Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

[Dr.Volgina]

Жестко...
Может популярный остеопат?

[eduardshraibman]

Вадим Валерьевич как всегда или почти всегда прав.Ребенку я хотел сделать просто ОАК+СОЭ, но осмотревший его в тот день педиатр(своих детей и внуков лучше не лечить) решила, чtо сыпь похожа на инф. мономуклеоз и сделала +печеночные пробы+ серологию.Так как температура нормализовалась и самочуствие было удовлетворительное, не было клинических и лабораторных данных за заболевание печени или костей, решено было , что повышение щел.фосфатазы-транзиторное после перенесенного 2 нед.назад кишечного заболевания или настоящего вирусного заболевания и повторить анализ через 2-3 недели.После "гугления " и прочтения статей о доброкачественной транзиторная гиперфосфатаземия
решено пересдать анализы через 2 месяца, добавив в исследование вит Д, паратгармон,ЛДГ,кальций, фосфор,билирубин,GGT...Щелочная фосфатаза через 2 мес. была 350, другие показатели тоже в норме...Конечно, первое желание при таком результате может быть сразу же пересдать и при подтверждении такого повышения- кучу исследований и родителей ввести в панику и депрессию.Но все же хорошо, что не надо бежать , как когда то , в Центральную Медицинскую библиотеку,а получить более достоверную информацию с интернета. чему то поучиться, не травмировать лишний раз ребенка и родителей, да и неоправданное транжиривание денег мед. учреждения в некоторых странах не поощрается...
Вот еще одна из статей
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



Доброкачественная транзиторная hyperphosphatasemia это термин, используемый для описания временного но значительное увеличение в сыворотке крови ALP(Сывороточная щелочная фосфатаза ) у маленьких детей, которые не имеют никаких доказательств заболевания печени или костного заболевания .Критерии диагностики BTH согласно Kraut др 1) возраст моложе 5 лет; (2) отсутствие симптомов или наличия несвязанных болезней, в том числе задержки развития, судороги, диарея, рвота и рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей; (3) нет клинических и биохимических свидетельство кости или печени заболевания; (4) повышение сывороточного ALP в диапазоне от 3 до 50 раз верхний нормального значения для возраста; (5) изофермент анализ, показывающий кости и / или печени увеличение изоферм. и (6) возврата к нормальным величинам в сыворотке ALP в течение 4 месяцев.Более подробно отрывочный перевод здесь

http://forums.rusmedserv.com/showthr...=242045&page=6

[VANICH]

замечательный взгляд

[SergDoc]

Оказывается, на РМС я еще не выкладывал эту историю
Был уверен, что выкладывал, сейчас поиском пытался найти - не смог
Копирну с другого ресурса тогда, свой рассказ полугодовой давности:

Педиатр должен быть ясновидящим. Я давно это понял.
Ну, или по крайней мере иметь какое-то чутье, профессиональную интуицию.
Потому что родственники детей иногда так подставляют, что просто чудом удается "разрулить" ситуацию без жертв.

Однажды приезжаю, как участковый педиатр, на домашний вызов.
Утром поступил вызов, жалобы на трехкратную рвоту у школьника; его записали в журнал вызовов (у меня был амбулаторный прием с 9 до 12). Затем я спокойно пообедал, и поехал по домашним вызовам. В порядке очереди доезжаю до этого пациента - к 14-00 примерно.

Мальчик 8 лет. Родители, как это часто бывает, уехали на работу - сидеть с заболевшим ребенком дома некогда. Дома с ним дедушка, который, как это не менее часто бывает, имеет весьма обрывочные сведения об анамнезе.

Я - что случилось?
Дед - да вот, рвало его утром, сейчас не рвет
- сколько раз?
- несколько, не знаю
- живот болел? жидкий стул?
- вроде болел немного. вроде поноса не было
- что-то сами делали? жаропонижающие, обезболивающие препараты не давали?
- нет, ничего не давали. Мать сказала вас вызвать и уехала на работу.
- когда поняли, что ребенок болен?
- часов в 10 его "рвало" то
- а почему тогда в школу с утра не пошел, если до 10ти все в порядке было?
- ну я не знаю, наверное плохо себя чувствовал
- температура повышалась?
- нет, вроде

...в таком ключе - весь разговор. Сам ребенок может сказать еще меньше.

Ладно. Давайте смотреться.
Зев, аускультация, отоскопия - все в норме. Сейчас не тошнит.
Живот пальпирую - четких симптомов раздражения брюшины нет, дает промять глубоко, немного газов, около пупка и в эпигастрии - вроде бы чуть побольнее, но в целом - никакой конкретики. Но неспокойный живот, не пойму почему - но неспокойный.

- Встань. Поднимись на носочки и упади жестко на пятки. Не больно?
- Нет
- Попрыгай тихонько. Не больно?
- Немного
- Где?
- Не знаю, везде.
- Ляг снова

Мну живот еще. Вроде бы спокойный, но у меня тревога есть какая-то, что-то не так с этим животом.

Да мало ли этих блевунов, два-три раза вырвало и прошло: сутки диеты, гидровит попить - и назавтра как огурчик. Но тут что-то не укладывается, есть что-то, что я не могу сформулировать и назвать симптомом, но это что-то не отпускает уехать от ребенка.

Сижу. Еще анамнез поспрашивал. Еще живот погладил. Мочу тест-полоской посмотрел - норма. Еще поспрашивал. Сижу.
Дед начинает на меня злиться. Становится неловко, пора что-то делать.
Надо бы детским хирургам ребенка показать. Но до них - далеко ехать, я - деревенский врач, отправлять их на скорой в город, мать с работы срывать - целое приключение, а хирурги ткнут два раза пальцем, скажут "нет тут ничего, чо приперлись" - и в следующий раз не только этот пациент, но и многие другие - не будут доверять моему мнению, прослыву безграмотным перестраховщиком.

Так что зря направлять - очень не хочется. С другой стороны оставить аппендицит дома - много хуже.
Дилемма. Сижу, думаю.
Глазами вожу по комнате.
Вдруг на тумбочке, поодаль от детской кровати - вижу сироп парацетамола. Рядом с ним - мерная ложка.

Я: Так, а парацетамол зачем достали?
Дед: (раздраженно уже) мать с утра давала, чтоб живот не болел. И я давал еще, полтора часа назад.
Я: СТОП! Вы мне утверждали на голубом глазу, что ни жаропонижающих, ни обезболивающих не давали!
Дед: а парацетамол разве обезболивающее?
Я: так мать же его давала именно "чтоб живот не болел", это же ваши слова!
Дед: ну я не знаю, мать давала что-то, я даже не знаю чего - за ними не уследишь...

Бинго. То есть этот живот такой неспокойный и подозрительный - еще и под действием обезболивающих. Значит у ребенка все-таки аппендицит.
Вызываю на себя "скорую" перевозочку, пишу направление в хирургию, говорю собирать вещи, звонить матери чтоб в ДХО приезжала сразу - от нее согласие понадобится на операцию.
В этот момент мальчик мне заявляет: "Доктор, а я вчера вечером парацетамол пил, боль полностью проходила, а утром и днем пил - она уже до конца не проходит, это почему?". У меня волосы дыбом: "Так у тебя болит живот СО ВЧЕРАШНЕГО ВЕЧЕРА??".
Дед уже прячет от меня глаза...

...Короче через несколько недель мальчик приехал ко мне за справкой в школу, и сует выписку из ДХО: у мальчика был флегмонозный аппендицит с разрывом и локальным перитонитом, его в тот же день соперировали, поставили дренажи для оттока гноя из брюшной полости и несколько дней наблюдали в реанимационном отделении.

А я его чуть дома тогда не оставил, на гидровите и диете!
Вот пронесло так пронесло - подумал я.
Как говорил доктор Хаус, все врут.

[CrisTall]

Сегодняшний случай на работе.
Ребенок 8 месяцев госпитализирован с бронхитом. Не напрягаясь просматриваю анализы мочи. в моче глюкоза 1000mg/dL и всё (кетонов нет) я в шоке.
Пытаемся собрать мочу, чтоб посмотреть тест-полосками. Ребенок по нашему желанию не хочет эту мочу отдавать. Берем глюкометром кровь - глюкоза 5,0.
Чуть позже по моче - кетоны и глюкоза отрицательно. Звоню (дело в 7 вечера) заведующей лаборатории домой. Терроризирую может ли быть глюк аппарата (анализ из анализатора). Она исключает такое.

Я голову ломаю, говорю маме завтра мочу пересдать. Мама начинает жаловаться, что ей очень сложно собрать мочу. Сегодня еле-еле собрала в кружку.
Стоп, в какую кружку - говорю я.
Как в какую в обычную, чай из нее пью - отвечает мама.
А чай с сахаром пьете? - спрашиваю я.
Да, с сахаром люблю - отвечает мама.

И смех и грех...

[DrLizz]

Добрый день, уважаемые коллеги! Хочу поделиться случаем из жизни. Он не по моему профилю, и для педиатров РМС довольно банален и прост. Но, возможно, будет интересен врачам, забежавшим "на огонек" или родителям.

О важных мелочах, которые стоит держать в уме, или "несбиваемая температура".

Неделю назад заболел мой старший ребенок 3,5 лет ОРВИ. Ну заболел и заболел, второй год в саду, привыкли уже. Температура фебрильная, повышается быстро, озноб, кашель небольшой, нос заложен немного. Напоила, окошко открыла, дала парацетамол. Температура упала, все нормально. На следующий день снова температура высокая, ребенок спокойней, чем обычно, есть не хочет, да я и не заставляю, просто обильно выпаиваю. К вечеру -снова ползет температура, с ознобом, слабостью, вялостью. Даю нурофен, но температура почти не снижается. Несмотря на это, ребенок засыпает. С утра третьего дня болезни история повторяется. Поклевал немного еды, выпил много-много воды, парацетамол температуру почти не сбивает. После обеда температура шкалит, ребенок лежит тряпочкой, бледный, вялый и несчастный. Нурофен в правильной дозировке температуру не снижает вообще.Муж по телефону наводит панику:давай вызывай скорую (он не врач). А я всячески сопротивляюсь. Во-первых, не хочу анальгина-димедрола, во-вторых, у врачей скорой есть дела поважнее температуры, и в -третьих, понимаю, что я что-то упустила. Пока я размышляю, взгляд мой падает на балкон. А на балконе стоит торт. Бабушка привезла для любимого внучека тортик, который даже в холодильник не влез. И тут меня осенило. Бегу на кухню, беру горсть мармелада, пару зефирин и в приказном порядке все это скармливаю ребенку. Через 15-20 минут человек ожил, температура снизилась практически до нормальной и детство пошло крушить окружающую действительность в штатном порядке:-). Дело было в том, что в эту болезнь ребенок почему-то соглашался пить только простую воду. Я не возражала, лишь бы пил (а зря!). Во все предыдущие брлезни удавалось договориться на питье компота за конфету, а так как пить я всегда заставляю много, то и конфет набегало прилично. А тут сознательность повысилась, пил сам, без дополнительной мотивации. Уже потом, когда ребенок помочился, почувствовала явный и резкий запах ацетона... Все закончилось хорошо, дальше пил компот и ел конфеты, температура снижалась без проблем, а через день и вовсе стала нормальной. Муж, когда я ему все это рассказала, выдал сакраментальную фразу: " чтоб меня так в детстве лечили! Компотом и конфетами!".
Действительно, абсолютно банальный случай "ацетона", таких детей- пруд пруди. Но сколько мам в подобной ситуации запаникуют и вызовут скорую? А сколько педиатров отправят в больницу на капельницу, а там и цефтриаксон в мышцу, и муколитики, и куча вирусов... А всего лишь нужно- дать малышу конфетку:-)

[SergMak]

Кетоновые тела не обладают пирогенным эффектом, их появление при лихорадке - явление вторичное, сами они лихорадку не вызывают и не поддерживают. Пример - дети с сахарным диабетом 1 типа, у которых кетозы бывают часто, но лихорадкой не сопровождаются (разве только декомпенсация диабета не наступила на фоне какой-нибудь инфекции).

Fever is not a sign of DKA itself and, if present, signifies underlying infection.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Fever - this is not normal for DKA and a source of sepsis must be sought.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ситуация, возникающая с завидной регулярностью - звонок: "Доктор, у нас ацетон!", и это все, что беспокоит мамочку, а при расспросе выясняется, что у ребенка температура 40, в последующем при осмотре - ангина, пиелонефрит, отит и все прочее, что может ускользать от внимания мамы (а частенько - и участковых педиатров, которые, собственно, и культивируют мнение, что "ацетон" привел к повышению температуры).

[DrLizz]

SergMak, спасибо за критику, сподвигли на чтение в течение вечера:-)
Но мы с Вами все-таки говорим о разных вещах. В случае моего ребенка, это не диабетический кетоацидоз, а idiopathic ketotic hypoglycemia.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение, собственно, я выбрала верно: легкоусваиваемые углеводы в большом количестве. Я не нашла сведений о связи высокой температуры и идиопатической кетозной гипогликемии. Вполне возможно, что при купировании симптомов гликемии улучшилось общее состояние ребенка. Т.е. ухудшение состояния не являлось следствием высокой температуры, а было следствием именно гипогликемии. А температура снизилась уже сама по себе.

[SergMak]

А где я сказал, что у Вашего ребенка диабетический кетоацидоз? Я лишь привел ситуацию с ДКА как аргумент в пользу того, что кетоновые тела не обладают пирогенным эффектом, то есть не воздействуют на центр терморегуляции гипоталамуса, смещая установочную точку на повышение теплопродукции/уменьшение теплоотдачи. А проще говоря - не провоцируют лихорадку.

Сообщение от DrLizz

Я не нашла сведений о связи высокой температуры и идиопатической кетозной гипогликемии. Вполне возможно, что при купировании симптомов гликемии улучшилось общее состояние ребенка. Т.е. ухудшение состояния не являлось следствием высокой температуры, а было следствием именно гипогликемии. А температура снизилась уже сама по себе.

Как бы об этом и речь
В целом, здесь ни для кого не секрет, что употребление сладкого способствует уменьшению кетогенеза у болеющего ребенка, а потому несколько улучшает его состояние (учитывая, что избыток кетоновых тел в такой ситуации все же делает определенный вклад в самочувствие).
Акцент был как раз на том, способны ли углеводы влиять как-либо на лихорадку.

[SergDoc]

Уважаемые коллеги
Сейчас скажу банальность, но у меня есть основания ее говорить

Если у ребенка тяжелое психиатрическое заболевание с грубой задержкой развития, и если он вдруг по этому заболеванию декомпенсировался (ведет себя неадекватно, орет, кидается, кусается, мечется по кровати, головой мотает, сон нарушен и тд) не спешите госпитализировать его к психиатрам или неврологам! Подумайте же о соматике, ну хотя бы об остром животе!

А если вы взяли на себя смелость ввести ему анальгетик, и тяжесть "психического заболевания" уменьшилась на время действия анальгетика - хотя бы тут включайте голову!

Почти трое суток аппендициту, который несколько СМП подряд и участковый педиатр лечили кеторолом и пустырником. Госпитализирован. Соперирован. Каким чудом там перитонита еще не было - ума не приложу.

У "психических" деток - тоже бывают аппендициты. И отиты, и острые мошонки, и много чего еще. Оказывается, это знают не все врачи

[eduardshraibman]

если про аппендицит,то еще один случай из практики и вывод :исключение о.аппендицита хирургом не исключает его наличие на 100%.На дежурстве вечером позвали к 2-х летнему ребенку из за беспокойства его в течении более часа, лечившемуся 2-й день в стационаре по поводу астматического бронхита с положительной динамикой:температура снизилась, одышка меньше.При осмотре заподозрил локальную болезненность справа и пригласил хирурга,которых свою патологию не нашел.Сделали Ретген легких- норма, на случай Лор врач- ничего своего не нашел.Через 3 дня опять дежурю, возвращаюсь в 6 часов утра с приемного покоя в ординаторскую-слышу ребенок орет в соседней палате(не задремать).Захожу -оказывается тот же самый ребенок переведен в соседнюю палату (в тот день была пустая), так как плакал и не давал спать в своей палате.Его за день до этого повторно смотрел хирург и свою патологию исключил.Опять при осмотре чуть более заметна болезненность справа,правда не так четко, как прошлый раз, как мне показалось.В 7 часов сдаю дежурство и докладываю, что все таки у ребенка явно"что то с животом " не так, ребенок не капризничает, а плачет от боли.Зам.зав.отделения посылает на УЗИ и находят небольшую перфорацию и области аппендикса...

[SergDoc]

Признаюсь честно: до этого случая я даже не слышал о такой болезни.

Привозят тут ко мне ребенка на прием. Издалека, из другой области. Ребенку 11 месяцев, его показывали нескольким педиатрам и дерматологам - диагноза как не было, так и нет. Почему-то решили и мне показать.

Мальчик внешне здоровущий, умный и красивый. Единственное, что с ним не так - это небольшие плотные папулы на коже, около 10-12 штук. Три на правой голени сзади, три на правом боку, одна правом плече на границе верхней и средней трети плеча (словно БЦЖ справа ввели) и тд. Папулы светло-коричневого цвета, 4-5 мм в ширину, 1-2 мм в толщину. Никак ребенка не беспокоят, не зудят (по крайней мере сильно). Их вполне можно было бы принять за укусы насекомых, скажем, блох - только держатся они без динамики уже более полугода.

История такая: Сыпь появилась впервые в 3 месяца жизни, в виде красноватых папул на правой голени сзади. 2-3 месяца эти три папулы были красноватыми, затем приобрели светло-коричневый оттенок и сохраняются до сих пор, только несколько побледнели. С 6 мес такие же папулы с той же динамикой стали появляться на туловище. Сперва они розоватые, затем через пару месяцев темнеют. Ни один элемент не пропал после появления, они только несколько видоизменяются. Анализы крови - всегда были нормальными, сдавали часто (это со слов мамы, мне анализы не привезли).

Еще одна немаловажная деталь. В 3-4 месяца ребенка случайно подвергли кратковременному перегреву (одели не по погоде, слишком тепло). Это немедленно спровоцировало сильную генерализованную крапивницу, которая постепенно прошла за 1-2 дня). Даже это меня не натолкнуло на диагноз. Потом, читая про мастоцитоз, я понял, насколько типичен этот анамнез. Но, как говорит мой учитель, педиатр профессор Копилова: "Нельзя поставить диагноз, которого не знаешь".

Диагноз их местного дерматолога "Ксанома", на словах сказал "из кожи выходит плохой жир, волноваться не нужно". Родителей этот ответ не устроил.

Я закончил опрос и осмотр, признался что понятия не имею что это, но обещал почитать и поспрашивать дерматологов. Обменялись емейлами.

Придя домой я написал в личку дерматологам nastassia и Dr.Volgina, выложил описание случая коллегам в закрытой группе и пошел читать.

Перечитал несколько дифдиагностических таблиц по папулезной сыпи, прошелся по всем похожим внешне сыпям, вчитывался в текст, если было похоже. У меня получилось, что больше всего анамнез и внешний вид были похожи на
Ювенильную ксантогранулему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Мастоцитоз [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И кожную лимфому [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Педиатры стали отвечать, в основном склонялись к мастоцитозу.

Я больше склонялся к ксантогранулеме:

Ювенильная ксантогранулема является поражением кожи, возникающим преимущественно у детей раннего возраста и детей младшего возраста, чаще у мальчиков; в 20% случаев присутствует сразу после рождения. Однако в 10% случаев встречается и у взрослых. Этиология неизвестна.

Элементы в начале представляют собой гладкие и розовые шишечки, но позже они желтеют и могут покрываться чешуйками. Большинство элементов имеют размер около 0,5 см в диаметре (папулы), но иногда встречаются и гигантские узелки - до 2 см. Они могут возникнуть на любой части тела, но чаще появляются на туловище и верхних конечностях. Иногда они также появляются на глазах или внутренних органах.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Потом ответила Анастасия, сказала что надо было проверить симптом Унны. Я нагуглил что это за симптом () и написал маме, чтобы проверила. Сперва папула просто раскраснелась, а спустя некоторое время - приподнялась над остальной кожей. Симптом положительный. Окончательный диагноз может дать только гистология, но это почти наверняка мастоцитоз - все сходится идеально.

Потом и Любовь Сергеевна ответила, она тоже за мастоцитоз была.

Для меня и родителей было главное, что это не нейрофиброматоз или другая гадость, требующая срочных мер (поездка в Москву, биопсия кожи с гистологическим исследованием, консультации специалистов в зависимости от результатов гистологии...)

Выжидательная тактика: наблюдать, не перегревать, фенистил при зуде, кетотифен курсом при отрицательной динамике. Если отрицательная динамика сохранится - биопсия кожи и консультация высококвалифицированного дерматолога. На том пока и расстались.

Вставлю сюда сканы Нельсона, для тех, кто внезапно захотел почитать про мастоцитоз

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[eduardshraibman]

Сообщение от SergDoc

Признаюсь честно: до этого случая я даже не слышал о такой болезни.

Спасибо Сергей(одобрялки кончились).Но замечу, что все таки на форуме в дерматологии было неск. десятков тем про мастоцицитоз.Заглядывай иногда , например неплохая:http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=276099

[SergDoc]

Ну, во-первых, весь РМС не перечитаешь, даже если перестать есть и спать
А во-вторых, чем именно тема по ссылке "неплохая"? Если бы ко мне пришел ребенок с биопсией и гистологически подтвержденным диагнозом - я бы тоже так смог
Нагуглил бы гайд AAFP и распечатал бы, переводите мол

Если российские коллеги столкнутся с этой проблемой, то наверняка будут раскручивать ее с того же конца, что и я.

[eduardshraibman]

В хорошее время живешь .Столкнулся первый раз с мастоцитозом где то в 1988-89г.А тогда интернета не было, а в областной медицинской библиотеке одни монографии(для справки: медицинская монография-книга , отражающая определенную тему,содержащая 2-5% информации, и 95-97 "наполнителя"-платилось то ли построчно, то ли побуквенно авторам).Хорошо дерматолог был знаком с заболеванием...