Рак поджелудочной железы

[Akademyk RAMN]

Как часто нужно определять онкомаркёры рака поджелудочной железы в послеоперационном периоде, с целью оценки эффективности лечения и выявления рецидива?

[Melnichenko]

А что думают на Солянке?

[yananshs]

Читайте, дорогой академик:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[pylev]

При каждом контрольном обследовании (1 раз в два-три мес.)

[Surgeon]

Сообщение от pylev

При каждом контрольном обследовании (1 раз в два-три мес.)

Никаких доказательств того, что это помогает диагностике или влияет на выживаемость не существует.

[pylev]

Сообщение от Surgeon

Никаких доказательств того, что это помогает диагностике или влияет на выживаемость не существует.

Если до оперативного лечения маркер (СА19,9 или РЭА) был повышен, то после операции он опускается до нормальных значений. В случае возникновения прогрессирования - отмечается повторный рост маркера. Таким образом основное назначение онкомаркеров - не диагностика, а мониторинг. Что касаетса влияния на выживаемость, то достоверно доказано, что исходно высокий уровень онкомаркеров является неблагоприятным прогностическим признаком.

Пылев А.Л., к.м.н., хирург-онколог

[Surgeon]

Сообщение от pylev

Если до оперативного лечения маркер (СА19,9 или РЭА) был повышен, то после операции он опускается до нормальных значений. В случае возникновения прогрессирования - отмечается повторный рост маркера. Таким образом основное назначение онкомаркеров - не диагностика, а мониторинг. Что касаетса влияния на выживаемость, то достоверно доказано, что исходно высокий уровень онкомаркеров является неблагоприятным прогностическим признаком.
Пылев А.Л., к.м.н., хирург-онколог

Уважаемый доктор Пылев,
Дайте, пожалуйста ссылку на современнум зарубежную публикацию, которая об этом пишет. Если Вы имеете ввиду рак толстой кишки, то это, пожалуй единственная ситуация, когда применимо использование СЕА (РЭА). Вопрос был о раке поджелужочной железы. СА 19-9 ничего не доказывает и ничему не помогает. Даже в Johns Hopkins в руках Камерона и Яо, при самом тщательном отборе пациентов и огромном объёме операций, это лишь вспомогательный параметр.

[Belousoff]

Many tumor-associated antigens have been studied in connection
with pancreatic adenocarcinoma, including carcinoembryonic
antigen (CEA), pancreatic anti-oncofetal antigen, tissue polypeptide
antigen, CA 125, and CA 19-9. A sialylated Lewis A blood group
antigen, CA 19-9 is commonly expressed and shed in pancreatic
and hepatobiliary disease as well as in many malignancies; thus, it
is not tumor specific. However, the degree of increase in CA 19-9
levels may be useful in differentiating pancreatic adenocarcinoma
from inflammatory conditions of the pancreas. Furthermore, a
decrease in serial CA 19-9 levels has been found to correlate with
survival of pancreatic cancer patients after surgery or
chemotherapy. The NCCN Panel discussed the role of CA 19-9
determinations every 3 to 6 months after surgical resection and did not agree on whether this was appropriate (category 2B), because
data are not available to show that the early treatment of
recurrences, which are detected by increased marker levels, leads
to better patient outcomes.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[pylev]

Сообщение от Surgeon

Уважаемый доктор Пылев,
Дайте, пожалуйста ссылку на современнум зарубежную публикацию, которая об этом пишет. Если Вы имеете ввиду рак толстой кишки, то это, пожалуй единственная ситуация, когда применимо использование СЕА (РЭА). Вопрос был о раке поджелужочной железы. СА 19-9 ничего не доказывает и ничему не помогает. Даже в Johns Hopkins в руках Камерона и Яо, при самом тщательном отборе пациентов и огромном объёме операций, это лишь вспомогательный параметр.

Уважаемый Boris Surgery. Позвольте с Вами не согласится. В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы сегодня обязательно входит определение уровня опухолевого маркера СА 19-9. В плане предоперационного обследования данный маркер важен для дифференцировки протокового рака и псевдотуморозного панкреатита.
По уровню данного маркера оценивают эффективность химиотерапии.
Получить же достоверную разницу выживаемости у больных с раком поджелудочной железы в зависимости от уровня СА19-9 при том что медиана выживаемости составляет всего 6-8 мес. достаточно проблематично.


С уважением Пылев А.Л.

[Belousoff]

У Саши мерседес (low preoperative CA 19-9). У Леши запорожец (high). После встречит с БЕЛАЗом (progression after treatment) они оба выглядят одинаково (death within 8 months). А если нет разницы, то зачем платить больше? (С)

Получить же достоверную разницу выживаемости у больных с раком поджелудочной железы в зависимости от уровня СА19-9 при том что медиана выживаемости составляет всего 6-8 мес. достаточно проблематично

Так об этом-то и речь.

The NCCN Panel discussed the role of CA 19-9 determinations every 3 to 6 months after surgical resection and did not agree on whether this was appropriate(category 2B), because data are not available to show that the early treatment of recurrences, which are detected by increased marker levels, leads to better patient outcomes

PS. Я не против опухолевых маркеров и СА 19-9 in particular (было бы странно ) Но в стандарты обследования пациентов (я сейчас ориентируюсь на NCCN panel) он не входит (категория доказательности 2B), и с этим ничего не сделаешь.
PPS. Интересно, в Вашей практике были случаи, когда он реально чему-то помогал? Т.е. предоставлял какую-либо информацию, которую нельзя получить в ходе других диагностических мероприятий обязательной схемы обследования пациента?

[Surgeon]

Очень странно. Я согласен с докторами Белоусовым и Василенко. Просто интересно, какое медучреждение города-героя Москвы так настойчиво толкает все ети маркеры? При всём нашем огромном желании найти достоверный показатель, здесь в Америке пока етого сделать не смогли.

[aberzoy]

Уважаемый Пылёв А.Л.

Сообщение от pylev

В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы сегодня обязательно входит определение уровня опухолевого маркера СА 19-9.

Если не секрет, где именно такие установки имеются?
Посмотрите вот это руководство - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кстати, у Вас всем больным до операции выполняется КТ и биопсия под контролем УЗИ или КТ?

В плане предоперационного обследования данный маркер важен для дифференцировки протокового рака и псевдотуморозного панкреатита.

Неважен!
Что изменится при "нормальном" или умеренно/сильно повышенном анализе? Вы не будете делать биопсию?

По уровню данного маркера оценивают эффективность химиотерапии.

Если он растёт - что делают?
Если уменьшается - что делают?

[Dr.Boris]

Сообщение от Surgeon

Дайте, пожалуйста ссылку на современнум зарубежную публикацию, которая об этом пишет.

Минуточку.

[Dr.Boris]

Сообщение от Surgeon

Дайте, пожалуйста ссылку на современнум зарубежную публикацию, которая об этом пишет.

Трехминутный поиск дал более 500 статей, привожу несколько только с первой страницы:
[Prognostic significance of CA19-9 levels in patients with pancreatic cancer] Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, Ogawa K. Department of Surgery, Tokyo Women's Medical University Medical Center East. Nippon Rinsho. 2006 Jan;64 Suppl 1:297-300

Decrease of CA 19-9 during chemotherapy with gemcitabine predicts survival time in patients with advanced pancreatic cancer. Halm U, Schumann T, Schiefke I, Witzigmann H, Mossner J, Keim V. Department of Internal Medicine II, University of Leipzig, Germany. Br J Cancer. 2000 Mar;82(5):1013-6 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Prognostic and Therapeutic Significance of Carbohydrate Antigen 19-9 as Tumor Marker in Patients with Pancreatic Cancer. Boeck S, Stieber P, Holdenrieder S, Wilkowski R, Heinemann V. Department of Internal Medicine III, Klinikum Grosshadern, Ludwig Maximilians University of Munich, Munich, Germany. Oncology. 2006 Aug 4;70(4):255-264
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Serum tumor markers for pancreatic cancer: the dawn of new era? Okusaka T, Yamada T, Maekawa M. JOP. 2006 Jul 10;7(4):332-6.

Perioperative CA19-9 levels can predict stage and survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma. Ferrone CR, Finkelstein DM, Thayer SP, Muzikansky A, Fernandez-delCastillo C, Warshaw AL. Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. : J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2897-902
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Fine-needle aspiration of pancreatic serous cystadenoma: cytologic features and diagnostic pitfalls. Huang P, Staerkel G, Sneige N, Gong Y. Department of Pathology, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas 77030, USA.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Достаточно ли они зарубежные для Вас?
Вероятно, статьи из Российского Онкологического Научного Центра будут Вам неинтересны, несмотря на то, что опыт отделения опухолей печени и поджелудочной железы (в котором кстати и "проталкивают" эти маркеры) по праву считается одним из самых значительных и передовых для клиник Европы. Если Вас они все-же заинтересуют, обращайтесь к Pylev'у.
По-поводу руководств: давайте отдавать себе отчет в том, что медицина - это наука и наука развивающаяся. Современное представление о проблеме может отличаться от стандартов практики и руководств по лечению. Меня очень удивило с каким ажиотажем уважаемые коллеги стали оппонировать (довольно безапеляционно) доктору Pylev'у, не допуская, что он может обладать более полной информацией о проблеме... Увы, таковы мы все...

[Belousoff]

Уважаемый Борис! Ни я, ни другие участники дискуссии не оспаривают профессионализма доктора Пылева и отделения в котором он работает. Поскольку моя работа напрямую связана с поиском новых серологических маркеров опухолей различной локализации, то и приведенные Вами работы, и опыт ОНЦ для меня чрезвычайно интересны. Однако здесь мы говорим не о науке, а о конкретных бенефитах для пациентов и лечащих врачей от проведения того или другого диагностического исследования. Все работы по всем известным серологическим маркерам для меня чрезвычайно интересны как для исследователя, но их назначение в рутинной клинической практике и попытки сделать на их основании какие-либо выводы распространены в России (и только в ней, почему-то) необоснованно широко. По факту:

1) Высокий предоперационный уровень СА 19-9 является плохим прогностическим признаком.
И? Для рака ПЖ так много схем адъювантной химиотерапии, что выбор конкретной схемы зависит от прогностических факторов, определенных в ходе initial work-up (как для лимфом, например), причем ключевым и независимым критерием выбора является СА 19-9?

2) Дифференцировка протокового рака и псевдотуморозного панкреатита. Повторю вслед за А.А. Берзой. Высокий/низкий СА 19-9 - это основание для непроведения биопсии, в т.ч. у кандидатов на неоадъювантную химиорадиотерапию? ПДР - не единый стандарт лечения псевдотуморозного панкреатита рака ПЖ? Гистологическое исследование операционного материала - не наиболее надежный метод дифдиагностики этих двух заболеваний?

3) По уровню данного маркера оценивают эффективность химиотерапии.

Если он растёт - что делают?
Если уменьшается - что делают?

Одним словом (цитата из одного из приведенных Вами абстрактов): It still remains to be defined whether the CA 19-9 response is a more reliable method for evaluating treatment efficacy compared to conventional imaging.

Маркеры ценны только тогда, когда они дают уникальную (т.е. нельзя получить при помощи других методов, входящих в стандарт обследования), достоверную (evidence level!!) и нужную информацию. СА 19-9 - пока - таким критериям, увы, не удовлетворяет. Если врачу хочется в рамках написания диссера поизучать СА 19-9 дополнительно - Бога ради, его право. Только делать на основании этих исследований выводы типа "У этого пациента вероятность того, что опухоль операбельна, низкая, а этот проживет после операции, пожалуй, даже годик" - на мой скромный взгляд, незачем.