Саркоидоз брюшины или туберкулёз кишечника?

[Alexey2301]

Уважаемые коллеги! Прошу совета, в данном клиническом случае.

В отделение поступил пациент, житель Казахстана.
При поступлении:
Жалобы на кашель с незначительным количеством мокроты, слабость, боли и увеличение живота, одышку при физической нагрузке, боли в животе при изменении положения тела, повышение температуры тела до 38С, периодически чувство озноба, снижение веса до 10 кг за 3 мес.
При осмотре состояние стабильное, кожные покровы смуглые. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 19 в мин. Sat 97%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100 и 70 мм.рт.ст., температура тела 37,3С. Живот увеличен, при пальпации чувствителен.
Из анамнеза: Со слов пациента, в 2011 году появилась одышка и кашель при физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38С. По данным рентгенографии правосторонний гидроторакс. Проводились плевральные пункции (по месту жительства), в ПТД получал изониазид, рифампицин, со слов пациента около 15 дней, без эффекта (со слов пациента). В дальнейшем через 3 месяца (без лечения) рентгенологически данных за гидроторакс не получено. По данным выписки из ПТД диагноз: инфильтративный туберкулёз лёгких, гидроторакс справа МБТ(-).
В январе 2012 года стал отмечать увеличение в размерах живота, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 39С, озноб. Госпитализирован по месту жительства, по данным УЗИ: асцит. По поводу чего в марте 2012г. переведён в отделении гастроэнтерологии по месту жительства, диагноз при выписке: асцит неясной этиологии (до 10л)?. Повторно направлен в ОПТД, где получал рифампицин, изониазид на фоне приема которых возникла аллергическая реакция. На фоне лечения со слов пациента без эффекта, проведена КТ брюшной полости закл.: карциноматоз брюшины, в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, заключением КТ, рекомендовано обследование в онкодиспансере.
В мае 2012г. переведён в онкодиспансер, проведена КТ брюшной полости, ФГДС (без патологии), пункционная биопсия брюшины, исследование жидкости брюшной полости на КУМ, ирригография.
По данным КТ брюшной полости от 03.05.12г.: картина перитонеального карциноматоза. Асцит. Осумкованный плевральный выпот справа. По данным пункционной биопсии брюшины от 22.05.12г.: скопления эпителиоидных клеток. Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса. Цитологически больше данных за tbc (в асцитической жидкости большое количество лимфоцитов).
В асцитической жидкости КУМ не обнарушены, по данным браш биопсии: лимфоциты. АТ к М.tuberculesis (методом ИФА), не обнаружены. Ирригография от 04.05.12г.: рентгенологические признаки выраженного левостороннего колита.
По данным гистологического исследования участка брюшины (пересмотр) от 14.06.12г.: признаки гранулематозного воспаления брюшины с эпителиоидными гранулемами без некроза с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса больше данных за саркоидоз. Осметрен фтизиатром по месту жительства, диагноз: саркоидоз органов брюшной полости. Рекомендовано лечение у пульмонолога, т.к. в Казахстане как сказал пациент лечить саркоидоз не умеют, приехал в РФ. Осмотрен пульмонологом (в области саркодозом занимаются пульмонологи), диагноз: саркоидоз брюшины?
Госпитализироан в отделение, за время наблюдения пациента сохранялась субфебрильная лихорадка, боли в животе. ГКС не назначались.
Данные обследования: По данным УЗИ определяется жидкость: Под нижним краем печени свободная жидкость толщиной до 93 мм, межпетельно справа и слева до 15 мм, в левых боковых отделах толщиной до 5 мм, в нижних отделах живота до 53 мм.

Общий анализ крови
Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Тромбоциты СОЭ
4.04-5.5 М /uL 122-175 г/л 37.7- 53.7% тыс. мм/ч
4,9 132 37 403 35
Лейк. Баз. Эоз Нейтрофилы 77,5%(47-70%) Лимф. Мон.
3.9-8.5К/uL 0.2-1.2% 0.3-5.4% миэл. % пал. % сегм. %
8,2 0,3 0,1 2 76

Общий анализ мочи
Цвет с/ж Проз-ть прозОт. плотность1015 Реакция кисл Белок0,066
Сахар Эпителий Лейк. Оксалаты
отр ед 1-2 ++

Биохимический анализ крови
Показатель Результат Норма
Общий белок 84,4* 66,0-83,0
альбумины 36,3 58,0-70,0 %
СРБ 87,6* 0.0-5.0 мг/л
глюкоза 3,7 3,0-6,0 ммоль/л
Щелочн.фосф. 55,2 30-120 U/l
фибриноген 4,8 2,0-4,0 г/л
АЛАТ 14,8 0,0-55,0 U/l
АСАТ 27,2 0.0-35.0 U/l
мочевина 4,3 2.8-7,2 ммоль/л
креатинин 75,3 72,0-127,0ммоль/л
калий 4,6 3,5-5,1 ммоль/л
Серологическое исследование на сифилис отр.
Кровь на ВИЧ отр.
Описание снимков органов грудной клетки за период с 2011г. по 2012г.
6.04.11г.: Участок инфильтрации справа в кардиодиафрагмальной зоне. Правый купол приподнят. Левое лёгкое прозрачно. Корни и средостение не изменены.
8.04.11г.: Инфильтрация в правом лёгком. В правой плевральной полости выпот до уровня 7 ребра с верхней косой границей. Левое лёгкое не изменено.
11.05.11г.: Остаточный выпот в правой плевральной полости.
13.06.12г.: Органы грудной клетки без патологии.
23.04.,03.05.,12г.: органы грудной клетки без патологии.

поставлена реакция с диаскинтестом, через 72 часа гиперемия размером 20 мм (положительная реакция), после введения препарата повышение температуры тела до 38 С, озноб, кожный зуд в месте постановки пробы. Пациент осмотрен фтизиохирургом ОПТД, диагноз: туберкулёз кишечника. Рекомендовано продолжить лечение в ПТД по месту жительства.
Фтизиатры по месту жительства ссылаются на данные гистологии, всё равно ставят диагноз саркоидоз (но не лечат). Правомочен ли такой диагноз только по данным гистологии (гранулёматозная реакция саркоидного типа?)? Сталкивался ли кто-нибудь с такой патологией (в литературе нигде не встречал описания изолированного поражения брюшины при саркоидозе)? Стоит ли доверять постановке кожной пробы с диаскинтестом?




Заранее извиняюсь, если некорректно представлен пациент.

[Alexey2301]

Оказывается описано около 30 случаев саркоидоза брюшины.