ЧАВО. QT диагностика и лечение.

**Korzun** · #1 31.03.2023, 13:41

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Клинические подходы к врожденному (первичному) синдрому удлиненного QT
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
(Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706)

Измерение и нормы.
Простейшее измерение QT, если ЧСС между 65 и 90. Интервал QT должен быть меньше половины предшествующего интервала R-R.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

На рисунках RR показан не совсем правильно, т.к. оценивать нужно предшествующий интервал RR.

Измерение интервала QT и его корректировка по ЧСС, полу и удлинению QRS - большая проблема в электрокардиографии.

Проблемы:
А. Определить конец зубца Т часто сложно, а иногда невозможно. При возникновении сложностей с оценкой окончания QT:

1. Если зубец T и зубец U накладываются друг на друга или не могут быть разделены [зубец/волна U не входит в интервал QT], рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, не показывающих зубцы U, часто в aVR и aVL, или удлинять наклон зубца T, рисуя касательную к самой крутой части спуска, пока она не пересечет сегмент TP (или базовую линию). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом может привести к недооценке интервала QT.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Касательная техника (на рисунке ниже слева): конец зубца Т — это точка, где касательная к самой крутой точке терминального отдела зубца Т пересекается с изоэлектрической базовой линией.
Пороговая техника (на рисунке ниже справа): окончанием зубца Т является пересечение терминального отдела зубца Т с изоэлектрической базовой линией; когда он прерывается зубцом U, он определяется как надир между зубцами Т и U (цитируется по Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706).
Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом так же может привести к недооценке интервала QT.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

3. Множества синхронных во времени отведений ЭКГ могут быть дополнительным помощником для облегчения измерения интервала QT и проверки начальной и конечной точек интервала QT.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Б. Выбор подходящего отведения (отведений), в котором следует измерять интервал QT. При измерении интервала QT в отдельных отведениях следует использовать отведение с самым длинным интервалом QT. Обычно это V2 или V3. Отведение с самым ранним началом комплекса QRS может отличаться от отведения с самым поздним окончанием зубца T. Измерение истинной продолжительности интервала QT на ЭКГ иногда требует одновременного исследования всех отведений для определения самой ранней и самой поздней реперных точек.

В. Корректировка интервала QT при широком комплексе QRS и в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС):

1. Широкий QRS. При нарушениях внутрижелудочковой проводимости расширяется комплекс QRS, что может приводить к ошибочным измерениям QT и выводам об удлинении QT. В таких случаях можно использовать интервал JT и стандарты, которые установлены специально для этого интервала.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Пол. Многие исследования показали, что интервал QT длиннее у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерные различия проявляются в подростковом возрасте, когда у мальчиков укорачивается скорректированный по частоте интервал QT, возможно, из-за влияния тестостерона, а у девочек он практически не изменяется. Гендерная разница в различных исследованиях варьируется от 6 до 10 мс в старших возрастных группах и от 12 до 15 мс у молодых людей. Гендерная разница интервала QT становится незначительной после 40 лет и практически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Следующие нормальные пределы предлагаются в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный интервал QT: женщины, 470 мс или более; мужчины, более 450 мс; и укороченный QT: женщины и мужчины, 390 мс или короче.

3. ЧСС. Было предложено много формул для корректировки интервала QT по частоте. Наиболее широко используется формула, полученная Базеттом (англ. Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950) в 1920 г. на основе измеренных интервалов QT у 39 молодых людей. Эта процедура корректировки делит измеренный интервал QT на квадратный корень из интервала RR (предшествующего QT), чтобы получить значение, скорректированное по ЧCC. В формуле, предложенной Фридериком (или Фридерисией, датский: Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947) также в 1920 г., используется кубический корень из RR. Формула Базетта имеет сильную положительную остаточную корреляцию, а формула Фридерика имеет отрицательную корреляцию с ЧСС, и скорректированные значения интервала QT могут быть существенно ошибочными, особенно когда ЧСС высока.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
QT в миллисекундах, RR в секундах, RR измеряется предшествующий QT.

Формулы конца 20 века для корректировки интервала QT в виде линейной или степенной функции ЧД или частоты сердечных сокращений для взрослых и для детей эффективно устраняют зависимость скорректированного интервала QT от частоты, и они явно предпочтительнее формул Базетта и Фридерисии.
Для коррекции ЧСС при измерении QT рекомендуется использовать функции линейной регрессии (Саги / Sagie [Alexander Sagie, родился в 1954], иначе Фрамингемской) 1992 года, а не формулу Базетта, и чтобы метод, используемый для коррекции частоты, был указан в отчетах по анализу ЭКГ.

Наиболее точная формула для коррекции QT по ЧСС – формула линейной регрессии (Саги или Фрамингемская):

QTlc: = QT + 0.154 (1 - RR)

Формула для коррекции при использовании JT:
JTc = QTc – QRS + 3 ms

Коррекцию частоты интервала QT не следует предпринимать, когда вариабельность интервала RR велика, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца Т ненадежна.

По формулам коррекции существует важное но:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Компьютерный анализатор ЭКГ может выдавать в заключении разные варианты коррекции QT. Буковка после означает формулу расчета. Формула линейной регрессии точнее измеряет QTc при ЧСС вне диапазона 55-80, НО для нее мало или вообще нет накопленных данных (исследований) по трактовке, особенно применительно к прогнозу (!). Т.е. для выводов по влиянию на прогноз, включая лечение, нужно поглядывать и на расчеты по Базетту, включая накопленный багаж знаний применительно к разным формулам.

Ручной или компьютерный? Обязательна ручная перпроверка (начало, окончание) всех компьютерных измерений, в т.ч. на Холтере. Но ручное измерение тоже не идеально: если посадить несколько измеряльщиков – тоже будет много ошибок (в таких случаях компьютер даже выигрывает – более стабильные и повторяемые измерения).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Несмотря на то, что риск внезапной смерти возрастает с увеличением продолжительности интервала QT, существует важное перекрытие диапазонов QT для здоровых нормальных людей и людей с генетическими отклонениями [риск возрастает от QT больше 430 мс, а норма заканчивается на 450 мс у мужчин и 470 мс у женщин].

FDA для фармацевтической промышленности рекомендуют сообщать о 3-х уровнях тяжести для корригированного по ЧСС интервала QT при рассмотрении возможных эффектов удлинения интервала QT из-за лекарств: менее 350 мс, более 480 мс и более 500 мс.

(с) При цитировании просьба ссылаться на автора: Корзун А.И., QT, 2023.

**Korzun** · #2 31.03.2023, 13:48

Классификация.

По клиническому течению.

1. изолированное удлинение интервала QT (40%);

2. синкопе с удлинением интервала QT (38%);

3. синкопе без удлинения интервала QT (11%);

4. скрытая форма – «немое», латентное течение (11%), которая предполагает наличие высокого риска синкопе и ВСС без каких либо очевидных фенотипических проявлений заболевания (т.е. нет удлинения QT на ЭКГ). Последний можно с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми.

По этиологии.

1. Первичный (врожденный, генетический).

2. Вторичный, т.е. обусловленный факторами, удлиняющими QT.

По генотипам (первичный), с указанием частоты встречаемости.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

80-90% приходится на первые 3 генетические варианта синдрома.

**Korzun** · #3 31.03.2023, 13:49

Клинические факторы (вторичное удлинение QT или утяжеление врожденного синдрома), связанные с удлинением QTc и/или Пируэтной тахикардией (TdP)

В таблицах жирным шрифтом выделены клинические факторы, которые не только удлиняют QT, но еще и имеют связь с возникновением пируэтной тахикардии (TdP)

Таблица обновлена в мае 2024 (добавлена склеродермия).

ВЕГЕТАТИВНАЯ (АВТОНОМНАЯ) НЕРВНАЯ СИСТЕМА (СИМПАТИКА И ПАРАСИМПАТИКА)

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Феохромоцитома	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Альфа адренэргическая стимуляция	Есть	Умеренное	Есть	Низкое
Эмоции (Возбуждение)	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Подъем головы вверх (тилт ап)	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Чистая вегетативная недостаточность	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Погружение в холодную воду	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Болезнь Паркинсона	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Язва пищевода	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Мигрень	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Энцефалит (вирус Западного Нила)	Слабая	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Эндотрахеальная интубация	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Недостаток сна (депривация)	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Брадикардия, АВ-блокада, паузы	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Такосубо (связанная со стрессом) кардиомиопатия	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Острая миокардиальная ишемия (инфаркт)	Есть	Умеренное	Есть	Низкое
Инсульт	Есть	Высокое	Есть	Низкое
Гипертензия / Гипертрофия ЛЖ	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Пролапс митрального клапана	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Кардиомиопатия / ХСН	Есть	Умеренное	Слабая	Низкое
Купирование фибриляции предсердий (восстановление синусового ритма)	Слабая	Умеренное	Есть	Умеренное
Митральный стеноз	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Гипертрофическая кардиомиопатия	Слабая	Низкое	Слабая	Низкое
Метаболический стеноз	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Аортальный стеноз	Есть	Высокое	Есть	Умеренное

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Гипокалиемия (3.5 mEq/L)	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Гипомагниемия (1.7 mg/dL)	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Гипокальциемия (8.5 mg/dL)	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Понос	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Солодка (чрезмерное употребление)	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Синдром Барттера (дефект восходящего толстого колена петли Генле)	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Гемодиализ	Есть	Умеренное	Слабая	Умеренное
Гипернатриемия (чрезмерная)	Есть	Низкое	Есть	Очень низкое
Аферез /переливание крови	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Синдром Гительмана (дефект дистальных канальцев)	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Гипо-альбуминемия	Слабая	Очень низкое	Нет	Нет доказательств

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Гипотиреоз	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Гипергликемия	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Диабет	Есть	Очень низкое	Слабая	Очень низкое
Ожирение (ИТМ >30, адипонектин)	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Лептин	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Снижение киназы PI3 (включая INaL)	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Первичный альдостеронизм	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Гипогликемия	Есть	Низкое	Есть	Умеренное
Тиреотоксикоз	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Пангипо-питуитаризм	Есть	Умеренное	Есть	Высокое
Гиперпаратиреоз	Есть	Высокое	Слабая	Очень низкое
Гипогонадизм	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Гипопаратиреоз	Есть	Умеренное	Есть	Низкое

ЭКЗОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Гипотермия	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Курение	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Алкоголь (чрезмерно)	Есть	Низкое	Нет	Очень низкое
Травы / пищевые добавки	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Гипоксия, ХОБЛ, Ночное апноэ	Есть	Умеренное	Нет	Низкое
Воздействие свинца	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Окись углерода (угарный газ)	Есть	Высокое	Слабая	Низкое
Хлорбутанол	Есть	Низкое	Есть	Низкое
Дефицит омега-3 ПНЖК	Слабая	Очень низкое	Нет	Нет доказательств
Грейпфрутовый сок	Есть	Высокое	Есть	Низкое
Синтетические каннабиноиды	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Женский пол	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Возраст старше 65 лет	Есть	Высокое	Есть	Низкое
Почечная недостаточность (СКФ 30 мл/мин)	Есть	Низкое	Есть	Очень низкое
Печеночная недостаточность (цирроз)	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Эмболия легочной артерии	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Дефицит тиамина (витамин В1)	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Дефицит витамина D	Есть	Низкое	Есть	Умеренное

АУТОИММУННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ПРОЦЕССЫ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Сепсис	Есть	Низкое	Есть	Умеренное
Системная красная волчанка	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
ВИЧ	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
С-реактивный белок (СРБ)	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Белки теплового шока	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Цитокины (ФНО/TNF, IL1, IL6)	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Ковид-19	Есть	Высокое	Данные противоречивы. Доказана связь с повышенной летальностью при удлинении QT, но при этом в отдельных работах показан низкий риск TdP	?
Лихорадка	Есть	Низкое	Есть	Низкое
Воспаление / ревматоидный артрит	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Саркоидоз	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Антитела к цитоплазматическому антигену SS‑A(RO) (Анти‑Ro/SS‑A)	Есть	Низкое	Есть	Очень низкое
Рассеянный склероз	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Целиакия	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Псориаз	Слабая	Очень низкое	Нет	Нет доказательств
Отторжение сердечного аллотрансплантата	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Анкилозирующий спондилоартрит	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Склеродермия	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств

РАЗНОЕ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Преэклампсия	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Генотипическая связь	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Перегрузка ферритином / железом	Есть	Умеренное	Слабая	Умеренное
Пропионовая ацидемия	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Эпилепсия / припадки	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Мочевая кислота	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Шок от удара электричеством	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Жидкая белковая диета	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Серповидно-клеточная анемия	Есть	Высокое	Слабая	Очень низкое
Врожденная общая липодистрофия (PTRF)	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Белок 5, родственный рецептору липопротеинов низкой плотности (LRP5)	Нет	Очень низкое	Нет	Нет доказательств
Белок 4, связывающий жирные кислоты	Слабая	Умеренное	Нет	Нет доказательств

Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и собственные данные.

**Korzun** · #4 31.03.2023, 17:20

Особенности ЭКГ (паттерны)
Паттерны QT и ST-T сильно различаются у разных генотипов LQTS. Zhang L и коллеги (Circulation. 2000;102:2849–55) описали 10 различных паттернов ST-T в первых 3 генотипах синдрома (4 в LQT1, 4 в LQT2 и 2 в LQT3), и эти паттерны присутствовали у большинства пациентов с генотипом LQTS.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
LQT1 паттерны:
а. Инфантильный тип ST-T.
b. Широкий зубец Т.
c. Нормальный зубец Т.
d. Позднее начало нормального зубца Т.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
LQT2 паттерны:
а. Явный раздвоенный зубец Т
b. Минимально раздвоенный зубец Т со вторым компонентом на вершине зубца Т в конечностных и прекардиальных отведениях.
c. Минимально раздвоенный зубец Т со вторым компонентом на нисходящем склоне зубца Т, лучше всего виден в нижних и средних прекардиальных отведениях.
d. Низкоамплитудный раздвоенный зубец Т со вторым компонентом, слитым с зубцом U.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
LQT3 паттерны:
а. Пиковый/двухфазный зубец Т с поздним началом.
b. Асимметричный пик зубца T.

Чувствительность и специфичность идентификации генотипа кардиологами по ЭКГ

Генотип	LQT1	LQT2	LQT3
Индивидуально (n=146), %
Чувствительность	61 (54-69)	62 (55-71)	33 (27-39)
Специфичность	71 (63-78)	87 (85-90)	98 (96-100)
Семейными группами (n=29), %
Чувствительность	77 (64-82)	79 (58-92)	54 (33-83)
Специфичность	81 (78-83)	88 (71-100)	100 (100)

значения являются средними (диапазон) для 4 врачей-оценщиков

При LQT3 паттерн высоко специфичен, правда, при не очень высокой чувствительности.
Иными словами определение типа LQTS по ЭКГ сопряжено с высокой вероятностью ошибки и не должно быть решающим в диагностике.

**Korzun** · #5 14.05.2024, 16:11

Врачи, которые занимались изучением QT:

Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950
Профессор физиологии Пенсильванского университета
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947
Профессор гигиены, Дания
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Alexander Sagie; родился в 1954
С 1994 Медицинский центр Рабина, электрокардиография, директор эхолаборатории и клапанной клиники;
С 2002 Профессор Медицинского центра Эдит Вольфсон, Тель-Авив, Израиль
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Peter J. Schwartz; родился в ??
Профессор и заведующий кафедрой кардиологии Университета Павии; директор Школы кардиологии и директор отделения кардиологии факультета молекулярной медицины того же университета; руководитель отделения коронарной терапии в клинике Фонда IRCCS, Сан-Маттео, Павия (Италия); экстраординарный профессор внутренней медицины в Стелленбосском университете
Председатель и сопредседатель Рабочей группы по аритмиям Европейского общества кардиологов в 1988-1992 годах
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Братья Brugada слева направо: Josep (р. 1958), Ramon (р. 1966) и Pedro (р. 1952)
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Педро Бругада изучал медицину в Барселонском университете с 1969 по 1975 год, затем работал в различных испанских больницах. С 1979 по 1980 год он провел исследовательскую стажировку в Лимбургском университете, а в 1982 году получил степень доктора философии в области кардиологической электрофизиологии. С 1982 по 1990 год он возглавлял Лабораторию клинической электрофизиологии Маастрихтской университетской больницы, а с 1988 по 1990 год он также был заведующим отделением ишемической болезни сердца в том же учреждении. В 1991 году Бругада переехал в Аалст, где до 2006 года возглавлял отдел электрофизиологии в Онзе-Ливе-Врувзикенхейсе. С 2006 года он возглавляет Центр управления сердечным ритмом UZ в Брюсселе.
Хосеп Бругада изучал медицину в Барселонском университете до 1982 года, после чего получил докторскую степень в 1987 году. После пребывания в Университете Монпелье с 1988 по 1991 год он работал профессором кафедры физиологии Лимбургского университета (Маастрихт). В 1997 году Бругада стал доцентом Барселонского университета, а с 2009 года - профессором. С 2007 по 2009 год он был президентом Европейской ассоциации сердечного ритма Европейского общества кардиологов.

В 1992 году братья Педро и Хосеп Бругада описали восемь пациентов, которые были успешно реанимированы после остановки сердца, и все они показали особую форму блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ, но в остальном не имели никаких признаков органического заболевания сердца (P. Brugada, J. Brugada: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. In: Journal of the American College of Cardiology. Band 20, Nummer 6, November 1992, S. 1391–1396).

**Korzun** · #6 14.05.2024, 16:19

Обследование

Анамнез и наследственность
...
Диагностические нагрузочные пробы
Провокации
...
Генетическое тестирование
...
Диагностическое значение различных видов обследования
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

По таблице видно, что идеального способа диагностики LQTS нет. Генетическое обследование, если оно положительное, то точно подтверждает диагноз (специфичность), но если оно отрицательное, то существует еще 20%, вероятно, не выявленных генотипов (чувствительность генетического тестирования равна лишь 80%).
Кроме критериев Шварца и генотипирования целесообразно широко использовать ортостатическую ЭКГ пробу, как обладающую высокой чувствительностью.
Кроме того видно, что число обследованных во многих исследованиях LQTS не велико.

Возможное дополнительное обследование (Холтер, Эхо и т.д.)
...

**Korzun** · #7 15.05.2024, 17:00

Постановка диагноза
Резюме
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
(Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706)

Критерии Шварца
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Генотипирование
Генетическое тестирование рекомендуется лицам с ≥3 баллов по шкале Шварца [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, Hofman N, Wilde AA, Kääb S, et al. Diagnostic criteria for congenital long QT syndrome in the era of molecular genetics: do we need a scoring system? Eur Heart J. 2007;28:575–580, Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, et al. Genetic testing in the long QT syndrome: development and validation of an efficient approach to genotyping in clinical practice. JAMA. 2005;294: 2975–2980], хотя выявление генетического варианта колеблется от 50% до 80% случаев в зависимости от вероятности предварительного тестирования [Taggart NW, Haglund CM, Tester DJ, Ackerman MJ. Diagnostic miscues in congenital long-QT syndrome. Circulation. 2007;115:2613– 2620, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Effect of clinical phenotype on yield of long QT syndrome genetic testing. J Am Coll Cardiol. 2006;47:764–768, Hofman N, Tan HL, Alders M, et al. Yield of molecular and clinical testing for arrhythmia syndromes: report of 15 years’ experience. Circulation. 2013;128:1513–1521].
Кроме того, генетическое тестирование рекомендуется бессимптомным пациентам с удлинением QT на ЭКГ > 480 мс для детей и подростков и > 500 мс для взрослых в отсутствие клинических состояний, которые могут удлинять QT (например: электролитные нарушения, гипертрофия, блокада ножек пучка Гиса и др.). Тестирование рекомендуется и членам семьи пациента, у которого была выявлена причинная мутация.
Генетическое тестирование можно рассмотреть для бессимптомных пациентов с идиопатическим удлинением QT на ЭКГ > 460 мс для детей и подростков и > 480 мс для взрослых.
Различия в доступности и стоимости генетического тестирования представляют собой потенциальные барьеры для использования. Три основных генотипа — гены KCNQ1 (~40%-45%), KCNH2 (~40%) и SCN5A (~5%-10%), вызывающие LQT1, LQT2 и LQT3 соответственно [Splawski I, Shen J, Timothy KW, et al. Spectrum of mutations in long-QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, and KCNE2. Circulation. 2000;102:1178–1185, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Compendium of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated patients referred for long QT syndrome genetic testing. Heart Rhythm. 2005;2:507–517] — составляют подавляющее большинство генотип-положительных генотипов [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, . Adler A, Novelli V, Amin AS, et al. An international, multicentered, evidence-based reappraisal of genes reported to cause congenital long QT syndrome. Circulation. 2020;141:418–428]. Несколько «второстепенных» генов LQTS (таких как CAV3, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, KCNJ5 и SCN4B) в настоящее время считаются генами чувствительности к LQTS с «ограниченными доказательствами» [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, . Adler A, Novelli V, Amin AS, et al. An international, multicentered, evidence-based reappraisal of genes reported to cause congenital long QT syndrome. Circulation. 2020;141:418–428] в результате недавнего обновления интерпретации вариантов последовательностей, рекомендованного Американским колледжем медицинской генетики [Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17:405–424]. Тщательное курирование идентифицированных вариантов генов имеет решающее значение, прежде чем приписывать патогенность, и правильным практическим подходом было бы привлечение к этому процессу эксперта-генетика. Интерпретация должна учитывать частоту этого варианта в популяционных базах данных, его ожидаемое влияние на функцию белка (на основе исследований in vitro и in vivo), а также исследования сцепления. С недавним выявлением возможных полигенных влияний у пациентов с LQTS [Lahrouchi N, Tadros R, Crotti L, et al. Transethnic genome-wide association study provides insights in the genetic architecture and heritability of long QT syndrome. Circulation. 2020;142:324– 338] и признанием необходимости периодической реинтерпретации вариантов [Davies B, Bartels K, Hathaway J, et al. Variant reinterpretation in survivors of cardiac arrest with preserved ejection fraction (the Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry) by clinicians and clinical commercial laboratories. Circ Genom Precis Med. 2021;14:e003235] становится очевидным, что наше понимание генетики LQTS постоянно развивается и, следовательно, может подлежать дальнейшему пересмотру [Giudicessi JR, Roden DM, Wilde AAM, Ackerman MJ. Classification and reporting of potentially proarrhythmic common genetic variation in long QT syndrome genetic testing. Circulation. 2018;137:619–630].

Скрининг родственников (семейный)
Каскадный скрининг следует проводить всем родственникам первой степени родства пациентов с LQTS. Если у пробанда выявлен вариант гена, необходимо провести целевое генетическое тестирование его родственников первой степени родства, а члены семьи, несущие вариант гена, должны пройти клиническое обследование. Если у пробанда неуловимы гены, все родственники первой линии должны пройти клиническое обследование. Скрининг дополнительных родственников (например, родственников второй степени родства) следует рассмотреть, если промежуточный родственник не может быть проверен или при наличии клинического фенотипа. Целесообразно, чтобы клиническая оценка включала базовое тестирование с ЭКГ и тесты с физической нагрузкой. Результаты первоначальной оценки будут определять любое дополнительное тестирование и частоту последующего тестирования.

Стратификация риска
Пациенты с более высоким риском нуждаются в более пристальном внимании.
Доказанный высокий риск может быть самостоятельным показанием к интенсификации лечения, включая имплантацию ИКД.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Влияние факторов риска в разные возрастные периоды разное - см. таблицу выше. Например, если в детстве пациенту с удлиненным QT большую опасность несет мужской пол, то во взрослом детородном возрасте более опасен женский пол. Т.е. мальчики до 12 лет в большей опасности, чем девочки ровесницы. А старше 18 лет в большей опасности становятся уже девушки и женщины.

Клинические маркеры
...

QTc интервал
...
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Генетические маркеры
...

Вопросы стратификации риска продолжают активно изучаться. В исследовании 2023 года [Krijger Juárez C, Proost V, Tanck M, Dittmann S, Schulze-Bahr E, Schwartz P, Bezzina C, Wilde A. (2023). New risk predictor of arrhythmias in patients with congenital Long-QT Syndrome. European Heart Journal. 44. 10.1093/eurheartj/ehad655.627] 222 пациента с LQT1 и 164 пациента с LQT2 показали, что для LQT1 значение ΔQTc было значительно увеличено у пациентов с симптомами по сравнению с пациентами без симптомов (46 мс ± 35 против 18 мс ± 36, p = < 0,001). Анализ выживаемости показал, что отношение рисков составило 1,02 при 95% ДИ 1,01 – 1,03 для каждой мс увеличения ΔQTc. У пациентов с LQTS 2 интервал ΔQTc между отдыхом и восстановлением в течение 3-4 минут также был увеличен у пациентов с симптомами по сравнению с пациентами без симптомов (27 мс ± 40 против 12 мс ± 40, p = 0,03). Анализ выживаемости показал, что отношение рисков составило 1,02 (1,01 - 1,03 ДИ) для каждой мс увеличения ΔQTc. ΔQTc между отдыхом и восстановлением через 3-4 минуты был значительно увеличен у пациентов с симптомами LQT1 и LQT2 по сравнению с пациентами без симптомов и является многообещающим маркером риска для выявления пациентов с высоким риском как при LQT1, так и при LQT2.

**Korzun** · #8 15.05.2024, 17:12

Лечение

Клинический подход при лечении LQTS, резюме
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
(Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706)

Консервативное лечение
Избегать медикаменты
Регулярно обновляемая международная база данных про лекарства и события, которые влияют на QT: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Препараты в этой базе градируются так:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] - ИР - Известный риск TdP. Эти препараты удлиняют интервал QT И явно связаны с известным риском TdP, даже при соблюдении рекомендаций.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] - ВР - Возможный риск TdP. Эти препараты могут вызывать удлинение интервала QT, НО в настоящее время отсутствуют доказательства риска развития TdP при соблюдении рекомендаций.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] - УР - Условный риск TdP — эти препараты связаны с TdP, НО только при определенных условиях их применения (например, чрезмерная доза, у пациентов с такими состояниями, как гипокалиемия, или при приеме с взаимодействующими препаратами) ИЛИ при создании условий, которые способствуют или вызывают TdP (например, путем ингибирования метаболизма препарата, удлиняющего интервал QT, или путем нарушения электролитного баланса, вызывающего TdP).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] - СИ - Лекарства, которых следует избегать при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (cLQTS). Эти препараты представляют высокий риск TdP для пациентов с cLQTS и включают все препараты, относящиеся к трем вышеуказанным категориям (ИР, ВР и УР), ПЛЮС дополнительные препараты, не удлиняющие интервал QT сами по себе, но которые имеют особый риск из-за их других действий.

Данные из этой базы (полностью, актуальные на апрель 2023) по алфавиту по МНН с приведением синонимов, которые зарегистрированы на территории России: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=493771
Данные из этой базы (актуальные на апрель 2023) на русском языке в таблицах с приведением синонимов, которые зарегистрированы на территории России, сгруппированные по разным направлениям: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=487386

Содержит следующие таблицы:
1. Выбор при разных болезнях лекарств, которые не удлиняют QT. 2 части.
2. Кардиологические препараты (включая антиаритмики), которые влияют на QT.
3. Психотропные препараты (включая наркотические и неврологические), которые влияют на QT. 2 части.
4. Антимикробные препараты (включая антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства), которые влияют на QT.
5. Пульмонологические препараты, которые влияют на QT.
6. Эндокринологические препараты (включая препараты от ожирения), которые влияют на QT.
7. Противоаллергические препараты, которые влияют на QT.
8. Препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые влияют на QT.
9. Иммуносупрессоры и противомалярийные препараты, которые влияют на QT.

И отдельно таблица с препаратами, которые используются при лечении онкологических заболеваний: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=487383

Избегать триггеры
...
Необходимый контроль при приеме некоторых антиаритмиков
...
Переоценка ситуации
...

Медикаментозное лечение
Бетаблокаторы - когда и какие?
...
Мексилетин
...
Возможно полезные недостаточно изученные
...

Интервенционное лечение
ИКД
...
Избыточная имплантация ИКД - ну и пусть?
...
Предсердная подавляющая стимуляция
...
Денервация левого звездчатого ганглия (симпатическая денервация сердца)
...

Взгляд в будущее
...

**Korzun** · #9 15.05.2024, 17:15

Близкие проблемы
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Синдром Бругада
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

SQT (укороченный QT)
...
CPVT (катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия)
...
В исследование [Peltenburg P, Lieve K, Werf C, Wilde A.A.M, Brugada R, Till J, Ackerman M.J, Probst V, Haugaa K, Swan H, Kammeraad J, Horie M, Sanatani S, Schwartz P, Leenhardt A. (2020). Atenolol is not effective in reducing ventricular arrhythmia severity on exercise stress test in patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. European Heart Journal. 41. 10.1093/ehjci/ehaa946.0755] были включены 428 пациентов (средний возраст 18,5 [11,7–39,6] лет, 240 (56,7%) женщин, 155 (36,2%) пробандов), из которых 38 (8,9%) принимали атенолол, 131 (30,6%) бисопролол, 82 (19,2%) метопролол, 124 (29,0%) надолол и 53 (12,4%) пропранолол. Средняя суточная доза бетаблокаторов в мг/кг составила: 1,0 [0,8–2,3] для атенолола, 0,06 [0,05–0,10] для бисопролола, 0,9 [0,6–1,5] для метопролола, 1,1 [0,9–1,6] для надолола и 1,5 [1,1–2,8] для пропранолола. При исследовании различных групп тяжесть ЖТ значительно снизилась после бетаблокаторов у всех, кроме пациентов, принимавших атенолол (13 (40,6%) неустойчивая ЖТ и 8 (25,0%) одиночная ЖЭС до нагрузочной пробы против 9 (25,0%) неустойчивая ЖТ и 15 (41,7%) одиночная ЖЭС после нагрузочной пробы, р=0,103). Основываясь на этих результатах, авторы пришли к выводу, что все бета-адреноблокаторы, за исключением атенолола, эффективны в снижении тяжести ЖТ при нагрузочной пробе (провокации) у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией.

Ситуации в медицине, когда что-то происходит с QT
...

**Korzun** · #10 16.05.2024, 15:41

Тема в процессе создания.
Там где стоит многоточие -
...
- там материал еще дополняется.