случай из практики.неясный диагноз

[FRSM]

А.С.! А где Вы слышали о проведении системного фибринолиза без первичного радиологiческого подтверждения наличия тромба? В семинальной статье необходимым пререквезитом являлась КТА...

Специфика моей нынешней работы немного не располагает к системному фибринолизу - последний год тружусь в нейрохирургии. Тем не менее, было несколько случаев за последние пару лет, в т.ч. и в процессе реанимации.

В случае клинического подозрения на ТЭЛА, действовать зачастую приходится именно "вслепую". Не припомню случаев, чтобы больным с вероятной массивной венозной эмболией удавалось в ближайшее время выполнить КТ- или обычную ангиографию. по причине крайней нестабильности пациентов. Если же больной настолько стабилен. что может пережить транспортировку до томографа/ангиографа, то с большой вероятностью он поправится и без системного фибринолиза.

Ну может быть здесь еще имеет значение организация процесса - у нас флакончик с альтеплазой всегда наготове для системного фибринолиза у больных с ишемическим инсультом.

[FRSM]

Повторил вопрос М.Ю.... Сорри. Больные не дают возможности нормального обшения...

Вот, например, выдержки из довольно известной книги по специальности, Paul L Marino, The ICU Book 3 (2007)


Spiral CT Angiography

Spiral (helical) computed tomography (spiral CT) is a technique where the detector is rotated around the patient to produce a volumetric two-dimensional view of the lungs (32). (This differs from conventional CT, where the detector is moved in increments along the thorax to create two-dimensional “slices” of the lungs.) This procedure is completed in about 30 seconds. There must be no lung motion during the procedure, which means that patients must be able to breath-hold for 30 seconds to perform a spiral CT scan (32). This excludes patients who are ventilator-dependent or are unable to follow commands. Spiral CT has been performed on a few ventilator-dependent patients using continuous positive airways pressure (CPAP) combined with heavy sedation to inhibit chest wall movements (33), but the safety and reliability of this approach has not been validated in large numbers of patients.

...

Pulmonary Angiography

Pulmonary angiography, still considered the most accurate method for detecting pulmonary emboli, is performed in fewer than 15% of cases of suspected pulmonary embolism (36). Considering the array of other diagnostic modalities, the low rate of pulmonary angiography seems justified.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Что тут можно сказать .. Это мы задним числом, попивая кофе и глядя на монитор, знаем что реанимация была продолжительной, что в последствии у больной была выявлена коагулопатия, что ей была пунктирована центральная некомпрессируемая вена и протчая. И можем вообразить себя этакими вершителями судеб. Но о тромболизисе, как о жизнеспасающей мере и абсолютном шаге отчаяния, можно было бы задуматься еще до того, как реанимация стала быть продолжительной и был установлен центральный катетер.
По крайней мере, у нас на следующий день бы спросили, - "а не рассматривали ли Вы возможность системного фибринолиза" или саркастично (что более характерно для нашего начальства), - "знаете ли, есть такой метод лечения ..".

Начальство может спросить, что угодно, но зачем на это надо ориентироваться?. По крайней мере в виртуальном пространстве идеальной медицины на РМС.
Конечно, сейчас обсуждение правильности лечения проводится ретроспективно, соответственно лишено ажиотажа в отсуствии лимита во времени на принятие решений. Однако, за себя могу сказать определенно, что мне не пришло бы в голову делать ТЛТ у больного с отсуствием сознания ни при каких раскладах. Хотя в официальных противопоказаниях этот пункт, как бы, отсуствует. Можно обсудить эту тему подробнее, если есть интерес.

Сообщение от zubarew

Ответ на вопрос сколько нужно жидкости при венозной эмболии, по моему скромному мнению, нужно искать не в Аптудейте а в здравом смысле и в учебнике патфизиологии, т.к. это один из тех разделов медицинских знаний, где EBM имеет весьма ограниченное значение..

При отсуствии достаточного опыта и здравого смысла, почему бы не почитать умных людей, у которых есть и то и другое?

Сообщение от zubarew

Хотя .. может быть Вы мне объясните, для чего нужно вливать большие объемы жидкости при перегрузке правых отделов сердца. А то, наши патсаны обычно поступают в этих случаях совсем наоборот - стараются, по возможности, доступными средствами снизить преднагрузку.

Думаю Вы все знаете не хуже меня. Преднагрузка должна быть адекватной для конкретного больного. Не маленькой и не большой, а в самый раз. Уверен Ваши "патсаны" прекрасно ее оценивают и в зависимости от этого, то водички нальют, то мочегонных добавят.


To FRSM. Что касается системного ТЛТ у больных с ТЭЛА, при наличии достаточных клинических оснований, процедуру вполне можно провести и без верификации тромба. Оспорьте.

[FRSM]

Спасибо за инфо. Никогда не учите радиологию по непредметным руководствам - правило спасёт от неприятных ситуаций.

Когда мне нужна хирургическая тема, никогда не смотрю радиологическую книгу, т.к. там много неправильного. Правило переношу на ВСЕ направления.

[FRSM]

"процедуру вполне можно провести и без верификации тромба. Оспорьте."

Докажите.

[Bomgard]

Сообщение от FRSM

Уважаемые коллеги участники дискуссии! А у кого имеется ПОЛНАЯ уверенность, что КТ больной не продемонстрировал внутричерепное кровоизлияние?

прошу простить за подобие жирафу, но только сейчас мысль до меня дошла. И появилась уйма новых сомнений и вопросов.
один из которых таков, может ли внутричерепное кровоизлияние "ускользнуть" из вида на КТ? Возможно признаки его стерты или замаскированы отеком?
попалась на глаза статья украинских коллег, не могу оценить ее ценность, но информация в ней достаточно интересная [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
особенно заинтересовали моменты:
...Среди причин смерти пациентов с мозговым инсультом на втором месте после интрацеребральных (дислокационый синдром, отек головного мозга, вторичный стволовой синдром, острая окклюзионная гидроцефалия) стоят кардиальные и пульмональные осложнения. Главными и наиболее частыми из них являются нарушения сердечного ритма (суправентрикулярные аритмии, экстрасистолии, брадикардии вплоть до синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, фибрилляция желудочков), острый инфаркт миокарда (ОИМ) и неврогенный отек легких...
...При определении уровня тропонина І у больных с различными типами инсульта получены следующие результаты:
– у пациентов с ИИ тропонин І определялся в 66,7% случаев, но его уровни были невысокими (0,4-1,1 нг/мл);
– у пациентов с геморрагическим инсультом выявлено повышение уровня тропонина І в 88,7% случаев (0,4-6,8 нг/мл);
– у больных с субарахноидальными кровоизлияниями уровень тропонина І повышался наиболее часто (93,7% пациентов, 0,5-4,3 нг/мл)...
к собственному стыду скажу, что англоязычные статьи даются с большим трудом, так что если я повторяю уже приведенные иностранные ссылки-извиняюсь.

Сообщение от dmblok

Однако, за себя могу сказать определенно, что мне не пришло бы в голову делать ТЛТ у больного с отсуствием сознания ни при каких раскладах. Хотя в официальных противопоказаниях этот пункт, как бы, отсуствует. Можно обсудить эту тему подробнее, если есть интерес.

Можно и обсудить, хотя искать здесь какой-то убедительный эфиденс будет бессмысленно. Этот вопрос нужно обозначить немного по другому: рискнете ли лично Вы провести фибринолиз пациенту в ближайшем послеоперационном периоде и на фоне остановки сердца.

Вот, например интересная сслыка - http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/co...full/67/6/1785 - у этих ребят хватило отваги провести фибринолиз пациенту спустя двое суток после лобэктомии и на фоне остановки сердца. Пациенту после этого пришлось перелить 21 пакет с донорской кровью, но выписался с хорошим неврологическим исходом и функциональным статусом.

Правда один нюанс, до того, как пациент остановился, ему успели выполнить ангиопульмонографию ..

Сообщение от FRSM

Спасибо за инфо. Никогда не учите радиологию по непредметным руководствам - правило спасёт от неприятных ситуаций.

Когда мне нужна хирургическая тема, никогда не смотрю радиологическую книгу, т.к. там много неправильного. Правило переношу на ВСЕ направления.

Уважаемый Евгений, Александрович, это не совсем о радиологии .. мы обсуждаем все же скорее нюансы интенсивной терапии, поскольку речь идет о состоянии пациента и переносимости им процедуры

Для того. чтобы пациенту возможно было выполнить КТ-ангиографию, он должен быть достаточно стабилен, чтобы перенести транспортировку (есть риск, что он значимо ухудшится по дороге) и должен быть достаточно стабилен, чтобы переносить хотя бы 30-секундные задержки дыхания во время исследования.

Сообщение от Bomgard

...Среди причин смерти пациентов с мозговым инсультом на втором месте после интрацеребральных (дислокационый синдром, отек головного мозга, вторичный стволовой синдром, острая окклюзионная гидроцефалия) стоят кардиальные и пульмональные осложнения. Главными и наиболее частыми из них являются нарушения сердечного ритма (суправентрикулярные аритмии, экстрасистолии, брадикардии вплоть до синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, фибрилляция желудочков), острый инфаркт миокарда (ОИМ) и неврогенный отек легких...

Это называется симтом Кушинга: артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания;

При тяжелой внутричерепной гипертензии, как правило, характерен выраженный подъем АД, по крайней мере, на первых порах.

[Caroline1]

THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY, 15 March 2009
Diagnosis of Pulmonary Embolism in the Coronary Care Unit

The clinical diagnosis of pulmonary embolism (PE) is difficult in coronary care units (CCUs) because many findings of PE are similar to those of acute coronary syndromes and heart failure. Immobilization of only 1 or 2 days may predispose to PE. Heart failure and acute myocardial infarction add to the risk. Dyspnea may be absent or occur only with exertion. The onset of dyspnea may occur over seconds to days. Orthopnea occurs with PE as well as heart failure. When the clinical probability and results of objective testing are discordant, the posttest probability of PE may be neither sufficiently high nor sufficiently low to permit therapeutic decisions. Objective scoring systems for clinical assessment have not been developed for patients in a CCU. d-dimer is likely to be of little value for the exclusion of PE in CCUs, because elevations occur with heart failure, unstable angina, and myocardial infarction. Computed tomographic pulmonary angiography with venous phase imaging of the low pelvic and proximal leg veins (computed tomographic venography) is recommended for imaging. Scintigraphy in women aged <50 years with normal or nearly normal results on chest x-ray may be the preferred imaging test to reduce the risk for radiation. Echocardiography with leg ultrasonography is a rapidly obtainable combination of bedside tests that may be useful for young patients and patients in extremis. In conclusion, the choice of diagnostic test depends on the clinical probability of PE, the condition of the patient, the availability of diagnostic tests, the risks of iodinated contrast material, radiation exposure, and cost.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Полный текст:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tasha_08_75]

У нас изредка бывает: хотя я и не занимаюсь реанимацией, но изредка нам попадаются на наши разборы подобные пациенты. B ситуации с подозрением на массивный лёгочный эмболизм и неуспешую реанимацию тромболизис могут начать и во время реанимационных мероприятий на этаже (хотя обычно это делается уже в реанимации), тк эхокардиограмма в таких случаях делается там же (или немедленно по прибытии в реанимацию) - и если подозрение высокое, или подтверждают , то вопрос о проведении тромболизиса, по крайней мере, могут поднять сразу. А уж антикоагуляционную терапию начнут обязательно при сильном подозрении на ТЭЛА (в последнее время, правда, ставят кавальные фильтры хирургическим пациентам). Естественно, всё это делается после срочного обсуждения с хирургом. Тем более операция у данной пациентки была за 2 дня до события, и операция не нейрохирургическая, те в принципе рискнуть стоило. К сожалению, судя по исходной информации (точнее, обрывкам информации), реанимационные мероприятия были проведены, скорее всего, неадекватно (если даже кислорода не было). Конечно, легко кидать камни, сидя где-то далеко-далеко, но, согласитесь, что неясностей (так сказать) - огромное количество. Кстати, по поводу каннюляции центральной вены: во время реанимационных мероприятий на этаже у нас скорее всего поставили бы бедренную, чтобы не прерывать непрямой массаж сердца.

Кстати, Vlad34 дал мне 3 ссылки на отдалённый газовый эмболизм (я ещё не все прочла, так что эту тему буду комментировать позже); последняя ссылка - это случай массивной ТЭЛА (как сами авторы и сделали вывод) на первый послеоперационный день после лапароскопической колэктомии, и пациенту провели тромболизис сразу же, что позволило выписать его из реанимации на 7е сутки, а потом и домой. Хотя там тоже провели сканирование сначала, но и ситуация с клиникой не была такой драматической, как в данном случае.

[Caroline1]

Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism
The American Journal of Medicine, December 2006
Полный текст:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Bomgard]

Сообщение от zubarew

Это называется симтом Кушинга: артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания;

При тяжелой внутричерепной гипертензии, как правило, характерен выраженный подъем АД, по крайней мере, на первых порах.

про выраженный подъем АД мы теперь не узнаем,если все шло к остановке сердца, то гипертензию мы могли не увидеть. Гипертензию,некорригируемую гипотензивными средствами, мы увидели 1-го и 2-го числа.
меня интересует,насколько информативно КТ,выполненное на 4-е сутки от начала "катастрофы", например при субарахноидальном кровоизлиянии.
Если этот метод дает 100% исключение данного диагноза,то о нем забываем и продолжаем обсуждать тромболизис и тд.