Клиника и эпидемиология Гастроэзофагальной рефлюкс болезни в педиатрии-GERD

[eduardshraibman]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (краткий перевод с анг. статьи)
---
Регургитация(срыгивание)-частое физиологическое явление у грудничков с пиком в возрасте около 4 месяцев.Течение волнообразное с улучшениями и ухудшениями.Большинство грудничков перестают срыгивать к 10-12 месяцам, хотя и некот.срыгивают до 1.5 лет.Определения из статьи/В статье выделяют два вида рефлюкса гастроэзофагального:рефлюкс и регургитация.Гастро- эзофагальный рефлюкс(ГЭР)-поступление(забрасывание) содержимого желудка в пищевод как минимум.Регургитация-поступление(или рефлюкс) содержимого желудка в ротоглотку.По мере созревания грудничка регургитация может перейти в скрытый рефлюкс.Рвота -сильное изгнание содержимого желудка из ротовой полости.И хотя патофизиологический механизм при рвоте совсем другой, но клинически иногда бывает трудно дифференцировать рвоту от сильного срыгивания.Гастро- эзофагальный рефлюкс болезнь(ГЭРБ)-Синдромы и осложнения, которые случаются,когда содержимое желудка поступает в пищевод и ротоглотку.Когда ГЭР становится ГЭРБом(болезнью)?ГЭРБ имеет широкий спектр проявлений, симптомы ГЭРБ не специфичны и не чувствительны, имеют нередко склонность утихать и проявляться с новой силой.Нет "золотого стандарта" для диагностики ГЭРБ.Широкий вариант проявления ГЭРД вовсеxвозрастах:изжога*кислая регургитация*рвота*тошнота*дисфагия*боли в животе*проблемы питания*синдром Сандифера*Астма/обструктивный бронхит*хронический кашель*охриплость голоса*поражение зубов*хроническая боль в горле*апнея/брадикардия*анемия*рвота несвернувшейся кровью*раздражительность.У грудничков из жалоб чаще частое и обильное срыгивание и проблемы вскармливания,у более старших детей-боли в животе, изжога,проблемы глотания.У детей трудно определить, какие симптомы более чувствительны и специфичны.У взрослых- это кислая регургитация и изжога.Ухудшение симптомов ГЭРДа бывает при интеркурентных заболеваниях,стрессе,тяжелой физической нагрузке,погрешности в питании

Имеются неск. тестов, которые помогают в диагностике, но нет "золотого теста",поэтому очень важен анамнез.*Радиография:помогает в выявлении анатомических аномалий( подозрение на частичную обструкцию у ребенка, не прибавляющего в весе,подозрения на мальротацию или кольцевидный панкриас), но малоинформативен при обычном рефлюксе*Пищеводная 24 часовая рН- метрия:наилучший метод диагностики ГЭРД(+)-видим как часто у ребенка бываыют эпизоды рефлюкса ии их продолжительность,как часто рефлюкс ассоциируется с симтомами клиническими(например, такими как кашель или апнея т.п.).эффективность эзофагальных очищающих механизмов(езофагус должен очистится за 5 мин,если за 1 час- чаще всего это будет
заболевание).Проверка эффективности снижающей кислотность
терапии.Недостатки(-):не может определить некислотный рефлюкс, осложнения рефлюкса,а так же из за того, что картина заболевания может меняться изо дня в день -может в день осмотра не отразить истинную картину всего заболевания
.Норма(физиолог. рефлюкс) для грудничков до 12 % времени в течение суток, для детей старшего возраста приблизительно до 5 % - 6 %.Измерение электрического сопротивления просветного- измерить можно и некислотный рефлюкс,полезен и при наличии внепищеводных симптомов(респираторных, напр.).Эзофагодуоденоскопия: можно видеть эрозивный эзофагит,различить рефлюксный и нерефлюксный эзофагит,эзофаг. стриктуры, эзофагит Баррета,выявить эзинофильный эзофагит- аллергическое состояние пищевода, которое может представить точно такую же клин. картину,как рефлюксная болезнь за исключением того, что эти дети не отвечают на кислотность подавляющую терапию. Если у Вас есть ребенок, который Вы думаете, имеет рефлюксную болезнь, и они, кажется, не реагирует на лечение, он действительно нуждается в верхней эндоскопии.


Эпидемиология ГЭРБ.Младенцы,у кот. рефлюксная болезнь ,чаще были беспокойные в сравнении со здоровыми грудничками с назад выгибанием спинки, чаще приступы удушья,раздражительности, отказа от кормление ,более чаще и обильно срыгивали.У детей старшего возраста было чаще отмечались боли в животе, отрыжка,глотания проблемы, отказ от еды, рвота. Тяжелые эзоф.заболевания редки
у детей: из приведенных в статье 402 результатов гастрокопии у
обратившихся детей-35%-эрозивный гастрит, 4.5%-изъязвления,1.5% -эзоф. стриктуры,)0-Баррета эзофагус. Не всегда тяжесть симптомов пропорциональна тяжести болезни.Например, дети с синдромом раздраженного кишечника имеют повышенную чувствительность, а при Баррета(старшие дети и взрослые)-чувствительность снижена.Длительное нелеченное ГЭРД- риск развития эзофагита Баррета и эзофагальной аденокарциномы
ЕСТЬ ЛИ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНОСТЬ К ГЭРБ? В семьях больных чаще сообщалось о наличии больных с диафрагмальной грыжей,эзофагит Баррета,аденокарцинома пищевода.Чаще у кавказцев, чем негров и индейцев, чаще у однояйцевых близнецов , чем разнояйцевых.Кто имеет более высокий риск осложнений ГЭР?-У кого есть диафрагмальная грыжа,неврологические повреждения(ДЦП,прикованные к кровати),после химиотерапии, больные с хр.заболеванием легких( муковисцидоз ...)Увеличившаяся частота постановки диагноза ГЭРБ связано как правило с увеличением информации о заболевании.Риск факторы увеличивающие вероятность ГЭРДа- ожирение, богатая жирами пища, "быстрое" питание(Макдональс", Гамбургеры и т.п.).Заболевания,кот. могут протекать под маской ГЭРД:*диспепсия,*эозинофильный эзофагит.
Внепищеводные проявления ГЕРДа у детей:1.Лор:ларингит, синусит, отит,гранулемы, полипы.Неспецефические:охриплость, боли в горле.2.Легочные:астма, хр.кашель,пневмония, бронхит/бронхиолит,апнея,АЛТЭ.3.Другие:зубные повреждения, неприятный запах изо рта..Внепищеводные проявления ГЕРДа у взрослых-частота :пневмонии -24%,загрудинные боли с /без изжоги-23%,бронхит14-15%,астма-9%, охриплость и др

В статье указывается на связь астмы и ГЭРБ.Так при рефлюксе содержимое желудка, особенно ночью, попадает в ротоглотку и дыхательные пути и может вызывать кашель и симптомы астмы.Так же при астме имеет место заброс содержимого желудка в пищевод вследствие дыхательных напряжения и повышения внутрибрюшного при сильном кашле. В некоторых случаях бывает трудно определить, какое заболевание первично.Когда при клинике Астмы думают о наличии ГЭРБ?1)когда есть симптомы ГЭРД 2)Ночные симптомы астмы,трудности-в достижении контроля астмы обычноприменяемымипрепаратами,неаллергическая астма(не сезонная или не связанная с определенным аллергическим фактором)
В статье указывается о связи ларингомаляции с г ГЭРБ по различным данным от 23 до 80%.Нет достаточно данных о связи ГЭРБ и среднего отита
--Лечение внелегочных проявлений.У взрослых при неспецеф. загрудинных болях проводят тест с ППИ(Протеин помп ингибиторы):чувствительность-78%, специфичность-86%.При лечении хр. ларингита у взрослых ППИ(PPI) отмечалось улучшение в 50%по сравнению с 10% плацебо.Школьники с рефрактерной астмой средней тяжести в 58% имели ненормальные результаты рН- метрии.При назначении ППИ+прокинетик-100%из них на 50% уменьшили использование антиастматических препаратов,имели улучшение в клинике,улучшалились и легочные пробы.Такого выраженного эффекта не было у взрослых,повидимому т.к. у взрослых заболевание более запущенное, а у детей еще есть возможность лечения до того, как развились осложнения, связанные с повышенной кислотностью.
Исследования показывают, что для эктра-эзофаг. ГЭРД требуются более высокие дозы ППИ и для более продолжительного периода времени(8-12 недель

Индикация к антирефлюксной хирургии(2-я по частоте хирург. операция у детей США):-необходимость в хронической лекарственной терапии и /или побочные эффекты медикаментозной терапии,- преобладание регургидации ГЭРБ(нет хороших прокинетиков), особенно у детей с неврологическими нарушениями,т.к. регургитация у них чаще может приводить к аспирации. У 85% детей с ГЭРД+астма состояние улучшалось.

--Лечение эрозивного эзофагитa .Н-2 блокаторы-блокируют гистаминовые рецепторы париетальных клеток желудка,которые продуцируют кислоту.ППИ(PPI) более эффективны, так как блокируют и другие рецепторы,стимулирующие продукцию кислоты, гастрина и ацетилхолина и стимулирующие протоновый насос выделению ионов водорода в полость желудка.Рекомендованые дозы Н-2 антагонистов:Циметидин детям старше 16 лет-800 мг в 1или 2 приема,с года до 16 лет- 1 мг/кг/день в 2 приема.Раматидин-с 1 месяца 5-10 мг/кг/ден\ в 2-3 приема.Х-2 блокаторы при длительном применении имеют свойство снижать свою эффективность и увеличивается вероятность побочных эффектов....ППИ . Так как прием пищи стимулируется приемом пищи и начинается выделение к-ты в желудок в течении неск.часов(до 10 часов), прием ППИ рекомендуют за 30 мин до приема пищи,что бы блокировать протоновый насос.Дозы: омепрозол (дети 2 лет и старше)детям весом до 20 кг-10 мг, более 20 кг-20 мг.Лансопразол(с 1 года,некот.до года в дозе 1 мг/кг/день до 2 мг/кг/день в 1-2приема)до 30кг -15 мг,более 30 кг-30мг.продолжительность лечения-9 -12 недель.Неэрозивный эзофагит-15-30мг/день до 8 недель.
ГЭРБ должен наблюдаться как пожизненное заболевание.Обострения могут быть на праздники при употреблении обильном пищи, при тяжелых физ. нагрузках , интеркурентных заболеваниях