Задачка для анестезиологов

Сообщение от Valeriy

Спасибо за задачку, уважаемый Пандок!
Общая анестезия для постановки катетера Хикмана - обычная практика для детей?
Если можно, подробнее об этом катетере или ссылку. Слышал краем уха, но не видел...

Tut vse pokazano v kartinkax.U detej chawe ispol'suetsja Broviac i Port
http://www.lakeridgehealth.on.ca/pat...ss/slide29.htm

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Vadim

В течение 3-5 минут? А что потом? Самопроизвольная нормализация показателей? Или Вы сделали нечто за эти 3-5 минут, что исправило ситуацию и ждёте подобного от нас?))

Заинтубировал. дал жидкость 500 коллоидов, неосинефрин болюс 80 мкгх2 и потребовал пищеводный ЭХО зонд, когда давление сползло обратно вниз

[Dr. Vadim]

As far as I've understood the picture is as follows:
действия хирурга в ране (на проводящих путях) привели к значимому нарушению сердечного ритма (какая, кстати была ЧСС при этой артериальной гипотонии?), которое в свою очередь привело к развитию синдрома малого выброса. По сути - аритмогенный шок. Системная гипоперфузия отразилась у Вас на капнографе в виде гипокапнии при ненарушенной проходимости дыхательных путей.
Принимаете версию?

Сообщение от Dr. Vadim

As far as I've understood the picture is as follows:
действия хирурга в ране (на проводящих путях) привели к значимому нарушению сердечного ритма (какая, кстати была ЧСС при этой артериальной гипотонии?), которое в свою очередь привело к развитию синдрома малого выброса. По сути - аритмогенный шок. Системная гипоперфузия отразилась у Вас на капнографе в виде гипокапнии при ненарушенной проходимости дыхательных путей.
Принимаете версию?

Prichinoy vozniknovenija etoj situacii byla massivnaja vozdushnaja'embolija legochnoy arterii.Samym rannim priznakom vozdushnoj 'embolii javljaetsja vnezapnoe snizhenie ETCO2.Snizhenije serdechnogo vybrosa v rezul'tate ventrikljarnoy taxikardii ili fibrilljacii zheludochkov tozhe privedet k shizheniju ETCO2.

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Prichinoy vozniknovenija etoj situacii byla massivnaja vozdushnaja'embolija legochnoy arterii.Samym rannim priznakom vozdushnoj 'embolii javljaetsja vnezapnoe snizhenie ETCO2.Snizhenije serdechnogo vybrosa v rezul'tate ventrikljarnoy taxikardii ili fibrilljacii zheludochkov tozhe privedet k shizheniju ETCO2.

Vadim rassushdaet uzhe o moem scenarii

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Vadim

As far as I've understood the picture is as follows:
действия хирурга в ране (на проводящих путях) привели к значимому нарушению сердечного ритма (какая, кстати была ЧСС при этой артериальной гипотонии?), которое в свою очередь привело к развитию синдрома малого выброса. По сути - аритмогенный шок. Системная гипоперфузия отразилась у Вас на капнографе в виде гипокапнии при ненарушенной проходимости дыхательных путей.
Принимаете версию?

Синдром малого выброса - абсолютно точно!! Если ЕТСО" снижается припостоянной вентиляции - это значит, что уменьшается сердечный выброс. Вопрос почему.Вариантов может быт несколько, но самые частые: гиповолемия,левожелудочковая недостаточность, тампонада и эмболия легочной артерии. В практике интесивки и операционной потихоньку становится стандартом- при любой гемодинамической нестабильности неподдающейся быстрой коррекции - пищеводное ЭХО. Тоже произошло и в моем случае: Засунул зонд в пишевод - увидел значительный pericardial effusion и коллабирующее правое предсердиев диастоле.Дальше все по накатанной дорожке: кардиоребята прибежали поставили дренажик, выпустили около 700 мл крови и т.д. (Электрический кардиолог все-таки продырявил правое предсердие)
В случае Пандока пишеводное Эхо тоже поставило диагноз, хотя, по-моему он сам знал что произошло. Я лично видел воздушный пузырь в правом предсердии только один раз, когда резидент в соседней операционной допустил абсолютно тупой ляп. Обычно видишь резко расширенный, плохосокрашающийся правый желудочек и гиперсократимый, недогруженный левый. А вообще, если хотите сверкнуть эрудицией - однознычный признак воздушной эмболии - появление end-tidal nitrogen при масс-спектрометрии

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Remove catheter?Placement uder C-arm control.Introducer never reached even right atrium.Guidewire is too soft to perforate RA or RV wall.Hovewer,SVC perforation is possible.Development was too rapid to explain SVC perforation.Cardiac rhitm so far SVT (supraventrikukjarnaja taxikardija)

Был у меня случай на первом году в резидентуре. Из доблестной психиатрии привезли тетку лет 50-ти тоже для диализного катектера. Ну понятно речь шла об общей, т.к. при попытке поставить вену, больная начала лягаться и кусаться. Ну во-ообщем случай для резидентов. Наши аттендинги пошли после установки ЛМА ланчевать. После 4 пункциий сонной артерии с тремя проводами струны в левый желудочек, мы прервали ланч начальства.Через пару минут все по описанному выше Вами сценарию: падение СО", тахикардия, гипотензия - остановка.

[Valeriy]

Сообщение от pandoc

Samym rannim priznakom vozdushnoj 'embolii javljaetsja vnezapnoe snizhenie ETCO2.

Сообщение от papadoctor

А вообще, если хотите сверкнуть эрудицией - однознычный признак воздушной эмболии - появление end-tidal nitrogen при масс-спектрометрии

Увы, для российско-украинско-постсоветского анестезиолога перечисленные признаки - последнее, о чем он подумает для подтверждения диагноза газовой эмболии. (На практике. Как и пищеводное эхо.) Хотя помнить - 100% - надо!
Тем более благодарен заокеанским коллегам за PBLD(Problem oriented learning discussions).

[papadoctor]

Сообщение от Valeriy

Увы, для российско-украинско-постсоветского анестезиолога перечисленные признаки - последнее, о чем он подумает для подтверждения диагноза газовой эмболии. (На практике. Как и пищеводное эхо.) Хотя помнить - 100% - надо!
Тем более благодарен заокеанским коллегам за PBLD(Problem oriented learning discussions).

Должно стать лучше, т.к. хуже быть уже не может.ИМХО.Я имею в виду Украину,- еще сохранились старые контакты. В большинстве новых наркозных аппаратах капнографы встроены.А некоторые идут уже даже с гемодинамическими мониторами.

Необходимо ли проверять желудок пациентки,идущей на кесарево сечение под общей анестезией,на наличие содержимого?Если да,то каким образом?И что еще нужно делать согласно существующим инструкциям (приказам)? http://nadzor.pk.ru/analit/show_m.php?id=812
Допустима ли TIVA (тотальная внутривенная анестезия) в поздних сроках беременности?

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Необходимо ли проверять желудок пациентки,идущей на кесарево сечение под общей анестезией,на наличие содержимого?Если да,то каким образом?И что еще нужно делать согласно существующим инструкциям (приказам)? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Допустима ли TIVA (тотальная внутривенная анестезия) в поздних сроках беременности?

1. Нет.Он полный по определению
2. Не знаю
3. Bicitra and Prilosec (согласно рекомендациям нашего департамента)
4. В третьем семестре допустимо всё. В разумных пределах, с отличной документацией.
Ссылочка класс!! Оценил, спасибо

Я неудачно сформулировал свой вопрос:возможна ли внутривенная анестезия без интубации трахеи беременной женwине в последнем триместре? Или масочный наркоз для ручного отделения плаценты,например?

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Я неудачно сформулировал свой вопрос:возможна ли внутривенная анестезия без интубации трахеи беременной женwине в последнем триместре? Или масочный наркоз для ручного отделения плаценты,например?

Ну, дипломатично скажем , нежелательно. После 16 недель - все полный желудок, все получают трубу. Если я еще совсем не забыл боарды.

[empiric]

Из вчерашнего дежурства:срочно вызывают в приёмник,женщина 22 ,АД не определяется пульс на a. carotis периферических вен нет принципиально ,чтоб хоть начать чего нибудь лить.В приёмнике ставлю подключичку(повезло попал сразу) ,ставлю полиглюкин с глюками,адреналин ,поднимаемся в лифте в операционную.На въезде АД 40 пульс 120 сатурация 78%.Теперь интрига.Гинекологи пропунктировали задний свод получили кровь.Сестра б-ной несет какуюто охинею про "что-то съела" и главное утверждает что б-ная падала.Тут вцепляются хирурги,кричат это селезёнка и требуют от меня добро на разрез.Б-ная в сопоре глотать ессно не может,т.е. зонд в желудок я ей не проведу.Из арсенала средств у меня:реланиум,кетамин,тиопентал,фентанил,дроперидо л, всё.Индукция реланиум+кетамин .На кетамине б-ная начинает конкретно икать .Я понимаю ,что желудок у неё не пустой и сейчас она блеванёт.Стол в положение Фовлера,ввожу 4 мг ардуана интубирую.......Фу,пронесло. Подскажите ,какая тактика должна быть в таких ситуациях? Теоретически у меня был вариант других действий: девка на инфузионную терапию отвечала,можно было послать хирургов к гинекологам (и далее они вместе идут в известном направлении),"зависнуть",поднять АД поставить зонд и идти на наркоз с высоко поднятой головой.Но это если речь идет о внематке.А если там селезёнка? Опять-же на вводном ,чтоб не накачать воздух в желудок вентилировал через маску как грудного младенца.Сатурация упала до цифр просто неприличных. Что делать? Если можно, учитывая вышеуказаную специфику.

Сообщение от empiric

Из вчерашнего дежурства:срочно вызывают в приёмник,женщина 22 ,АД не определяется пульс на a. carotis периферических вен нет принципиально ,чтоб хоть начать чего нибудь лить.В приёмнике ставлю подключичку(повезло попал сразу) ,ставлю полиглюкин с глюками,адреналин ,поднимаемся в лифте в операционную.На въезде АД 40 пульс 120 сатурация 78%.Теперь интрига.Гинекологи пропунктировали задний свод получили кровь.Сестра б-ной несет какуюто охинею про "что-то съела" и главное утверждает что б-ная падала.Тут вцепляются хирурги,кричат это селезёнка и требуют от меня добро на разрез.Б-ная в сопоре глотать ессно не может,т.е. зонд в желудок я ей не проведу.Из арсенала средств у меня:реланиум,кетамин,тиопентал,фентанил,дроперидо л, всё.Индукция реланиум+кетамин .На кетамине б-ная начинает конкретно икать .Я понимаю ,что желудок у неё не пустой и сейчас она блеванёт.Стол в положение Фовлера,ввожу 4 мг ардуана интубирую.......Фу,пронесло. Подскажите ,какая тактика должна быть в таких ситуациях? Теоретически у меня был вариант других действий: девка на инфузионную терапию отвечала,можно было послать хирургов к гинекологам (и далее они вместе идут в известном направлении),"зависнуть",поднять АД поставить зонд и идти на наркоз с высоко поднятой головой.Но это если речь идет о внематке.А если там селезёнка? Опять-же на вводном ,чтоб не накачать воздух в желудок вентилировал через маску как грудного младенца.Сатурация упала до цифр просто неприличных. Что делать? Если можно, учитывая вышеуказаную специфику.

Уважаемый Empiric!Aнестезиолого-реаниматологический подход в данной конкретной ситуации ничем не отличается от других:АBC (airway-breathing,circilation=установление и защита дыхательных путей,вентиляция легких,а затем разбираться с состоянием кровообращения пациента).Вы же начали с конца (С),полностью проигнорировав А и B.В данной конккретной ситуации,при отсутствии carotid пульса,означающее отсутствие (или недостаточность)церебральной перфузии,первое,что необходимо сделать-заинтубировать трахею (немедленно,безо всякого реланиума,ардуана и т.д.) и начать вентиляцию легких.Затем -компрессию грудной клетки (при отсутствии каротидного пульса)которую может делать кто угодно,находящийся с Вами в "приемнике".А Вы в это время можете упражняться в попадании в подключичную,югулярную или феморальную вену.Пациенту с систолическим АД 40 мм Hg реланиум (диазепам)вводить нехорошо,да и незачем:при таком уровне перфузии головного мозга в нем нет необходимости.Кроме того ,он еще больше обрушит АД.Как можно скорее больная должна быть взята в операционную.Миорелаксант может быть введен прямо перед разрезом.Как только АД удасться поднять до приемлемого уровня,позволяющего наличие функции мозгового кортекса,можно ввести небольщую дозу бензодиазепина (реланиума)и фентанила.