл); Антитела к антигенам мембраны митохордий, АМА – М2 – 0,8 МЕ/мл (N-0-10 МЕ/мл).

Исследование крови от 05.03.2013 г.: HBS антиген (метод ИФА) - не обнаружен; Anti HCV (метод ИФА) - не обнаружены.

ИФА крови от 05.03.2013 г.: AT к TREPONEMA PALL (сумм) - не обнаружены.

Исследование крови от 05.03.2013 г.: Антитела к ВИЧ метод ИФА - не обнаружены; Тест система ИФА ВИЧ ½ - Комби - Бест.

Гликемический профиль от 07.03.2013 г .: 8 часов – 6,3 ммоль/л; 12 часов – 7,5 ммоль/л; 18 часов – 8,3 ммоль/л; 22 часа – 6,9 ммоль/л.

Анализ крови системы гемостаза от 14.03.2013 г.: АЧТВ 47,3 сек. (N-33-43); протромбиновое время 21,9 сек. (N-16 сек); ПО – 1,41; МНО – 1,51; тромбиновое время 16,8сек (N-12-20 сек.); фибриноген 2,6 г/л (N-2-4 г/л); РФМК – положительный.

Анализ крови на онкомаркеры от 15.03.2013 г.: СЭА – 2,0 Нг\мл. (N 0-5 Нг/мл. - для некурящих; 0-10 Нг/мл. - для курящих); СА 19\9 - 4,3 Ед/мл. (N 0-35 Ед/мл.); ПСА общий - 0,6 нг/мл. (N-до 4,0).

Исследование крови на АТ к гельминтам от 20.03.2013 г.: АТ к аскар. ( Ig G) - не обнаружены; АТ к описторхам ( Ig G) - не обнаружены; АТ к токсокарам ( Ig G) - не обнаружены; АТ к трихинеллам ( Ig G) - не обнаружены; АТ к эхинококкам ( Ig G) - не обнаружены.

Анализ мочи от 05.03.2013 г.: без патологии.

ЭКГ от 05.03.2013 г.: Ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 72 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрипредсердной проводимости по правой ножке пучка Гиса. Изменения в миокарде. Увеличение нагрузки на левый желудочек.

Продолжение в след сообщении

[bylhfkby]

ЭХО - КГ от 27.03.2013 г.: Заключение: ФВ = 63,37 %; масса миокарда = 277,84 гр.; Глобальная систолическая функция левого желудочка: незначительно снижена. Диастолическая функция левого желудочка: нарушение 1 степени. Изменения локальной сократимости левого желудочка: не выявлены. Полости сердца не расширены. Кальциноз аортального и митрального кольца. Фиброзные изменения стенок клапанного аппарата. Аортальная регургитация 1 степени. Митральная регургитация 1 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Региональная сократимость миокарда не изменена. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Глобальная сократительная функция левого желудочка не снижена.

Посев секрета простаты на стерильность от 14.03.2013 г.: лейкоциты – 2 – 3 в п/зр.; эпителий – небольшое количество; лецитиновые зерна – 1 в п/з; амилоидные тельца – не обнаружено; трихомонады – не обнаружено.

ФГДС от 07.04.2013 г.: Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, имеется варикоз 1-2 степени. Кардия смыкается не полностью. Имеется скользящая грыжа ПОД. При осмотре кардии – субкардии из положения ретроверсии патологии не выявлено. В желудке имеется немного слизистого жидкого содержимого. Складки среднего калибра, воздухом расправляются. Слизистая чистая, неярко очагово гиперемирована. Угол без особенностей, перистальтика прослеживается. Антральный отдел свободный, слизистая чистая, неярко диффузно гиперемирована, по передней стенке желудка имеется зона рубцовой деформации и постъязвенный рубец; по стенкам в препилорической зоне внутрислизистые единичные геморрагии. Привратник смыкается, проходим. Луковица 12п. кишки цилиндрическая; слизистая луковицы 12п. кишки неярко гиперемирована, не отечная. Нисходящий отдел 12п. кишки без особенностей. Заключение: Рубцовая деформация антрального отдела желудка; постъязвенный рубец антрального отдела желудка. Бульбит. Поверхностный диффузный умеренно выраженный гастрит. Варикоз пищевода 1-2 степени. Недостаточность кардии. Скользящая грыжа ПОД. Признаков кровотечения при осмотре не выявлено.

МРТ от 19.03.2013: Проведено исследование органов брюшной полости по программе объемного сканирования до и на фоне введения «Омнипак - 350» 100 мл. Состояние после эндоскопической герниопластики. Поддиафрагмально справа определяется участок скопления минимального количества жидкости с признаками осумкования. Свободного газа и жидкоси в брюшной полости, забрюшинном пространстве не отмечено. Печень не увеличена в размерах, контуры ее четкие ровные. Плотность паренхимы снижена до +32НU. Патологических образований в паренхиме печени не выявлено. Сосуды печени контрастируются равномерно, без дефектов. Воротная вена диаметром 16 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не визуализируется, в его проекции определяются металлические швы. Рентгеноконтрастных конкрементов в проекции желчных протоков не выявлено. Холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, структурна, вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка расположена типично, увеличена в размерах (15 х 15 см). Просвет селезеночной вены диаметром до 11 мм. Надпочечники структурны, типичной формы, положения, в размерах не увеличены. Почки типичной формы, положения, размеров кортико–медуллярная дифференцировка сохранена. В среднем сегменте правой почки визуализируется жидкостное образование округлой формы, диаметром до 15 мм (киста). В верхнем полюсе левой почки визуализируется кальцинат до 3,5 мм, плотностью до +600НU. ЧЛС обеих почек и мочеточники не расширены. Рентгеноконтрастных конкрементов в ЧЛС и мочеточниках обеих почек не выявлено. Паранефральная клетчатка не изменена. Артериальная, венозная, экскреторная фазы симметричны, своевременны. В брюшной полости и забрюшинном пространстве визуализируется большое количество лимфоузлов размерами от 7 мм до 15 мм. Костно–деструктивных изменений на уровне исследования не определяется. В стенках БОА, обеих ПА, а так же в селезеночной и почечных артериях визуализируются кальцинированные бляшки. Заключение: Состояние после эндоскопической гернеопластики. Лимфаденопатия внутрибрюшинных и забрюшинных лимфоузлов. Спленомегалия. КТ – признаки кисты правой почки. Конкремент левой почки. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Жировой гепатоз.

Миелограмма от 29.03.2013 г.: Бласты недифференцированные – 0,2% (N-0,10-1,10%); нейтрофильные промиелоциты – 0,4 (N-1,00-4,10%); нейтрофильные миелоциты – 11,3% (N-7,00-12,20%); нейтрофильные метамиелоциты – 5,8% (N-8,00-15,00%); нейтрофильные палочкоядерные – 9,0% (N-12,00-23,70%); нейтрофильные сегментоядерные – 10,8% (N-13,10-24,10%); эозинофилы (всех генераций) – 4,6% (N-0,30-3,80%); базофилы (всех генераций) – 0,0% (N-0,00-0,50%); Лимфоциты – 3,0% (N-4,30-13,70%); моноциты – 0,4% (N-0,70-3,10%); плазматические клетки – 0,2% (N-0,10-1,80%); ретикулярные клетки – 0,1% (N-0,10-1,80%); эритробласты, пронормобласты – 4,2% (N-0,20-1,10%); нормобласты базофильные – 13,6% (N-1,40-4,60%); нормобласты полихроматофильные – 21,6% (N-8,90-16,90%); нормобласты оксифильные – 14,8% (N-0,80-5,6%); лейко-эритроцитарное отношение – 0,8% (N-2,10-4,50%); индекс созревания нейтрофилов – 1,5% (N-0,50-0,90%); индекс созревания эритрокариоцитов – 0,7% (N-0,50-0,90%); митозы белой крови – 1:500 кл; митозы красной крови – 11:500кл. Описание миелограммы – пунктат нормоклеточный; состав пункта полиморфный; бласты составляют – 0,2%; гранулоцитарный росток сужен; созревание нейтрофилов задержано; явления дизмиелопоэза умеренно выражен; эритроидный росток расширен; эритроидный росток расширен; эритропоэз нормобластичный; гемоглобинезация задержана; мегакариоцитов в мазках достаточное количество; тромбоциты достаточное количество.

Трепанобиопсия костного мозга № от 27.03.2013 г.: костный мозг разбавлен периферической кровью, вероятно умеренно повышенной клеточности. Красный росток расширен, эритроидные колонии расположены по всей площади межбалочных полостей, МКЦ-ты разного размера, виды гиподольчатые формы. Гранулоцитарный росток сужен, омоложен. Убедительных признаков за хронические миелопролиферативные заболевания крови не найдено.

Гистологическое исследование биоптата печени от 08.04.2013 г.: В ткани печени ложные дольки (гепатоциты в состоянии гидропической и жировой дистрофии, явления регенерации) разделенные крупными (рубцовыми) и малыми прослойками соединительной ткани из портальных трактов, хроническое воспаление. Мульти- и монолобулярный цирроз. Заключение: Найденные изменения укладываются в болезнь Вильсона-Коновалова.

[bylhfkby]

а вот некоторые его исследования от августа 2012 года:

УЗИ органов брюшной полости от 27.08.2012 г.: Печень увеличена: правая доля в косовертикальном размере 168 мм, левая доля в сагиттальном размере незначительно увеличена за счет толщины – 70 мм, нижний край острый, контур левой доли незначительно неровный. Паренхима эхооднородна, средней зернистости, незначительно повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен; внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Просвет воротной вены – 12 мм, гепатохоледоха - 5,5 мм. ЛСК в воротной вене 15 см/сек. Желчный пузырь не лоцирован (удален), ложе его без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, контур нечеткий, паренхима эхонеоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений, повышенной эхогенности. Селезенка увеличена: 149 x 70 мм, площадь продольного сечения – 77 кв.см. Структурно не изменена. Селезеночная вена – 8 мм. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не лоцировано. Заключение: УЗ-признаки диффузных изменений печени хр. алиментарный гепатит? по типу цирротических? - сопоставить с клинико-лабораторными данными; диффузных изменений поджелудочной железы; спленомегалии.

МРТ исследование головного мозга от 29.08.2012 выполнено в режиме Т1 -, Т2 - ВИ, в режиме TIRM, в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях, в миелорежиме. Срединные структуры головного мозга не смещены. Определяются выраженные гиперинтенсивные изменения на Т1-ВИ в базальных ядрах, таламусах, в стволе мозга и в белом веществе мозжечка; ретроспективно МРТ - от 09.06.2011 г. - гиперинтенсивность в выше описанных структурах возросла. Боковые желудочки расширены, с наличием зоны перивентрикулярного отека, симметричные. Третий и четвёртый желудочки располагаются по средней линии, объём умеренно увеличен. Субарахноидальные пространства конвекситальной области и сельвиевы щели симметрично расширены, мозговые борозды углублены. Миндалики мозжечка располагаются выше затылочного отверстия. Воспалительно изменена слизистая ячеек решетчатой кости левой лобной пазухи. Заключение: МРТ - данные за симметричное поражение подкорковых образований головного мозга по типу гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Коновалова - Флейшера); этмоидит, левосторонний фронтит.

[mcdic]

А можно немного больше информации о больном в плане жалоб, анамнеза, объективных данных?