рецидив рака яичников по КТ (онкомаркер в норме)

[aberzoy]

Эмболизация сосудов, питающих опухоль возмиожна только при наличии такого сосуда...
После удаления матки и яичников, таких сосудов просто нет, эмболизировать нечего :-(

[DoctorUro]

Уважаемый Марк Азриэльевич! У нас вопросы по обезболиванию. Пациентка находится дома в Питере. Обслуживается выездной бригадой хосписа, ухаживает и выполняет назначения дочь.
Постарались ответить на вопросы по состоянию:
Диагноз заключительный:
а) основной. рак яичников IIICст (Т3сNxMx), состояние после комплексного лечения с 03.09 по 08.09г (3 к НАПХТ + хирургическое лечение + 3 курса АПХТ). Прогрессирование. продолжительный рост опухоли в малом тазу состояние после 4-х курсов МХТ (каренитецин). прогрессирование. Состояние после 1го курса ПХТ (гемзар 1400мг, фарморубицин 100мг).
б)осложнения: двусторонняя пиелоэктазия, раковая интоксикация.
в) сопутсвтвующий: Хронический эрозивный гастрит. Постхимиотерапевтическая гепато-нефропатия. Железодефицитная анемия. Лимфостаз нижних конечностей. Хронический наружный геморрой в стадии обострения.
2. Все последние методы исследования (анализы, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелуд.жедезы, парааортальных лимфоузлов, почек от 05.05.10:
В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.
Печень не увеличена, однородной структуры, внутрипеченочные протоки не расширены.Желчный пузырь обычной формы и размеров, конкрементов не содержит. Поджелудочная железа не видна. Селезенка обычно расположена, форма и размеры сохранены, структура однородная. Почки обычно расположены, форма и размеры сохранены, чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон, конкрементов не определяется.
Почти всю брюшную полость занимает солидно-кистозное образование (более 40 см).
Заключение: Небольшой асцит. Выраженная пиелоэктазия с обеих сторон.

Электрокардиография от 28.04.10:
Заключение: синусовая тахикардия. Вертикальное положение эл.оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Единичные, местами по типу бигеминии, суправентикулярные экстрасистолы. При сравнении с ЭКГ от 30.03.10 зарегистрирована суправентикулярная экстрасистола.

Исследование свертывающей системы крови 06.05.10
АЧТВ результат:31.8 н норма: 20.0 . 30.0 сек
протромбин результат: 75 норма: 75 .. 120 %

Биохим.анализ крови 06.05.10: билирубин общий 8.9. мкмоль/л, билирубин прямой 4.6 мкмоль/л,общий белок 61.2 г/л, альбумин 32.0 г/л, мочевина 5.0 мкмоль/л, креатинин 106.2 мкмоль/л,АСТ 60.0 Е/л, АЛТ 34.0 Е/л, железо 16.4 мкмоль/л, глюкоза 4.70 мкмоль/л

Общеклинический анализ мочи 06.05.10: прозрачность полная. Относительная плотность 1.020. Реакция (рН) 5.5. Глюкоза Отр. ммоль/л. Клетоновые тела Отр. ммоль/л. Билирубин Отр. Эпителий: плоский небол.кол.
Лейкоциты 5-7 в поле зрения. Эритроциты: 2-3 в поле зрения. Бактерии ++++. Нитриты положительно.

Гематологический анализ 06.05.10: гемоглобин 96, эритроциты 2.8х10 (**12)/л, лейкоциты 17.3х10(**9)/л, цветовой показатель 1.05. тромбоциты 527х10(**9)/л, СОЭ 16 мм/ч, гематокрит 0.28 л/л
Лейкоформула (%): промиелоциты 0, миелоциты 2, метамиелоциты 1, палочкоядерные 10, сегментоядерные 70, эозинофилы 0, базофилы 0, бласты 0, пролимфоциты 0.0, лимфоциты12.0, моноциты 5.0, плазмат. клетки 0.0
Показатели эритроцитов:
объем эритроцитов 101.9фл10(**-15)л., Сод.гемоглоб. в эритроците 34.9 10(**-12)г., Сред. концентр.гемогл. в эритр. 343.0 г/л, показатель анизоц. эритроц.15.4%.
Показатели тромбоцитов:
Сред.объем тромбоцита 9.8фл10(**-15л). Тромбокрит 0ч10(**-2)л/л. Показ.отклонения от среднего размера тромбоцитов 15.

ЛЕЧЕНИЕ (из выписки клиники в Москве)
В отделении проведено комплексное обследование, проводилась инфузионная, антианемическая, гемостимулирующая, дезинтаксикационная терапия, трансфузия эритроцитарной массы.
на фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика в виде повышения уровня гемоглобина с 74 г/л до 96 г/л. однако в связи с нарастающей картиной раковой интоксикации (рост лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня креатинина, трансаминаз, клиники нарастающего асцита) был проведен редуцивный курс ПХТ по схеме 1-ый день гемзар 1400мг, 2-ой день фарморубицин 100 мг в/в кап, на фоне антиэметиков, дезинтоксикационной терапии. Введение препаратов перенесла относительно удовлетворительно.
3. Возраст 70 лет, вес 62 кг, сознание ясное в периоды стихания боли, физическая активность слабая (в основном лежит. садится с помощью, встает редко с помощью и передвигается с большим трудом с помощью (шатает, немеет левая нога), сопутствующие заболевания - ЯБЖ и 12 п. к-ки в ремиссии, атеросклероз сосудов ГМ, катаракта, остеоартроз т-б сустава справа. Аллергические реакции - нет.
Давление норма, пульс норма.

4. Где болит, куда отдает?
Болит низ живота и , начиная с 13.05, сильные боли в левой ноге, от ягодицы и вниз по ноге до колена. Характер боли - тянущая, ноющая, нарастающая, нестерпимая, судорог нет.
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)?
Мочеиспускание очень болезненное. Часто позывы есть, но мочиться сразу не удается.Количество выделяемой мочи уменьшилось по-сравнению с прошлой неделей, количество выпитой жидкости практически не уменьшилось.
Стул нерегулярный. После полного опорожнения кишечника в результате принятия дюфалака (2,5 колпачка), стул был через 10 дней. Обильный и постоянный в течение суток. В течение этого промежутка нерегулярно принималось слабительное в малых дозах (десертная ложка дюфалака - нерегулярно, один раз капли слабилена). Сейчас стула нет 4 дня.

Сильный, болезненный внешний геморрой. Пользуемся спреем Лидокаин 10%, гелями нурофен и катеджель.

На ягодицах имеются синяки и подкожные шишки (болезненные при массировании, но потом становится легче)

Левая нога отнимается при вставании с постели и при ходьбе. В районе щиколотки и стопы есть отек.

6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Инъекции внутримышечно Трамадол 2мл + анальгин 50% 2 мл. Снимает боль не сразу, постепенно, практически полностью (думаю на 90% но геморрой продолжает болеть). Постепенно боль возвращается по нарастающей и через 3-4 часа возникает необходимость обезболивания. Боль особенно активна и чаще повторяется в 1ой половине дня. Тогда возникает необходимость обезболивания дополнительно в промежутках между уколами (принимает 1-2 таб пенталгина, который оказывает действие в теч. 1-2 часов, но не всегда ).
Сегодня был врач выездной хосписной бригады, посоветовал
смесь Трамадол 4 мл+анальгин 4 мл+пипольфен 2 мл набрать в шприц и колоть по порциям 3-4 раза в день (в сутки). Пока нет рецепта на пипольфен сегодня колола Трамадол+анальгин. Боль снимает не полностью, но успокаивает. Пациентка дремлет, принимает пищу, смотрит кино, общается полноценно.
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
на ногу мазали троксевазин - не помогает, йодовая сетка на ягодицы (синяки и шишки) и согревание накладывая шерстяную ткань помогает на оч.короткое время. Обезболивание таблетками пенталгин-Н + кетонал 150 мг, потом капсулы трамадол - без эффекта. Инъекции трамадола оказывали действие, но снимали боль не полностью, сначала промежуток 6 часов, потом 4, потом 3 - изменения в течение 3 суток.
Сегодня врач выездной хосписной бригады провела ревизию списка прописанных препаратов, в результате показано следующее:
для пищеварения - мезим-форте 1таб 3 раза в день во время еды, эспумизан 2 таб 3 раза в день
мочегонное - фуросемид 1 таб 2 раза в неделю утром натощак (начнем завтра), панангин 1 таб 3 раза в день
Посоветовала подумать об установке долгосрочного катетра в мочеиспускательный канал, номер 18-20.
Слабительные - дюфалак 1 колп в день или слабилен 18-20 капель 2 раза в неделю (начнем завтра)
От боли в ноге - дополнительно к обезболивающим препаратам - финлепсин 1 таб 1 раз в день, индометацин мазь на ногу (купили аналог - Ортофен)
На синяки на ягодицах накладывать гепариновую мазь.
Реланиум выписали, однако действие его связано с затуманиванием сознания и некоторым возбуждением, пациентка упала при попытке встать в туалет (до этого месяц пользовалась судном).

Вопрос в следующем: у нас получается достаточно бессистемное и хаотичное введение обезболивающих препаратов с не всегда адекватным эффектом. Боль в разных местах реагирует по-разному - в животе проходит на 80-90 % почти всегда, в ноге - иногда вообюще не реагирует, иногда купируется процентов на 70. Геморрой - постепенно привыкание к лидокаину. Больше не действует ничего.

[vmark]

Обезболивание не только бессистемное, но еще и не правильное. Никаких "анальгинов" и "пенталгинов" применять не нужно, тем более в сочетании с другими НПВС. Налбуфин тоже не применяется для лечения хронической боли. Максимальная суточная дозировка трамала 400мг. Сочетание различных препаратов в одном шприце допускать нельзя. И вообще инъекции необходимо сократить, т.е. стараться принимать препараты через рот.
Хорошо бы еще посмотреть показатели натрия и калия. Тогда можно будет решать вопрос о применении мочегонных препаратов. АД и пульс (нужны точные данные).

Думаю, что необходимо назначать более сильные препараты, чем трамал. Либо дюрогезик 25мкг/ч, либо mst-continus по 30 мг 2 раза в сутки по часам 10-22. Это начальные дозировки.

Пока я бы назначил трамал по 100мг по часам 6-12-18-24 или трамал ретард по 200мг 10-22, финлепсин по 100мг 11-23, кетонал ретард по 150мг 10-22, дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром, омепразол по 20мг 2 раза в сутки, сонвал,имован или ивадал по 1 таб. на ночь, дюфалак по 30 мл утром ежедневно, бисакодил 1 таб. утром ежедневно (стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня). Сейчас можно сделать гипертоническую клизму (на 1 стакан воды развести 1 стол. ложку соли) 200мл.
Необходима консультация проктолога (относительно геморроя). Мне не понятен механизм боли во время мочеиспускания (консультация уролога тоже нужна, потом уже можно решать вопрос о необходимости установки мочевого катетера).

Жду ответов и новых вопросов.

[DoctorUro]

Спасибо большое! Постараюсь ответить на некоторые вопросы: проктологи говорят, что огромный объем в тазу исключает возможность не только радикально помочь, но и облегчить боль. Рекомендовали детралекс, НПВС и местное обезболивание. Боль при мочеиспускании имеет двойную природу: основная часть от геморроидальных узлов (видимо, ретроградный кровоток при сильном натуживании усиливает боль, а она тужится чтобы помочиться долго и часто без эффекта) и над лоном (меньше), результат сдавления пузыря. Клизмы делали, правда, не гипертонические, но вода не проходит из-за сдавления выше уровня пальца. Просвет сигмовидной кишки менее 1 см. Свечи также неэффективны. Получается только разжижать стул слабительными. И то не всегда. Объем пищи за сутки очень небольшой, аппетит отсутствует.
По поводу снотворного - принимали донормил, однократно, но эффект не "понравился", больная от него отказалась.
Кетонал 150 мг дейтсвует менее эффективно, по словам тети, она предпочитает пенталгин Н. Спорить с ней трудно, но возможно, что на назначенной Вами схеме он ей не понадобится.
Приступаем к выполнению Ваших рекомендаций! По результатам отпишусь. Спасибо еще раз большущее!

[vmark]

Я думаю, что можно ещё добавить свечи с анестезином.
Донормил действительно не лучший препарат. Какие необходимы снотворные, я уже написал.
О мочевом катетере можно подумать.

[DoctorUro]

Спасибо! Донормил давать не стали, о катетере подумаем. Свечи пробовали, не помогает, потому что болят наружные узлы. Со вчерашнего дня на схеме трамадол по 100 мг 6-12-18-24 ч. приступов нестерпимой боли не было, не дожидаясь снотворного проспала 12 часов. Но уколы не пропускали, делали по часам. Дополнительного обезболивания не понадобилось (от кетонала отказалась). Периодически в сознании кратковременное просветление, потом полузабытье на несколько часов. Иногда появляется желание ходить, но из-за сильной слабости, отёка и онемения в ноге не получается. Иногда отвечает невпопад, видит что-то, чего нет.

[vmark]

Если одного трамала достаточно, то остальные обезболивающие не нужны.
Ещё можно подумать о противопролежневом матрасе.

[DoctorUro]

Трамала стало не хватать. Сегодня в перерывах между инъекциями трамала по схеме (через 3 часа) стала снова беспокоить интенсивная боль в ноге. Добавили инъекции анальгина с димедролом, боль уходит часа на 2. При присаживании боль значительно усиливается, лёжа немного ослабевает. Стул был позавчера, самостоятельный. АД 150/100, пульс 115. Финлепсин принимает постоянно, эффекта нет.
Позавчера вечером после нескольких дней погрешности в диете появилась боль в области пупка, отрыжка, тошнота и рвота коричневым содержимым желудка (похоже на кофейную гущу). Скорая написала холецистит, назначила но-шпу. Я, учитывая ЯБЖ и 12п/к-ки, заменила омез на париет, стали соблюдать диету.
Марк Азриельевич, что можно добавить для облегчения боли в ноге, с учетом нежелательности НПВС?

[vmark]

1. Дополнительно к схеме амитриптилин по 12,5 мг 10-22.
2. Мотилиум лингвал по 1 таб. за 30 минут до еды под язык 3 раза и 1 таб. на ночь.

[DoctorUro]

Спасибо! Приступаем к исполнению.

[vmark]

Напишите точно схему приёма препаратов (по часам) на сегодняшний день и эффект.

[DoctorUro]

Обезболивание
Трамадол по схеме (6-12-18-24) 2 ампулы по 2 мл + пипольфен 1 ампула/2мл.
Амитриптилин 25 мг 1-2 таб. в день.
Другие препараты
париет 1 таб.утром натощак
финлепсин ретард таб по 200 мг - 1 таб/день
эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день
панангин по 1 таб.3 раза в день
Дексаметазон 1 мл в/м 1 раз в день
мочегонное фуросемид 1 раз в нед. утром натощак.
Эффект не стабильный. Боль в ноге уменьшается на 40-70 % (по-разному), в положении сидя резко усиливается. В животе чаще всего купируется.

[DoctorUro]

Общий анализ крови (от 25.05.2010)Название/показатель Значение Референсные значения *

Лейкоциты (WBC) ↑ 18.69 10^9/л 3.98 - 10.4
Эритроциты (RBC) ↓ 2.03 10^12/л 3.8 - 5.2
Гемоглобин (HGB) ↓ 64 г/л 117 - 161
Гематокрит (HTC) ↓ 21.8 % 35 - 47
Средний объем эритроцита (MCV) ↑ 107.4 fL 81 - 102
Средн. сод. гемоглобина в эр-те (MCH) 31.5 пг 27 - 35
Средн. конц. гемоглобина в эр-те (MCHC) ↓ 294 г/л 320 - 360
Тромбоциты (PLT) ↑ 446 10^9/л 180 - 320

[vmark]

1. Всё-таки схемы, которую я рекомендовал, не придерживается.
2. Пипольфен абсолютно не нужен.
3. Стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня. Запоры могут провоцировать усиление боли. Дюфалак обязательно.
4. Финлепсин лучше короткого действия по 100мг 10-22, амитриптилин по 12,5 мг 3 раза 7-15-23 (таблетки по 25мг ломать пополам).
5. Консультация невролога.

[DoctorUro]

Спасибо большое!
По пунктам:
1. Схема введения трамала остается не зависимо от дополнительных инъекций, но иногда приходится добавлять трамал между часами по схеме. Иногда боль в ноге возникает в 14.00, в 12.00 трамал был сделан, до 18.00 она не может дотерпеть.
2. Попробуем убрать. Но ей он очень нравится. Спит с ним намного лучше, чем с ивадалом.
3. Стараемся. Вроде получается.
4. Будет сделано!
5. Записана на след. неделю.