Задачка для анестезиологов

papadoctor · #1 16.05.2005, 19:59

Анестезиологи всегда были и будут специалистами по поддержанию проходимости дыхательных путей. Интубация - тoлько один из методов их поддержания. В последнее время в литературе появилось множество обзоров о применении двухпросветных трубок(ДЛТ double-lumen endotrecheal tubes) и других методов изоляции легких у больных, которых трудно интубировать ( difficult intubation). Предлагаю на рассмотрение случай из моей практики, о котором долго спорили не только мои коллеги, но и торакальные хируруги.
Больная 74 лет, 155 см, 90 кг. с изолированными бронхоэктазами правой нижней доли, ХНЗЛ. назначена на торакотомию с резекций нижней доли правого легкого. В анамнезе- рак груди с мастэктомией, ДТП с комой.трахеостомией. продожительной ИВЛ ( 7 лет назад ) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и операция на шейном отделе позвоночника С3-С7.Диафрагмальная грыжа с рефлюкс-эзофагитом.
Анализы более менее в норме, Спирограмма гнусная- FEV1- 45%.
Дыхательные пути- Маланпати 4. рот открывается на 4 см . Мобильность шеи меньше 30 градусов. Шея короткая.
Хирург настаивает на двухпросветной трубке на основании того, чтобы избежать контаминации "здорового" левого легкого содержимым бронхоэктазов. Да,за два дня перед операцией пульмонолог потратил 2 часа на бронхоскопию " в виду необычности анатомии", но стеноза трахеи не нашел.
Начали как обычно. В предоперационной палате - вена,кислород через носовую каннюлю, гликопирролат-.6 мг.Пепсид- 20 мг. Топикализация дыхательных путей. Мидозалам 4 мг. Взяли в операционную. Я человек не гордый- позвал второго анестезиолога на всякий случай. Подсоединили мониторы . Небольшие дозы пропофола. Сатурация 99%. Продел я бронхоскоп через двухпросветку ( новые Шторцы достаточно длинные и позволяют это сделать ) и начал бронхоскопию. Тут я понял, почему пульмонолог провозился два часа. Весь рот занят языком, свободного места нет. Если, кто-то интубировал Даунов. тот поймет и оценит. Пока не вытянули язык Макгиллами и мой коллега не поднял язык ларингоскопом я не мог пройти дальше миндалин. Худо-бедно, бронхоскоп оказался в трахее, начали по нему проводить трубу. Тяни-толкай получилось до 23 см. Дальше никуда. Бронхоскоп был выташен 5 секундами раньше. Вентилировать могу с небольшой потерей дыхательного объема, капнограмма есть, сатурация 100%, давление ОК. Но трахеальная манжета явно на связках. Попытки провести через трубку стилет, проводник, бронхоскоп - безуспешны. Здесь я прервусь и спрошу Вашего мнения, коллеги, что делать в этой ситуации? Да, операция плановая.
Ваше мнение, советы,идеи?

Alon · #2 16.05.2005, 20:40

Вопрос дилетанта - как на счет трахеостомии?

papadoctor · #3 16.05.2005, 22:46

Цитата:

Сообщение от Alon

Вопрос дилетанта - как на счет трахеостомии?

Выход согласен.Не могли бы Вы аргументировать плюсы и минусы, please!!

LANCET · #4 16.05.2005, 23:29

Я бы отвентилировал на той же двухросветке пока делают торакотомию, затем попробывал бы провести высокочастотную ИВЛ: в левый канал трубки вводим катетер для ВЧ ИВЛ (диаметр где-то половина от имеющегося просвета) - хирурги в этот момент оперируют на "дрожащем легком". Как только наложили аппаратный шов и обработали культю, переходим обратно на обычную ИВЛ.
ЗЫ-не судите строго ординатора первого года...

reopoliglucin · #5 16.05.2005, 23:42

а ежели сразу было через нос? (тепленькой трубкой все как обычно....)

ЗЫ- мнение тоже не очень того умелого....

papadoctor · #6 17.05.2005, 00:05

Цитата:

Сообщение от reopoliglucin

а ежели сразу было через нос? (тепленькой трубкой все как обычно....)

ЗЫ- мнение тоже не очень того умелого....

Dvuxprosvetnaya truba 4erez nos he lezet. Sorry.

papadoctor · #7 17.05.2005, 04:54

Цитата:

Сообщение от ppLANCET

Я бы отвентилировал на той же двухросветке пока делают торакотомию, затем попробывал бы провести высокочастотную ИВЛ: в левый канал трубки вводим катетер для ВЧ ИВЛ (диаметр где-то половина от имеющегося просвета) - хирурги в этот момент оперируют на "дрожащем легком". Как только наложили аппаратный шов и обработали культю, переходим обратно на обычную ИВЛ.
ЗЫ-не судите строго ординатора первого года...

Коллега! Полная свобода дискусса без красных Флажков! Обещаю! Мои сотрудники с 25-летним стажем давали и не такие идеи!
Проблема с Вашим планом наркоза, на мой взгляд, что двухпросветка не на месте. И при анатомии этой больной на месте быть не может. Катетер я просунуть не могу ни через один просвет. Сепарация легких нужна не только, чтобы создать хирургу условия работы, но и предупредить контаминацию левого легкого гноем и т.д. из бронхоэктатической правой нижней доли. Жду новых идей!

empiric · #8 18.05.2005, 05:07

Трахеостома и только трахеостома....

papadoctor · #9 18.05.2005, 05:41

Цитата:

Сообщение от empiric

Трахеостома и только трахеостома....

Сделали.Что потом?

alex_md · #10 18.05.2005, 06:37

Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 Apr;49(4):205-8 (ISSN: 0034-9356)
Villalonga A; Metje M; Torres-Bahi S; Aragones N; Navarro M; March X
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona, Avda. Francia, s/n, 17007 Girona.

The trachea of a 74-year-old man undergoing left pneumonectomy could not be intubated in two attempts after induction of anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and rocuronium. Difficult intubation had not been foreseen, but inspection through the laryngoscope revealed Cormack and Lehane grade IV conditions. Because a small-caliber fiberoptic bronchoscope was unavailable for intubation with a double-lumen endobronchial tube, we inserted a No. 9 orotracheal tube with a 6 mm bronchoscope as far as the left main bronchus. Intubation was aided by a universal adaptor for fiberoptics with a face mask and a Williams cannula. We were then able to ventilate the patient manually with 100% oxygen during bronchoscopy. As selective ventilation was required during surgery, a No. 11 Cook-type airway exchange catheter was inserted into the left main bronchus, the tracheal tube was removed, and was used to guide a No. 39F left double-lumen endobronchial tube through the bronchus. Insertion was uncomplicated and selective ventilation was satisfactory. The technique described is a new application for the Cook exchange catheter that allows selective bronchial in difficult cases when a small-caliber fiberoptic bronchoscope is unavailable.

papadoctor · #11 18.05.2005, 23:49

Цитата:

Сообщение от alex_md

Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 Apr;49(4):205-8 (ISSN: 0034-9356)
Villalonga A; Metje M; Torres-Bahi S; Aragones N; Navarro M; March X
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona, Avda. Francia, s/n, 17007 Girona.

The trachea of a 74-year-old man undergoing left pneumonectomy could not be intubated in two attempts after induction of anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and rocuronium. Difficult intubation had not been foreseen, but inspection through the laryngoscope revealed Cormack and Lehane grade IV conditions. Because a small-caliber fiberoptic bronchoscope was unavailable for intubation with a double-lumen endobronchial tube, we inserted a No. 9 orotracheal tube with a 6 mm bronchoscope as far as the left main bronchus. Intubation was aided by a universal adaptor for fiberoptics with a face mask and a Williams cannula. We were then able to ventilate the patient manually with 100% oxygen during bronchoscopy. As selective ventilation was required during surgery, a No. 11 Cook-type airway exchange catheter was inserted into the left main bronchus, the tracheal tube was removed, and was used to guide a No. 39F left double-lumen endobronchial tube through the bronchus. Insertion was uncomplicated and selective ventilation was satisfactory. The technique described is a new application for the Cook exchange catheter that allows selective bronchial in difficult cases when a small-caliber fiberoptic bronchoscope is unavailable.

Спасибо. В этой заметке идет речь о небольшой модификации известной методики, которую мы применяем каждый день. Алаверды! Ниже приведу пример более поздней статьи, которая частично объясняет мои затруднения:

Endoscopic Study of Mechanisms of Failure of Endotracheal Tube Advancement into the Trachea during Awake Fiberoptic Orotracheal Intubation.
Anesthesiology. 102(5):910-914, May 2005.
Johnson, Dana M. B.S. *; From, Aaron M. B.S. +; Smith, Russell B. M.D. ++; From, Robert P. D.O. [S]; Maktabi, Mazen A. M.D. [//]

Abstract:
Background: Advancing the endotracheal tube (ETT) over a flexible bronchoscope (FB) during awake fiberoptic orotracheal intubation is often impeded. The goal of this study was to identify the sites and mechanisms that inhibit the passing of the ETT into the trachea.

Methods: Forty-five consenting patients underwent a clinically indicated awake fiberoptic orotracheal intubation. After topical anesthesia, nerve block, or both, an awake fiberoptic orotracheal intubation was performed. The placement of the FB and advancement of the ETT over the FB were videotaped using a second nasally inserted FB. An otolaryngologist later reviewed the videotaped data.

Results: The right arytenoid or the interarytenoid soft tissues inhibited advancement of the ETT in 42 and 11% of all patients, respectively. In all cases in which the FB was located on the right side of the larynx, failure of ETT advancement almost always occurred at the right arytenoid. Withdrawing the ETT and rotating it 90[degrees] counterclockwise resulted in successful intubation on the second, third, and fourth attempts in 26.6, 20, and 0.7% of patients, respectively.

Conclusion: The right arytenoid frequently inhibits advancement of the ETT over the FB into the trachea during awake fiberoptic orotracheal intubation. The FB position in the larynx before tube advancement and the orientation of the ETT are relevant factors in failure of advancement of the ETT into the trachea. The authors recommend positioning the FB in the center of the larynx and orienting the bevel of the ETT to face posteriorly during the first attempt at intubation.

(C) 2005 American Society of Anesthesiologists, Inc.

*Dr. Vadim* · #12 18.05.2005, 13:20

Рискну и я присоединиться

Имею небольшой опыт обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее (ЛОР, челюстно-лицевая хирургия) и при операциях на нисходящей грудной аорте.
Скажите, а действительно Вы использовали самую узкую из возможных двухпросветок? Про детские двухпросветки ситуация ясна, а что со взрослыми?
И ещё есть мнение. Уже звучало предложение о ВЧ. Я, признаться, не использовал ВЧ во время анестезии никогда, не довелось. Но в детской областной больнице нашего города, в отделении реанимации новорожденных, стоит осциллятор (если не ошибаюсь, максимальная частота - 10 герц) и проблема увлажнения в нём решена как нельзя лучше.Но на нём можно вентиллировать детей с массой тела не более 12 кг.( мембрана, создающая осцилляции, которые накладываюся на непрерывный поток, не "продыхивает" бОльшую массу тела). Про использование осцилляторной ИВЛ у взрослых серьёзные, хорошие работы стали появляться относительно недавно.
Учитывая, что в Вашем случае трубка всё равно стояла не должным образом (манжета была на уровне связок), имело ли смысл, хотя бы чисто теоретически, использовать осцилляторную ИВЛ?

papadoctor · #13 18.05.2005, 23:58

Цитата:

Сообщение от Dr. Vadim

Рискну и я присоединиться

Имею небольшой опыт обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее (ЛОР, челюстно-лицевая хирургия) и при операциях на нисходящей грудной аорте.
Скажите, а действительно Вы использовали самую узкую из возможных двухпросветок? Про детские двухпросветки ситуация ясна, а что со взрослыми?
И ещё есть мнение. Уже звучало предложение о ВЧ. Я, признаться, не использовал ВЧ во время анестезии никогда, не довелось. Но в детской областной больнице нашего города, в отделении реанимации новорожденных, стоит осциллятор (если не ошибаюсь, максимальная частота - 10 герц) и проблема увлажнения в нём решена как нельзя лучше.Но на нём можно вентиллировать детей с массой тела не более 12 кг.( мембрана, создающая осцилляции, которые накладываюся на непрерывный поток, не "продыхивает" бОльшую массу тела). Про использование осцилляторной ИВЛ у взрослых серьёзные, хорошие работы стали появляться относительно недавно.
Учитывая, что в Вашем случае трубка всё равно стояла не должным образом (манжета была на уровне связок), имело ли смысл, хотя бы чисто теоретически, использовать осцилляторную ИВЛ?

Осцилляторную вентиляцию я не использовал никогда. При операциях на верхних дыхательных путях наши ЛОРы иногда пользуются джет-вентиляцией. Моя основная проблема не в вентиляции, а в том,что у больной с очень неприятной анатомией нет "securred upper airways" должным образом.

*Dr. Vadim* · #14 19.05.2005, 10:42

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Осцилляторную вентиляцию я не использовал никогда. При операциях на верхних дыхательных путях наши ЛОРы иногда пользуются джет-вентиляцией. Моя основная проблема не в вентиляции, а в том,что у больной с очень неприятной анатомией нет "securred upper airways" должным образом.

Я это понял. Я просто предположил, что если бы у Вас был осциллятор, то можно было бы произвести оро- или назотрахеальную интубацию трахеи с помощью бронхоскопа стандартной ЭТТ или трубкой Паркера ( считается, что легче, хотя по-моему это субъективно, мне одинаково показалось) и с самого начала, независимо от этапа операции, проводить осцилляторную ИВЛ. И хирургу не мешает, и газообмен не страдает.
Согласитесь, что проведение в трахею однопросветной трубки легче, чем двухпросветной и "secured upper airways", возможно, были бы достигнуты.
Хотя, повторюсь, это только теоретические рассуждения. Я не имею опыта такой вентиляции.

empiric · #15 21.05.2005, 07:10

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Сделали.Что потом?

Потом проведение операции, потом,если не требуется продлённая ИВЛ , перевод на спонтанное дыхание, и в перспективе закрытие трахеостомы??