Фуросемид при ЧМТ и отеке мозга

[A. Pavluchenko]

Есть ли показания для использования фуросемида при отеке мозга? Ничего подобного в протоколе лечения тяжелой ЧМТ не нашел...

Фуросемид самостоятельной ценности в терапии отека головного мозга при ЧМТ не имеет, но может использоваться для контроля адекватного волемического статуса пациента. Как недостаточность, так и перегрузки объема имеют отрицательное влияние на мозговое кровообращение.
Центральное венозное давление 8 -10 см вод столба - это рекомендованные границы при оценке адекватности волемического возмещения.

[eugen12]

Вообще сейчас в терапии больных с тяжелой ЧМТ придерживаются принципа гиперволемии, гипертензии, гипергидратации, гипероксигенации. За подробностями зайдите по адресу: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Спецально фуросемид не применяется.

Позвольте внести небольшую поправку. Ассоциация АиР Северо-Запада рекомендует в своем протоколе, как и большинство более вменяемых руководств, рекомендует нормоволемию (или умеренную гиперволемию), умеренную гипертензию, нормовентиляцию (SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg), гипотермию.
Тем не менее, все протоколы, которые выставлены на их сайте вызывают много нареканий и не выдерживают критики.
Например, цитата из их протокола по ЧМТ :

2.3. Интенсивная терапия

• актовегин до 2000 мг – 1-2 раза в сутки в/венно капельно, с первых часов после поступления в течение 7-10 дней; Может быть заменен солко-серилом
• инстенон по 2,0 мл – 2-3 раза в день.
• восстановление баланса между ней-ротрансмиторными системами через ак-тивацию дофаминэргической и тормо-жением глютаматэргической, с целью церебропротекции:
• ПК-Мерц 400 мг в сутки внутривенно капельно ( инфузия 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч) с 7-10 суток ЧМТ в течение 2-х недель, затем переход на таблетированную форму 200 мг в сутки (по 100 мг 2 раза в день) в зонд
• Глиатилин (Церепро) – 1-2 грамма в су-тки

Очень много вопросов и по другим протоколам. Много сомнительных и откровенно некорректных рекомендаций. Много комерческих названий препаратов по тексту.

Кому интересно, могу выслать для сравнения Guideline for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition - 2007 AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care
Его пока нет в свободном доступе

[eugen12]

Позвольте внести небольшую поправку. Ассоциация АиР Северо-Запада рекомендует в своем протоколе, как и большинство более вменяемых руководств, рекомендует нормоволемию (или умеренную гиперволемию), умеренную гипертензию, нормовентиляцию (SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg), гипотермию.

А вы сходите по адресу и обнаружите, что не PaO2 > 60 mmHg, а PvO2 > 60 mmHg, причем в яремной вене, а PaO2 > 150 mmHg, соответственно SpO2 не может быть менее 98-99. Там же: АД среднее должно быть более 100.
Касаемо ЦВД, так ценность этого показателя у больных на ИВЛ или респираторной поддержке весма сомнительна.
Намного важнее держать нормоосморярность плазмы.

Я вот про этот документ говорил :

РЕКОМЕНДАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

...

2.3. Интенсивная терапия

• адекватная оксигенация крови;
• обеспечение нормокапнии;
• поддержание нормоволемии и нормо-осмии внеклеточной жидкости;

...

2.3.2. Меры по предупреждению критического (выше 20 мм рт. ст.) подъема внутричерепного давления (ВЧД):

• адекватная вентиляция (РаСО2 - 30 - 35 мм Hg, РаО2 > 98 мм Hg, SaO2 > 95%) и контроль (пульсоксиметрия)

В последних руководствах гипервентиляции посвящен отдельный раздел. Этим маневром, который раньше считался краеуголным камнем в лечении больных с ЧМТ, злоупотреблялив 1995 году 83% центров по лечению травмы в Америке. Все дело в том, что гипервентиляция, хоть и снижает ВЧД, но вызывает спазм сосудов ГМ, ухудшает кровоток мозга и способна вызвать дополнительное ишемическое повреждение.
В рандомизированном исследовании пациенты, которым проводилась профилактическая гипервентиляция до PaCO2 < 25 имели значимо худший прогноз к 3-му и 6-му месяцу, по сравнению с пациентами, которым проводилась ИВЛ в менее агрессивном режиме.
Учитывая все эти обстоятельства, гипервентиляция рекомендуется в настоящее время как крайняя кратковременная мера для снижения ВЧД при неэффективности других и угрозе вклинения. Не рекомендуется профилактическая гипервентиляция и гипервентиляция в течение первых 24 часов после травмы. Также рекомендуется контроллировать SjO2 в этом случае.

Ссылка по теме :
http://clinicalevidence.bmj.com/cewe...10/1210_I3.jsp

ЗЫ ЦВД пока тоже никто не отменял, независимо от проведения ИВЛ и исследованием осмолярности плазмы его не заменишь.

[thorn]

Согласен с Александром. Не могу одобрить. Кстати, в последнем Stroke отличный обзор Antiedema Therapy in Ischemic Stroke. У кого нет доступа - кину на мыло. Пишите в личку.

[Paspartu]

Может это подойдёт? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Apoptoz]

Сообщение от A. Pavluchenko

Есть ли показания для использования фуросемида при отеке мозга? Ничего подобного в протоколе лечения тяжелой ЧМТ не нашел...

Здесь переводной американский протокол по анестезии при ЧМТ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[A. Pavluchenko]

Apoptoz, 1996 год, "немного" устарело Из-за обилия подобной информации и противоречия ее современному протоколу, собственно, и возник вопрос.
Всем ответившим - большое спасибо!