#76
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ñîçäà¸òñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî Âû, çàäàâ çàäà÷êó, ñàìè íå â ñîñòîÿíèè äàòü êîìïåòåíòíûé îòâåò, ïðè ýòîì íå ïðèíèìàÿ îòâåòû âåñüìà àðãóìåíòèðîâàííûå. Âû äåéñòâèòåëüíî òàê ñèëüíî óâåðåíû â íàøåé íåïðàâîòå? |
#77
|
||||
|
||||
Äåéñòâèòåëüíî, ñóììèðóÿ âñå âûøåñêàçàííîå: äåëî õèðóðãà âûÿñíÿòü îòêóäà êðîâîòå÷åíèå, íàøå äåëî îáëåñïå÷èòü îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ åãî ðàáîòû. Êàê ãîâîðèòñÿ, õîðîøåìó õèðóðãó íóæåí õîðîøèé àíåñòåçèîëîã, ïëîõîìó - òåì áîëåå. Ñòàðàåìñÿ-òî ðàäè ïàöèåíòà. Íå çíàþ êàê ó âàñ, íî ó íàñ ïîäîáíûå îïåðàöèè íè òî ÷òî ðóòèííî, âîîáùå íèêòî è íå áóìàë ïîä ÒÂÀ äåëàòü. Îäèí ðàç ñòîèò íàëåòåòü íà ñ. Ìåíäåëüñîíà èëè àñïèðàöèþ ñ ðàçâèòèåì ÎÐÄÑ è ñðàçó â ãîëîâå ñëîâà Secure upper airways âñòàíóò íà ïåðâîå ìåñòî, ÈÌÕÎ.
ß òóò â÷åðàñü íà ñêîðîé (âñå åùå ó÷àñü â îðäèíàòóðå + óæå ðàáîòàÿ àíåñòåçèîëîãîì íå áðîñèë ïîêà) î÷åíü ïåðåæèâàë ÷òî íåò íà áðèãàäå (çàïèõàëè íà ëèíåéíóþ) ïîäêëþ÷è÷íîãî íàáîðà è êîìáèòüþáà, êàê íà ÁÈÒàõ, êîãäà åõàë íà "âçîðâàëàñü ïåòàðäà âî ðòó". Ìîå-òî äåëî êðîâîïîòåðþ âîñòîëíÿòü + çàùèòà áûõàòåëüíûõ ïóòåé (è åõàòü áûñòðî), à íå çàæèìîì âî ðòó êîâûðÿòüñÿ èëè ñîííûå ïåðåâÿçûâàòü ñ âåòâÿìè. |
#78
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Êîðî÷å, òåìà çàêðûòà. Åäèíñòâåííîå, ïîçâîëþ ñåáå ïðîêîììåíòèðîâàòü êîíêðåòíûé îòâåò: Öèòàòà:
Ìîãëè áû è ñðàçó ñêàçàòü, ÷òî íåèíòåðåñíî, à íå ÷èòàòü íîòàöèè. |
#79
|
||||
|
||||
Íå èíòåðåñíî ñîâåðøàòü òàêòè÷åñêèå îøèáêè, òåì áîëåå íàñòàèâàòü íà íèõ. À îñâåæèòü çíàíèÿ ïî àíàòîìèè âñåãäà ïîëåçíî, íîòàöèè íè ïðè ÷¸ì.
Äîñòàòî÷íî ëè ïîëîæèòü ïàöèåíòà íà áîê? Ïî-ìîåìó, äîñòàòî÷íî îäíîãî ðàçà ïîëó÷èòü àñïèðàöèþ, ÷òîáû íà÷àòü äóìàòü èíà÷å. Ïðè óãíåò¸ííûõ çàùèòíûõ ðåôëåêñàõ ñ ðîòîãëîòêè ( à îíè óãíåòåíû, íå òàê ëè, Áðóêñà? Îíè íå ìîãóò áûòü íå óãíåòåíû â áëèæàéøåå âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè) ïðîñòîå ïîâîðà÷èâàíèå ïàöèåíòà íà áîê ïðèíöèïèàëüíî ïîëîæåíèå íå ñïàñàåò. Äûõàòåëüíûå ïóòè îñòàëèñü íåçàùèù¸ííûìè. Ïàðèðóéòå. Ìîäåðàòîð, Âàøå ñëîâî? |
#80
|
||||
|
||||
Õîòèòå ñêàçàòü, ÷òîáû ÿ îñâåæèëà çíàíèÿ ïî àíàòîìèè ? Îñâåæó åùå íå ðàç, íå áåñïîêîéòåñü. Óæ îò ýòîãî íèêóäà íå äåíóñü.
Ñ òî÷êè çðåíèÿ àíàòîìèè: Ïîä ÒÂÀ íèêàêèõ ìàíèïóëÿöèé â ïîëîñòè ðòà (çà èñêëþ÷åíèåì àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî ðîòîãëîòêè ýëåêòðîîòñîñîì è óäàëåíèÿ åãî æå òóïôåðîì) íå ïðîèçâîäèëîñü. Áûëî ïðîâåäåíî âñêðûòèå ôëåãìîíû ïîäíèæå÷åëþñòíîé îáëàñòè íàðóæíûì äîñòóïîì, ò. å. ñî ñòîðîíû êîæè. Ò. å. ëþáîå êðîâîòå÷åíèå, áóäü òî èç ñîííîé îáùåé, íàðóæíîé, ëèöåâîé àðòåðèè è ïð. áûëî áû ÍÅ â ïîëîñòè ðòà, à èç ðàíû (Ùàñ ðå÷ü íå î âûáîðå, âåðíåå íå î ïðàâèëüíîñòè âûáîðà àíåñòåçèè, òåì áîëåå ïðè âîçíèêíîâåíèè òàêîãî îñëîæíåíèÿ äëÿ ðåâèçèè ðàíû è îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ áåç ÝÒÍ íå îáîéòèñü. Íèêòî íå ãîâîðèë, ÷òî äåéñòâèÿ àíåñòåçèîëîãà áûëè îáÿçàòåëüíî ïðàâèëüíûìè) Çà÷åì ìíå ÷òî-òî ïàðèðîâàòü. ß æå íå íà ïîåäèíêå è íå íà áàçàðå. Õîðîøî. Çàéìåìñÿ ïðàâèëüíîé òàêòèêîé. Âû êàêóþ èíòóáàöèþ ïðåäïî÷èòàåòå? ×åðåç íîñ èëè ÷åðåç ðîò. |
#81
|
|||
|
|||
Åùå îäíà çàäà÷êà.
18 ìåñÿ÷íûé ðåáåíîê ðàñêîëîë âî ðòó, ïûòàÿñü ðàñêóñèòü, åëî÷íóþ èãðóøêó.Ðîäèòåëè,íåäàâíèå èììèãðàíòû èç Ëàòèíñêîy Àìåðèêè,î÷èñòèâ ðîò ðåáåíêà îò îñêîëêîâ,íå ñòàëè îáðàùàòüñÿ ê âðà÷ó.×åðåç 10 äíåé ðåáåíîê ïîñòóïàåò â ÅR ñ òåìïåðàòóðîé 39.9,îòêàçîì îò åäû â ïîñëåäíèå 2 äíÿ è æèäêîñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 12 ÷àñîâ.Íà ëàòåðàëüíîì ñíèìêå ãîëîâû è øåè-ðåòðîôàðèíãåàëüíûé àáñöåññ,ïåðåêðûâàþùèé 2/3 ðîòîãëîòêè.Õèðóðã òàêæå ïîäîçðåâàåò íàëè÷èå èíîðîäíîãî òåëà á îäíîì èç áðîíõîâ è íàñòàèâàåò íà íåìåäëåííîì âìåøàòåëüñòâå-âñêðûòèè è äðåíèðèâàíèè àáñöåññà è áðîíõîñêîïèè äëÿ óäàëåíèÿ èíîðîäíîãî òåëà.Ìíîãîêðàòíûå ïîïûòêè óñòàíîâèòü â/â äîñòóï â ER óñïåõà íå ïðèíåñëè...
Âàø ïëàí äåéñòâèé,êàê àíåñòåçèîëîãà? |
#82
|
||||
|
||||
Áðóêñå: ïðè îïåðàöèÿõ íà ãîëîâå è øåå ÿ ïðåäïî÷èòàþ íàçîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèþ. ×àñòî ïðèõîäèòñÿ ýòî äåëàòü âûíóæäåííî, òàê êàê ÝÒÒ â ïîëîñòè ðòà ìåøàåò õèðóðãó. Îãðàíè÷åíèå îòêðûâàíèÿ ðòà ó ïàöèåíòà è ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ââåäåíèå ìèîðåëàêñàíòîâ ñèòóàöèþ ïðèíöèïèàëüíî íå óëó÷øèò òîæå ñêëîíÿåò âûáîð â ïîëüçó íàçîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè è ëó÷øå ñ áðîíõîñêîïîì è ñîõðàí¸ííûì ñîçíàíèåì.
ß, êñòàòè, ñîçäàâàë òåìó ïî ýòîìó âîïðîñó. |
#83
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ðàç íèêòî ïîêà íå îòâåòèë, íà÷íó ïåðâûì ñîáèðàòü øèøêè Ïðåäëàãàþ ïðîèçâåñòè ôèáðîîïòè÷åñêóþ èíòóáàöèþ òðàõåè ïðè ñîõðàí¸ííîì ñïîíòàííîì äûõàíèè è ñîçíàíèè ðåá¸íêà. Îðî- èëè íàçîòðàõåàëüíóþ - âîïðîñ Âàøèõ ïðåäïî÷òåíèé è äîãîâîð¸ííîñòåé ñ îïåðàòîðîì. Íà÷àòü èíãàëÿöèîííóþ àíåñòåçèþ (âûáîð ïðåïàðàòà òàêæå íà Âàøå óñìîòðåíèå - çàêèñü èëè ê/í ãàëîèä) è â óñëîâèÿõ îáùåé àíåñòåçèè è ðåëàêñàöèè (ÿ âñ¸-òàêè ïðåäïîëàãàþ, ÷òî ðåá¸íîê íå äàâàëñÿ äåëàòü èíâàçèâíûå ìàíèïóëÿöèè) ïîèñêàòü âåíó (ìîæåò áûòü äàæå öåíòðàëüíóþ âåíó). ×òî êàñàåòñÿ ôèêñàöèè ðåá¸íêà ïðè ôèáðîîïòè÷åñêîé èíòóáàöèè, òî, ïî-ìîåìó, ýòî ìåíüøåå çëî ïî ñðàâíåíèþ ñ ôèêñàöèåé åãî ïðè ïîèñêå âåíû. (Ïîâòîðþñü â êîòîðûé ðàç - ÿ ïðåäïî÷èòàþ íàçîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèþ, êîòîðàÿ âåñüìà íåòðàâìàòè÷íà è áûñòðà â èñïîëíåíèè). Äîñòàòî÷íî ïîäåðæàòü ãîëîâêó ðåá¸íêà 3-5 ìèíóò. Ñðàçó óêàæó íà ñëàáîå ìåñòî â ýòèõ ðàññóæäåíèÿõ. Íå çíàÿ ðàçìåð èíîðîäíîãî òåëà áðîíõà, íåëüçÿ ñ óâåðåííîñòüþ ñêàçàòü, ïðîéä¸ò ëè îíî ÷åðåç ÝÒÒ ïðè ýëèìèíàöèè. |
#84
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Êîíå÷íî, ëó÷øå "ïåðåáäèòü", ÷åì "íåäîáäèòü". È ïðè îïåðàöèÿõ â îáëàñòè øåè íóæíî áûòü ãîòîâûì ê ðàíåíèÿì êðóïíûõ ñîñóäîâ è äðóãèì "àíàòîìè÷åñêèì" íåïðèÿòíîñòÿì... Ïîýòîìó îñíîâíîå òðåáîâàíèå - íàäåæíûé âåíîçíûé äîñòóï. NB! Âî âðåìÿ ìîåé ó÷åáû â îðäèíàòóðå áûë ñëó÷àé, ïðîèçîøåë îí â ãíîéíîì îòäåëåíèè áîëüíèöû, ÿâëÿâøåéñÿ íàøåé áàçîé. Òèïè÷íûé ïàöèåíò ýòîãî îòäåëåíèÿ ñ "íàðêîòè÷åñêèì" àíàìíåçîì è ãíîéíèêîì â ëåâîé íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè. Òèïè÷íàÿ àíåñòåçèîëîãè÷åñêàÿ ïðîöåäóðà: â/â àíåñòåçèÿ - áåíçîäèàçåïèí+êåòàìèí+îïèàò (îäíîêðàòíîå ââåäåíèå ïðè ïóíêöèè ëîêòåâîé âåíû). Ñàìîñòîÿòåëüíîå äûõàíèå,èíñóôëÿöèÿ êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâîé êàòåòåð. Ìèíèìàëüíîå îáîðóäîâàíèå (ðåàíèìàöèîííûé íàáîð, àïïàðàò ÈÂË), îòñóòñòâèå ñëåäÿùåé àïïàðàòóðû. Ïðîêîë ñêàëüïåëåì, òóïîå è îñòðîå ðàñøèðåíèå ðàíû, çàòåì ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå èç êðóïíîãî ñîñóäà, ñóåòà, à äàëåå "ìîìåíò è â ìîðå". Êîíå÷íî, ÿ íåìíîãî óòðèðóþ, íî ñëó÷àé ïîêàçàòåëüíûé. Âñå êòî ïîääåðæèâàë ìûñëü î çàùèòå äûõàòåëüíûõ ïóòåé íà ôîíå êðîâîòå÷åíèÿ ãäå-òî â îáëàñòè ðîòî- èëè íîñîãëîòêè - ïðàâû! Íî òàì áûë àíåñòåçèîëîã è åìó áûëî âèäíåå, îí âèäåë ñòåïåíü êðîâîòå÷åíèÿ, à ïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ.  ëþáîì ñëó÷àå, ïðè íåîáõîäèìîñòè îí ìîã ñïîêîéíî ïðîèçâåñòè èíòóáàöèþ. Îí ïðèíÿë äðóãîå ðåøåíèå (ïî-âèäèìîìó îáîñíîâàííîå), åìó âèäíåå. |
#85
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#86
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#87
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#88
|
||||
|
||||
À ìîæíî ìíå åùå øèøåê íà ãîëîâó? Îïÿòü çàðàíåå ïðèíîøó çà óñå èçâèíåíèÿ, òåì áîëåå, ÷òî äåòñòâà âîîáùå áîþñü è íå çíàþ.
Âñêðûòèå ðåòðîôàðèíãåàëüíîãî àáñöåññà ïðîèçâîäèòñÿ â ïîëîñòè ðòà (âåðíåå ïî çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè). Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî â òàêîì ñëó÷àå ÝÒ â ñëó÷àå íàçîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè ïîìåøàåò õèðóðãó. Äà è îðîòðàõåàëüíàÿ íå î÷åíü æåëàòåëüíà. (êîâûðÿþùèåñÿ âî ðòó õèðóðãè ìîãóò ÷åì-íèòü ñëó÷àéíà íàâðåäèòü, è íåïëîõî áû äàòü èì ñâîáîäó äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåâèçèè èëè îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ åñëè ïðèäåòñÿ...) Ïîýòîìó åñëè ïîçâîëèòå - ïî÷òè òî, ÷òî ïðåäëîæèë Dr. Vadim - íà÷àòü èíãàëëÿöèîííóþ àíåñòåçèþ ìàñêîé, íå ãëóáîêóþ, ÷òîáû êàòåòåðèçèðîâàòü ÖÂ. À ïîòîì áû òðàõåîñòîìèþ, âîçìîæíî ïðåäâàðèòåëüíà çàèíòóáèðîâàâ äëÿ íàäåæíîñòè...  ñëó÷àÿõ, êîãäà âîçìîæíî ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæå, íà êëåò÷àòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà øåè è ò. ä., ÷òî âîçìîæíî â ïîñëåäóþùåì, ñòîèò, ìíå êàæåòñÿ, íàëîæèòü òðàõåîñòîìó. Òåïåðü ìîæåòå ðóãàòü. Ó Âàñ õîðîøî ïîëó÷àåòñÿ. Âñåãäà ïîçîðþñü, íî óäåðæàòüñÿ íå ìîãó. |
#89
|
||||
|
||||
Äà ëàäíî, áëèí, ÷åãî ñðàçó ðóãàòü-òî? Êîíñòðóêòèâíàÿ êðèòèêà è òîëüêî
ß ñàì íå â â âîñòîðãå îò íàõîæäåíèÿ òðóáêè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ãíîéíîãî î÷àãà.  îáùåì òàê. Âåíó â ñîçíàíèè ýòîìó êàðàïóçó òî÷íî íå ïîñòàâèòü (Pandoc îïèñàë ýòîò óæàñ), ïîýòîìó òîëüêî ïîä íàðêîçîì. Êàê âåñòè íàðêîç? Òîëüêî ñ íàä¸æíûì ïðèêðûòèåì äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Êàê çàùèòèòü äûõàòåëüíûå ïóòè? Êàêîé-òî òðóáêîé â òðàõåå è ìàíæåòîé (ÝÒÒ èëè òðàõåîñòîìà). Êàê ýòó òðóáêó çàñóíóòü â òðàõåþ? Áðóêñà ïðåäëîæèëà ââîäíûé íàðêîç èíãàëÿöèîííûì àíåñòåòèêîì ÷/ç ëèöåâóþ ìàñêó. Ýòî ðàçóìíî, íî íóæíî áûòü î÷åíü îñòîðîæíûì, ïîòîìó ÷òî ïðè ðàññëàáëåíèè ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû (è ìûøö ÿçûêà â òîì ÷èñëå) çàïàâøèé ÿçûê ïåðåêðîåò îñòàâøóþñÿ ñâîáîäíóþ òðåòü ïðîñâåòà ðîòîãëîòêè. Ýòî íîðìàëüíûé âàðèàíò, íî íóæíî òîãäà ÁÛÑÒÐÎ âûïîëíèòü ôèáðîîïòè÷åñêóþ èíòóáàöèþ òðàõåè, óãëóáèòü íàðêîç è ïðè ñòîÿùåé ÝÒÒ ïðîèçâåñòè òðàõåîñòîìèþ. Åäèíñòâåííîå, ÷òî áîþñü ïðîèçíåñòè - ýòî òðàõåîñòîìèÿ 18-ìåñÿ÷íîìó ðåá¸íêó... Ñ äåòüìè ðàáîòàþ, íî íå íàñòîëüêî ïëîòíî è íèêîãäà ó òàêèõ ìàëûøåé òðàõåîñòîì íå âèäåë. |
#90
|
||||
|
||||
À, çàáûë ñïðîñèòü! À ïî÷åìó õèðóðã íàñòàèâàåò íà ðèãèäíîì áðîíõîñêîïå? Ôèáåð íå ñ ðóêè?
|