Задачка для анестезиологов

[Dr. Makhotin]

Уважаемые мои коллеги,

не пишите больше в эту тему - шутка ли 22 страницы - читать, писать и анализировать невозможно!
В будущем создавайте отдельные темы по каждой новой "задачке", please!
Эту тему я разделю по "задачкам", но позже, на досуге.

[брукса]

Сообщение от reopoliglucin

брукса одобрил(а): Все-то вы в трудах, все-то вы в трудах, государь батюшка. Аки пчела... (цитата)
комута нада делать великое и важное дело ведь!
(а где тута государи и батюшки?)

Хмм... Господа уж точно все в Париже. А вообще-то цитата из фильма "Иван Васильевич меняет профессию" Так что полагается отвечать "Да нам, царям, за вредность надо молоко бесплатно выдавать" - кажется так.
Пэ-эс: а нам выдают
Пэ-пэ-эс: всю эту ерунду модератор наверняка удалит при разделе темы. И будет прав

[reopoliglucin]

Сообщение от брукса

Хмм... Господа уж точно все в Париже. А вообще-то цитата из фильма "Иван Васильевич меняет профессию" Так что полагается отвечать "Да нам, царям, за вредность надо молоко бесплатно выдавать" - кажется так.
Пэ-эс: а нам выдают
Пэ-пэ-эс: всю эту ерунду модератор наверняка удалит при разделе темы. И будет прав

пэ-эс: а нам не дают молока... (поетому и ответил не так....)

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

спасибо всем кто ответил, провел.. (эпидуралка T12, тест-доза 20 мг наропина, через 7 мин спинальный блок ( ), на этом и пошли , с сохраненным спонтанным дыханием.... вроде ничего... почти)

Не совсем понял.Нарвались на "высокую спиналку?"

[Dr. Vadim]

Уважаемый модератор! Раз уж эта ветка создана, то я буду писать именно сюда. Если желаете, можете выделить этот пост в отдельную тему, здесь я Вам не указ. То, что эта ветка зафлужена, не моя вина. Лично мои посты в ветке касаются обсуждения предлагаемых задач.

Итак... Очередная задача и очередная просьба дать профессиональный совет. В понедельник на этой неделе я проводил эндотрахеальный наркоз женщине 60 лет на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в связи с коксартрозом 3 степени. Соматически сохранна, умеренный леченный гипертоник. Масса тела 106 кг при росте примерно 170 см.
Интубация трахеи ЭТТ 7,0 мм, толще не пошла бы. Катетеризация правой подключичной вены. Аускультация лёгких ничего необычного не выявила, сатурация 95-96%. Капнографа нет, извиняйте. Аппарат ИВЛ Drager , контур нереверсивный. Сразу после интубации, углубления анестезии и релаксации - тревожный сигнал респиратора о превышении пикового давления в дыхательных путях. Я понимаю, что при нормально проходимых дыхательных путях ограничение давления на вдохе может быть вызвано рестриктивными нарушениями функции внешнего дыхания (ожирение и ригидность грудной клетки), то есть возникшее сопротивление дыхательных путей- эластическое, а не неэластическое (известное также под названием "сопротивление потоку"). Игра с положением Фовлера, изменением параметров ИВЛ ( дых. объём, частота, соотношение фаз дыхательного цикла) не улучшают картину. Тревога не умолкает, аппарат "срезает" дых. объём, приводя к гиповентиляции (я предполагаю. Повторю - капнографа нет), гиперкапнии и гипоксии. Через несколько минут развивается синусовая брадикардия 45 в минуту, артериальная гипотония 80/50 mm.Hg. Дробное введение 1 мг атропина в/в со скрипом увеличило частоту до 57-58 в минуту. Сатурация 94-95%. Операция отменена, пациентка вывезена в РАО, разбужена, экстубирована, всё закончилось хорошо.
Её планируют на ближайшую среду вновь. В качестве методики обезболивания я выбрал комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Пациентка не желает ничего видеть, слышать, помнить об операции. Сегодня вновь беседовал с ней и она сообщила, что на спине вообще спать не может. Она не смогла внятно объяснить почему, а я не смог домыслить её слова. То ли от того, что провисает мягкое нёбо, то ли от того, что живот наваливается снизу во время сна на спине. И если спинально-эпидуральную анестезию ещё с трудом можно выполнить технически, то как быть с седацией? Мне необходимо достичь достаточного уровня седации и сохранить спонтанное дыхание на приемлимом уровне. Обычно я использую непрерывное в/в вливание пропофола с этой целью + ингаляция кислорода ч/з лицевую маску. Здесь же я сомневаюсь в успехе и безопасности такой методики.
Papadoctor уже предлагал подобную задачу (артроскопия плечевого сустава). Мы остановились на использовании ларингеальной маски в качестве способа обеспечения проходимости дых. путей и ингаляционной седации. Положение пациентки кроме как на спине на этой операции невозможно (требование хирурга). Как вы оцениваете мой выбор? Меня смущает одно: я боюсь повторения ситуации в том смысле, что нависший живот и при спонтанном дыхании нарушит вентиляцию. Не зря же пациентка не спит на спине...
P.S. После первой неудачной попытки проведена спирометрия/спирография. Нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Нарушений проходимости бронхов всех калибров нет.

Вадим!Ваш аппарат Дрегер должен иметь изменяемый уровень аларма пикового давления.Кстати,какое было давление в дыхательных путях ,запускающее сигнал?У пациента таких габаритов (обычных по американским меркам) РАР (peak airway pressure)может достигать 40 см Н2О (установить аларм на этом уровне или выше),что должно позволить получить достаточный объем вдоха (6-10 мл/кг).Если на вашем аппарате есть PEEP option,5 см Н2О PEEP позволит вам достичь адекватной оксигенации (SPO2>92%)при несколько меньшем обьеме вдоха(5 мл/кг) и FiO2<30%.Какой FiO2 использовали Вы?При отсутствии капнографа для избежания гипервентиляции (умеренная гиповентиляция с умеренной гиперкапнией (45-50 мм Нg)-OK)частоту дыхания можно поддерживать в пределах 8 (при 10 мл/кг объема вдоха)-15 (5 мл/кг) в минуту.Гипотензия-нередкое явление у гипертоников после индукции с брадикардией (если принимают бетаблокаторы).Устраняется легко небольшой дозой эфедрина (10-50 мг) и болусом в/в жидкости (2-5мл/кг)Атропин тут не помогает.Если брадикардия из-за передозировки бета блокаторов-помогает глюкагон.
В вашем случае региональная (епидуральная,спинальная) анестезия несет больший риск гипотензии.
Сколько Ваши пациенты теряют крови при такой операции?Зачем подключичка с сопутствующим риском пневмоторакса?У нас пациенты теряют относительно небольшой обьем,не требующий переливания больших обьемов.Обычно достаточно одной-двух периферических IV.

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Не совсем понял.Нарвались на "высокую спиналку?"

при тестировании епидуральный катетр оказался спинальным , верхняя граница бока чувствительности гдето TH3

[Dr. Vadim]

Сообщение от pandoc

Вадим!Ваш аппарат Дрегер должен иметь изменяемый уровень аларма пикового давления.Кстати,какое было давление в дыхательных путях ,запускающее сигнал?У пациента таких габаритов (обычных по американским меркам) РАР (peak airway pressure)может достигать 40 см Н2О (установить аларм на этом уровне или выше),что должно позволить получить достаточный объем вдоха (6-10 мл/кг).Если на вашем аппарате есть PEEP option,5 см Н2О PEEP позволит вам достичь адекватной оксигенации (SPO2>92%)при несколько меньшем обьеме вдоха(5 мл/кг) и FiO2<30%.Какой FiO2 использовали Вы?При отсутствии капнографа для избежания гипервентиляции (умеренная гиповентиляция с умеренной гиперкапнией (45-50 мм Нg)-OK)частоту дыхания можно поддерживать в пределах 8 (при 10 мл/кг объема вдоха)-15 (5 мл/кг) в минуту.Гипотензия-нередкое явление у гипертоников после индукции с брадикардией (если принимают бетаблокаторы).Устраняется легко небольшой дозой эфедрина (10-50 мг) и болусом в/в жидкости (2-5мл/кг)Атропин тут не помогает.Если брадикардия из-за передозировки бета блокаторов-помогает глюкагон.
В вашем случае региональная (епидуральная,спинальная) анестезия несет больший риск гипотензии.
Сколько Ваши пациенты теряют крови при такой операции?Зачем подключичка с сопутствующим риском пневмоторакса?У нас пациенты теряют относительно небольшой обьем,не требующий переливания больших обьемов.Обычно достаточно одной-двух периферических IV.

Точно сказать какое было давление не могу, Драгер "срезал" на 23. На РО-6 в РАО было более 30. В тот момент некогда было искать настройки тревог, на досуге займусь этим обязательно. В нашей клинике принято (и я с этим не вполне согласен) отменять все антигипертензивные препараты накануне вечером, поэтому в версию суммации/потенцирования эффектов препаратов для общей анестезии и антигипертензивных верю с трудом. Подключичный катетер поставил в связи с неудовлетворительной выраженностью периферических вен (медсестра установила с трудом 1 периферический катетер 16 Gauge) и с целью обеспечения надёжного венозного доступа, кроме того, пациенты жалуются на усталость, "одеревенелость" руки при долгой инфузии в периферический катетер в послеоперационном периоде в РАО. Величина кровопотери на 1 суставе у большинства составляет 1,2 - 1,5 литра интраоперационно и непредсказуемо (ну до литра спокойно) в послеоперационном периоде. С такими потерями чтобы держать нормальный темп инфузии считаю разумным установить центральный катетер - и темп инфузии достаточный, и ЦВД можно измерить. Хотя большинству, как и у Вас, ставят 2 периферических катетера. В моём случае преднагрузка перед нидукцией составила почти 1,5 литра.
Вы не одобряете идею спинально-эпидуральной анестезии? Меня просто не поймут, когда после случившегося и написанного мной уже в истории болезни плана анестезии на среду, я вдруг заявлю, что снова буду интубировать пациентку FiO2 держал 50%, я обычно так всем устанавливаю.

[reopoliglucin]

эта я тут конечна самый малооптыный и все такое но...:
кнопочка PIP она рядом с дых. объемом и частотой- копатся в настройках не нада вродя?
1,5 литра на сустав за операцию?? многа (хирурги потренируются будет меньше?)
а мы все эндопротезирования на спиналке ведем.....

[Dr. Vadim]

Моделей Дрегеров немало и наверняка у нас с Вами разные.
Да, 1-1,5 литра частенько бывает на 1 суставе. Хирурги при этом свято верят в чудесную силу управляемой гипотонии. Я всегда отвечаю, что в строгом смысле этого слова управляемая гипотония подразумевает проведение инвазивного мониторинга АД (у нас пока нет мониторов с поддержкой этой функции, надеюсь с будущего года появятся), и потом я могу показать достаточное количество наркозных карт с более-менее приемлимой гипотонией и приличной (1,5 литра как раз) кровопотерей и наоборот - карты с небольшими кровопотерями без упирания в гипотонию. Про алармы уже ответил, обязательно изменю уровень тревоги!

[reopoliglucin]

а какой ваш Дрегер?
а насчет кровопотери- за 2 года наши натренировались- основная гематрансфузия в палате, а кровопотеря всетаки в дренаже... ( и то менее 1 литра точна), иногда вообще без эр массы... думаю дело времени и Ваши придут примерно к етомуже...

[Dr. Vadim]

Не придут. Надо видеть просто и слышать их. Даже не хочу об этом. Как об стену горох, противно...
Fabius у нас какой-то, точнее не вспомню.

[reopoliglucin]

угу- на фабиус- там конопочки под екраном (пиковое давление, частота, ДО, соотношение, ПДКВ) в настройки алярмов лезть и не нужна....
на фабиус GS кажись тоже самое.....

[reopoliglucin]

так вот наша метода на эндопротезы: спиналка (обычно эл1-2) около 25 мг нарапина, плюс -минус клофелин, доримкум (фракционно по 1 мг (на разведении), фентанил при позиционном дискомфорте (тоже оочень по чуть чуть) все. раньше тож интубировали... теперь уже никто и не помнит когда последний раз (тьфу-тьфу)....

Вадим!Падение АД после идукции у больных с гипертензией не связано с потенцированием анестетиков и антигипертензивных препаратов.У таких пациентов обычно имеется относительная гиповолемия,которая проявляет себя в резком падении давления при отключении адренергической стимуляции в результате индукции анестезии.Прединдукционный болюс жидкости не всегда предотврашает такое падение,особенно при избытке веса пациента.Еффедрин наиболее эффективен,особенно при сопутствующей брадикардии.При тахикардии-лучше фенилефрин (50-100 мкг болюс).
Я все же не стал бы проводить такую пациентку под спинальной,эпидуральной или комбинированной.Некоторые из наших хирургов делают total hip в положении пациента на боку.Тогда можно было бы считать региональную анестезию приемлемой.На спине же,когда больная в обычном состоянии не переносит такое положение,такой выбор,по моему,не совсем оптимален и надежен.Тем более,что проблем с ИВЛ при наличии ендотрахеальноы трубы с манжеткой и вентилятора,у которого надо только поднять пиковое давление вдоха до уровня,необходимого для достижения адекватного объема вдоха,быть не должно.Кстати,наши хирурги теряют не более литра крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.Обычно 500-800 мл.И может еще 100-200 за первые сутки.В основном под эпидуральной,спинальной даже у очень жирных если операция делается на боку.Если на спине-труба и вентилятор.