Очередное ОРВИ или что?

[OlgaGenze]

Коллеги, обращаюсь к Вам еще с одним пациентом. Уже глаз замылился что ли... Не могу определиться с дальнейшей тактикой.

Девочка, 2 года 3 месяца.

Обратилась ко мне в первый раз 10.01.16 с жалобами на влажный кашель в течение 10 дней до рвоты, насморк, повторное повышение температуры тела до 39,5 накануне, вялость, отказ от еды и питья. До этого с 01.01.16 лечилась у другого педиатра по поводу ОРВИ. При осмотре я заподозрила пневмонию, отправила их на ОАК и рентген, вечером следующего дня они звонят и сообщают, что пневмония подтвердилась, их кладут в больницу.

Осмотр от 10.01.16:
Состояние: средней степени тяжести. Температуру измерить не удалось
Сознание: ясное

Объективный статус.

Кожа чистая, обычного цвета и влажности. На животе - папула с гиперемией (укус насекомого?)
Конъюнктивы: гиперемированные, отделяемого при осмотре нет, со слов мамы - было днем зеленого цвета.
Сосуды склер: слабо инъецированы.
При отоскопии: справа серная пробка, слева - барабанная перепонка визуально без патологии.
Носовое дыхание: слегка затруднено, отделяемого не видно.
В зеве: катаральных явлений нет. Миндалины интактны. Есть эрозивные эелементы с белым налетом на слизистой рта
ЧД 32 в минуту, ЧСС 120 в минуту
Перкуторный звук над лёгкими: лёгочный. Дыхание: везикулярное, крепитирующие хрипы по задней стенке справа (?). Ребенок отказывается дышать ртом, оценить источник хрипов сложно.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Живот: мягкий, безболезненный. Печень + 2 см из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется
Стул оформленный. Мочеиспускания свободные, в достаточном объёме.


Выписалась из больницы 19.01.2016, где находилась на лечении по поводу внебольничной правосторонней нижнедолевой S 8,10 очагово-сливной пневмонии (получала лечение амписидом). В мокроте, кроме кандиды, не было найдено ничего. Перед выпиской был 1-кратно подъём температуры до 37,5 (до этого в течение недели температура тела была нормальной; о подъеме температуры врачам не сообщила, т.к. отделение закрылось на карантин по гриппу и мать не захотела там продолжать находиться), появилось отделяемое из носа.

Пришла на прием 21.01.16 с жалобами на повышение температуры тела до 39 2-1 день, сухой кашель, насморк.

Данные осмотра от 21.01.16: Состояние: средней степени тяжести. Температура 37,8
Сознание: ясное

Объективный статус.

Кожа чистая, обычного цвета и влажности.
Конъюнктивы: розовые, отделяемого нет. Сосуды склер: не инъецированы.
Носовое дыхание: затруднено, отделяемое слизисто-фибринозное в умеренном количестве.
В зеве: гиперемия и рыхлость дужек, миндалин, задней стенки.
Регионарные лимфоузлы: не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные.
ЧД 24 в минуту, ЧСС 120 в минуту
Дыхание: пуэрильное, хрипы проводные из носоглотки. Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Живот: мягкий, безболезненный. Печень + 2 см из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется
Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускания свободные, в достаточном объёме.

Диагноз: ОРВИ, ринофарингит, трахеит.

Назначения: жаропонижающие, туалет носа, сосудосуживающие, стоптуссин в каплях (назначаю из-за гвайфенезина тем, кому хочется полечиться хоть чем-то).

Повторно осмотрена 25.01.16: жалобы на на сухой остаточный кашель, в основном по утрам. Девочка активна, играет. Температура нормальная 3-й день.

Данные осмотра:

Состояние: удовлетворительное. Температура 36,6.
Сознание: ясное

Объективный статус.

Кожа чистая, обычного цвета и влажности.
Конъюнктивы: розовые, отделяемого нет. Сосуды склер: не инъецированы.
Носовое дыхание: затруднено, отделяемое слизисто-фибринозное, густое, в небольшом количестве
В зеве: катаральных явлений нет. Миндалины интактны.
Дыхание: пуэрильное, везикулярное, хрипы проводные из носоглотки.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускания свободные, в достаточном объёме.

Назначения:
Туалет носа солевым раствором, особенно с утра
Ингаляции со стерильным физраствором - только при приступе кашля
Через 4 недели после выздоровления - вакцинация от пневмококковой инфекции (Превенар 13) и гемофильной инфекции (Хиберикс или АктХиб), т.к. не привита от них.
Бронхомунал (Бронхо Ваксом) 1 капсула в день10 дней - перерыв 20 дней - 10 дней курс - 20 дней перерыв - 10 дней курс.


28.01.16 снова обращается с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 ночью, усилившийся кашель.

Данные осмотра:
Состояние: средней степени тяжести. Температура 38
Сознание: ясное

Объективный статус.

Кожа чистая, обычного цвета и влажности.
Конъюнктивы: розовые, отделяемого нет. Сосуды склер: не инъецированы.
Носовое дыхание: затруднено, отделяемое при осмотре не видно.
В зеве: гиперемия и рыхлость дужек, миндалин, задней стенки. Налётов нет.
Регионарные лимфоузлы: не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные.
Отоскопия: справа серная пробка (удалить механически не удалось) слева б/о
ЧД 24 в минуту, ЧСС 120 в минуту
Перкуторный звук над лёгкими: лёгочный, симметричный. Дыхание: пуэрильное, преходящие хрипы справа в верхних полях, исчезающие при ротовом дыхании
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускания свободные, в достаточном объёме.

Диагноз: ОРЗ, ринофарингит, трахеобронхит. (Микоплазменная или хламидийная инфекция? - предположительно с первого эпизода пневмонии)

Назначения:
ОАК развернутй с лейкоцитарной формулой
Общий анализ мочи из средней порции струи
Азитромицин по 120 мг 1 раз в сутки 3 дня
Жаропонижающие при температуре выше 38,5 и плохом самочувствии. + обильное питьё
Повторный осмотр: 01.02.16

ОАК взят в тот же день, однако крови получено мало (из-за нарушения техники взятия). Результат: Лейкоциты 13.4, Эритроциты 5.01, Гемоглобин 133, Гематокрит 37.9, Тромбоциты 238, другие показатели посмотреть не удалось. От повторного ОАК отказались. ОАМ не сдали.

30.01.16. позвонили: азитромицин принимают 3-й день, температура продолжает повышаться до 38 с лишним, кашель не уменьшился. Рекомендовано подойти на осмор 31.01.16 и определения дальнейшей тактики лечения и обследования.

Да, забыла добавить, что анамнез без особенностей, привита только тем, чем в муниципальных поликлиниках прививают, кроме превенара 13.

Коллеги, подскажите, что делать дальше? Что это - ОРВИ очередное просто присоединилось? Может, стоит повторно рентген сделать? В каком направлении копать?

[OlgaGenze]

В общем, видимо, зря я паниковала: сегодня ребенка посмотрела другая педиатр - в легких все чисто, температура вчера вечером спала и больше не поднималась, но кашель сухой надсадный продолжается. В зеве - яркая разлитая гиперемия.