случай из практики.неясный диагноз

[Bomgard]

Добрый день!
Открываю новую тему прежде всего с целью получить консультативную помощь, возможно какие-то рекомендации, и попытаться найти причину сложившейся ситуации.
Сначала кратко в общих чертах, если тема найдет отклики, буду более подробно выкладывать результаты обследования и схему проводимого лечения.
Пациентка С. 59 лет, 27.04 поступила в гинекологическое отделение с диагнозом рак тела матки Т1НхМ0.Гистологически-высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия.
При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на кровянистые выделения из половых путей. 10 лет в постменопаузе(запись из истории болезни).
АД 110 и 70 мм Нг, чсс 52 в мин.
В легких дыхание везикулярное.При физикальном обследовании патологии не выявлено
Сопутствущие заболевания-ИБС.Синусовая брадикардия.Н1. Язвенная болезнь 12перстной кишки, ремиссия. Хронический холецистопанкреатит, ремиссия.
Обследование в предоперационном периоде:
ОАК- гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,3*10^12/л, тромбоциты 301*10^12,лекоформула без особенностей, СОЭ 6 мм/ч, время свертывания по Сухареву 3,40'.
ОАМ, из особенносте-бактерии +
ЭКГ-синусовая брадикардия.
Биохимические показатели( мочевина, креатинин, билирубин, сахар, печеночные ферменты)-норма.
ЦДК вен нижних конечностей-глубокие и подкожные вены проходимы,клапанная несостоятельность слева общей бедренной вены.
Ирригоскопия с двойным контрастированием-органических изменений не выявлено.
Цистоскопия-без патологии.
ФГС-рефлюкс-эзофагит.Поверхностный гастрит антрального отдела.Рубцовая деформация привратника и луковицы ДПК. Бульбит.
УЗИ бр. полости-хронич. холецистит, хронический панкреатит.
28.04-выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками.
Наркоз эндотрахеальный. Течение анестезии без особенностей. АД сист в пределах 110-140, диастолич -70-90 мм Нг.ЧСС в пределах 58-80 уд в мин.
После операции состояние удовлетворительное, из жалоб-умеренные боли в области послеоперационной раны.АД 110 и 70 мм Нг, ЧСС 58 в мин.
Эритроциты 4, 69, гемоглобин 134 г/л.тромбоциты 229, гематокрит 38

[Vlad34]

Кагбе, вопрос то в чем?
...
Ясно, ждем продолжения...

[Bomgard]

Часть 2
30.04 в 8.00 больная самостоятельно пошла в уборную, где ее обнаружили соседи по палате(не более 10 мин больная отсутствовала в палате), силами медперсонала транспортирована в палату, где находился при осмотре больных врач анестезиолог.Из его записи следует, что в 8.10больная была сознании, однако спутанном, дезориентирована, обьяснить как и когда ей стало плохо не может.Дышит самостоятельно, адекватно, одышки нет.Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. АД не определяется, ЧСС 56 в минуту.
Проведенные мероприятия-преднизолон 100мг, гемохес 500мл струйно-без эффекта, начата инфузия допмина( общая доза во флаконе 400мг, скорость введения не указана). В палату вызван ЭКГ лаборант, на ЭКГ в 8.20 остановка сердечной деятельности.
Начаты реанимационные мероприятия. Атропин 1,0, адреналин 1,0. на ЭКГ -восстановление сердечной деятельности, синусовая тахикардия, чсс 135 в мин, впервые возникшая блокада правых отделов сердца, блокада ПНПГ, не исключено острое коронарное повреждение задней стенки левого желудочка. Заподозрена ТЭЛА.
АД на определяется.Агональный тип дыхания
Предпринята попытка транспортировки больной в ПИТ, повторная остановка сердечной деятельности.
Начат непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу, атропин-адреналин в вену по 1,0мл. Без эффекта.
Дважды предприняты попытки дефибрилляции ( 360 ДЖ), параллельно интубация трахей, постановка подключичного катетера слева, инфузионная терапия-коллоиды,в вену введено 0,6 мг фраксипарина.
После 2-й попытки дефибриляции, появление синусового ритма с частотой 60 в минуту.
Транспортировка больной в ПИТ.
В 9.10 больная в палате интенсивной терапии, начата ИВЛ. АД не определяется. Инфузия коллоидов, вазопрессоров, в 9, 20 АД 80 и 50 мм Нг, ЧСС 60 ударов в минуту.
В желудок введен занд-эвакуировано около 0,5 л застарелой крови, при ФГС- малой интенсивности кровотетение из продолжительной эрозии пищевода, предпринято обкалывание ее адреналином, кровотечени е остановилось.
По катетеру из мочевого пузыря- около 200 мл мочи геморрагической окраски.
Параллельно выполнено Эхо КГ-нарушенийсократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензи в малом круге кровообращения.
Повторно ЭКГ в 11.00- синусовый ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца.
Лабораторные показатели- КЩС- рН 6,8 рСО2 60, рО2 146,электролиты в норме, лактат 15,0.
ОАК- гемоглобин 92 г/л, пластинок 95, гематокрит 27.
в биохимическом анализе крови-повышение мочевины до 15,8 ммоль/л, креатинина до 207 ммоль/л. остальные показатели в норме.
Коагулограмма-ПТИ 32, Фибриноген 2,7, АЧТВ 84,8,МНО 2,47, тромбиновое время-нет коагуляции, Д-димер 1548.
Положительный тест на L-тропонин.
Было высказано предположение о ТЭЛА, как самой вероятной причине случившегося.
Продолжение выложу позже

[Bomgard]

Проводилось УЗИ исследование брюшной и плевральной полостей-незначительное количество выпота в левой плевральной полости и в подпеченочном пространстве.
Рентгенография легких- норма.
Из особенностей проводимого лечения.
ИВЛ в режиме механической вентиляции.
Инотропная поддержка ( допмин) скорость 20 мг/час, (вес больной 60 кг), для борьбы с ДВС-синдромом использование препарата Ново-севен в дозе 2х флаконов (4, 8 мг).
Извиняюсь за непоследовательность, изначально и на все протяжении острого периода ЦВД высокое на столько, что не хватало линейки его измерить, не менее 50 см Н2О.
Для разгрузки малого круга -изокет, непрерывная инфузия.
Артериальное давление на цифрах 100 и 60 мм Нг, синусовая тахикардия, ЧСС 80-90 ударов в минуту.
Если коротко по дальнейшей динамике- в последующие 2 дня появление спонтанного дыхания, появление рефлексов с верхних дыхательных путей , появление реакции на болевые раздражители. Стабилизация гемодинамики, отключение вазопрессоров. АД с тенденцией к артериальной гипертензии не поддающееся коррекции гипотензивными средствами. Нормализация показателей коагулограммы, Появление диуреза без стимуляции мочегонными средствами. На ЭКГ отсутствие перегрузки правых отделов сердца, устранение блокадя правой ножки пучка Гиса, при повторной Эхо КГ - признаков нарушений локальной сократимости нет, гипертензии в малом круге нет. ЦВД 90-100 мм водн столба.
В биохимических показателях постепенное снижение уровня мочевины и креатинина, однако увеличение в 4 раза от нормальных показателей диастаза крови, появление выпота в брюшной полости, был установлен дренаж, за сутки по нему выделилось 350 мл серозного отделяемого, еще через сутки отделяемого нет, дренаж удален.
В ОАК- гемоглобин 100 г/л.эритроциты 3,7, гематокрит 27, тромбоциты 150 *10^9на литр, лейкоциты 12,0(изначально 7,6).
Для мониторинга использовался цереброоксиметр, отмечено увеличение сатурации с 50% до 70%.
2.05 в 20.00 неожиданное падение артериального давления до 70 и 40 мм Нг со 160 и 90 мм Нг в течение 10-15 минут,отсутвствие у пациентки спонтанного дыхания, снижение показателей оксиметрии гол.мозга до 40 %, полиурия.
УЗИ исследования бр.полости патологии не находят.
При ФГС-признаков продолжающегося кровотечения нет( однако на эррозии в желудке-свежий тромб). На рентгенограммах грудной клетки-единственная находка-незначительное количество выпота в левой плевральной полости.
До настоящего момента проводится ИВЛ, инотропая поддержка.
04.05.09 проведена ангиопульмонография , где не было найдено признаков тромбоэмболии. повторные многократные ЭКГ, где не выявлено каких либо нарушения.
КТ головного мозга-диффузный отек головного мозга.
на ЭЭГ -отсутствие биоэлектрической активности мозга.
Возникшие вопросы:
- что было толчковым механизмом, что у нестарой женщины без явной патологии вызвало внезапную остановку сердца?
- каковы допущены ошибки при проведении лечебных мероприятий, какие диагностические исследования и в какие сроки необходимо было проводить?
-и просто комментарии по поводу данной больной, тк судя по истории болезни остается много нестыковок.

[Bomgard]

Сообщение от Bomgard

Если коротко по дальнейшей динамике- в последующие 2 дня появление спонтанного дыхания, появление рефлексов с верхних дыхательных путей , появление реакции на болевые раздражители. Стабилизация гемодинамики, отключение вазопрессоров. АД с тенденцией к артериальной гипертензии не поддающееся коррекции гипотензивными средствами. Нормализация показателей коагулограммы, Появление диуреза без стимуляции мочегонными средствами. На ЭКГ отсутствие перегрузки правых отделов сердца, устранение блокадя правой ножки пучка Гиса, при повторной Эхо КГ - признаков нарушений локальной сократимости нет, гипертензии в малом круге нет. ЦВД 90-100 мм водн столба.

больная как раз таки не похожа на больных с ТЭЛА, нет признаков легочной гипертензии на ЭхоКГ(которое проводилось однократно сразу после реанимационных мероприятий, и больше не повторялось, при первоначальном описании больной-допущена неточность), на ЭКГ нет перегрузки правых отделов. В дальнейшем и изначально на рентгенограмме легких никаких характерных для ТЭЛА изменений. Тромболизиса не проводилось.
Цифры АД в среднем 180 и 100 мм Нг, при введение гипотензивных средств(из таковых,судя по листу назначения применяли изоптин, пентамин, изокет)- снижение до 160 и 100 мм Нг, но на непродолжительный срок.
А по поводу ЦВД-мне кажется, что нельзя считать достоверным такое значение ЦВД, измерено ведь не аппаратным методом.

Я уже зарекся участвовать в этом обсуждении, но все же ..

Сообщение от Bomgard

больная как раз таки не похожа на больных с ТЭЛА, нет признаков легочной гипертензии на ЭхоКГ(которое проводилось однократно сразу после реанимационных мероприятий, и больше не повторялось, при первоначальном описании больной-допущена неточность), на ЭКГ нет перегрузки правых отделов. В дальнейшем и изначально на рентгенограмме легких никаких характерных для ТЭЛА изменений.

Упс, а как же это ..

Сообщение от Bomgard

Часть 2
Параллельно выполнено Эхо КГ-нарушенийсократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензи в малом круге кровообращения.
Повторно ЭКГ в 11.00- синусовый ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца.

Экстремально положительное ЦВД трудно с чем-то спутать, независимо от того, какой метод измерения был использован. У больной типичная клиника ТЭЛА. На "неврогенные" проблемы как-то совесем не тянет.

В общем, думаю, больше по этому случаю нельзя будет сказать ничего определенного. Жаль, что не было аутопсии.

[Bomgard]

повторюсь, очень много несоответствий. Изначально в докладе реаниматологов, проводивших лечение,доложено об эхокардиографических признаках легочной гипертензии,чем и был обоснован диагноз ТЭЛА,а в протоколе, вложенном в истории болезни таковых не оказалось. В динамике обследование не проводилось.
Самая первая задача этой темы-отделить реальность от мифов и сделать свои выводы.
Опираясь на начальную информацию у меня тоже сложилось впечатление о ТЭЛА. А при детальном изучении истории мы имеем "ТЭЛА", поставленную по результатам ЭКГ(перегрузка правых отделов,описанная в начале реанимационных мероприятий,после перевода больной на ИВЛ "ушла", так же как и нормализовалось ЦВД на следующее утро), не подтвержденную эхографически, не подтвержденную на АПГ, которое опять же выполнено несвоевременно.
По коагулограмме на этот диагноз указывает повышение д-димера, но по личному опыту-у всех больных, оперированных в нашем стационаре такое же значение этого показателя встречается у всех без исключения в первые 3-4 суток после операции.
Отказ от вскрытия,как мне кажется, большой недочет, и продиктован боязнью признавать свои ошибки(всех устроило заявление об отказе родственников по религиозным убеждениям).

[thorn]

Сообщение от Bomgard

...впервые возникшая блокада правых отделов сердца, блокада ПНПГ, не исключено острое коронарное повреждение задней стенки левого желудочка....Параллельно выполнено Эхо КГ-нарушенийсократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензи в малом круге кровообращения.
Повторно ЭКГ в 11.00- синусовый ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца.

А нельзя пленки выложить и ЭХО подробнее?
При ТЭЛА может быть всякое - с одышкой или без, но главное - должна быть сама ТЭЛА... При такой клинике тромб должен сидеть в стволе и через пять дней при отсутствии тромболизиса уж в легочных справа слева артериях должно что-то быть...

[Vlad34]

Сообщение от thorn

но главное - должна быть сама ТЭЛА...

Сугубо теоретически... Вариант воздушной эмболии рассматривается? Если воздух оказался в голове, то почему бы ему не сделать то же самое в легочной артерии? Вот вам и не будет никаких находок ни на ангиографии, и инфаркт пневмония проходит мимо... А клиника та же.

[thorn]

Сообщение от Vlad34

Сугубо теоретически... Вариант воздушной эмболии рассматривается? Если воздух оказался в голове, то почему бы ему не сделать то же самое в легочной артерии? Вот вам и не будет никаких находок ни на ангиографии, и инфаркт пневмония проходит мимо... А клиника та же.

Как вариант - вполне. Я тока не очень представляю как воздушная эмболия может случиться через 2 суток после операции... хотя поверю во все - много чудного на свете...
и никак не могу найти этот воздух в голове - где это? туплю...

[KMN]

Сообщение от thorn

ЭХО подробнее?

Три субъективных коротких замечания-вопроса:
1)Тема ЭХО не раскрыта, если я не упустил. Можно поподробнее? А это основа диагностики в этом случае; 2)Какой Д-димер? Извините если были указания и я тоже упустил; 3)В чем ошибка в переливании жидкости? Объясните, плз.

[Vlad34]

Кагбе не совсем так:

Сообщение от Bomgard

8.10больная была сознании, однако спутанном, дезориентирована, обьяснить как и когда ей стало плохо не может.Дышит самостоятельно, адекватно, одышки нет.Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. АД не определяется, ЧСС 56 в минуту.
Проведенные мероприятия-преднизолон 100мг, гемохес 500мл струйно-без эффекта, начата инфузия допмина( общая доза во флаконе 400мг, скорость введения не указана).

Потом

Сообщение от Bomgard

. В палату вызван ЭКГ лаборант, на ЭКГ в 8.20 остановка сердечной деятельности.
Начаты реанимационные мероприятия. Атропин 1,0, адреналин 1,0.

И только потом

Сообщение от Bomgard

на ЭКГ -восстановление сердечной деятельности, синусовая тахикардия, чсс 135 в мин, впервые возникшая блокада правых отделов сердца, блокада ПНПГ, не исключено острое коронарное повреждение задней стенки левого желудочка. Заподозрена ТЭЛА.

Вроде так, не сочтите за мелочность и крючкотворство

[thorn]

Сообщение от Vlad34

Вроде так, не сочтите за мелочность и крючкотворство

Сочту сочту... Фиг с ним с гемохесом и инфузией...

To KMN: ну шок то описан вполне...давления нет, сознание спутанное и т д...
Далее по 2 и 3 пункту [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Traditionally, volume expansion with 1 to 2 L crystalloid is the initial treatment for hypotension in patients with undifferentiated shock. In patients with anatomically massive PEs and depressed COs who were normotensive and without pressors, Mercat et al reported increases in CO with a 500-mL dextran fluid challenge. The increase in CO was universally proportional to the baseline right ventricular end-diastolic volume index. However, in hypotensive patients with severe RV dysfunction that is associated with high RV pressures and volumes causing increased wall stress and/or RV ischemia and a septal shift impairing LV compliance and/or filling, excess fluid administration may compound these problems and precipitate further RV deterioration. Therefore, when measured pressures are high or when there is documented severe RV dysfunction, fluids should be used with caution and early consideration should be given to vasopressor therapy.

По ишемии ПЖ при ТЭЛА вплоть до инфарктов уже говорили в кардиологии довольно подробно...смысл в том, что кровоснабжение ПЖ очень зависит от градиента между системным АД и давлением в ПЖ...
По 4 вопросу: частичная аналогия вполне уместна и это находит отражение в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]при инфаркте ПЖ.

RV dysfunction may cause or contribute to CS. Predominant RV shock represents only 5% of cases of CS complicating MI.26 RV failure may limit LV filling via a decrease in CO, ventricular interdependence, or both. Treatment of patients with RV dysfunction and shock has traditionally focused on ensuring adequate right-sided filling pressures to maintain CO and adequate LV preload; however, patients with CS due to RV dysfunction have very high RV end-diastolic pressure, often >20 mm Hg.26 This elevation of RV end-diastolic pressure may result in shifting of the interventricular septum toward the LV cavity, which raises left atrial pressure but impairs LV filling due to the mechanical effect of the septum bowing into the LV. This alteration in geometry also impairs LV systolic function.27 Therefore, the common practice of aggressive fluid resuscitation for RV dysfunction in shock may be misguided.

[KMN]

Сообщение от thorn

To KMN: ну шок то описан вполне...давления нет, сознание спутанное и т д...
Далее по 2 и 3 пункту [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
По ишемии ПЖ при ТЭЛА вплоть до инфарктов уже говорили в кардиологии где-то довольно подробно...смысл в том, что кровоснабжение ПЖ очень зависит от градиента между системным АД и давлением в ПЖ...
По 4 вопросу: частичная аналогия вполне уместна и это находит отражение в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]при инфаркте ПЖ.

Спасибо за ссылки.
1)Спутанное сознание и относительно кратковременная гипотония вроде не является достаточными критериями кардиогенного шока. Вызванна ли была гипотония правожелудочковой дисфункцией не ясно.
2)Обращу Ваше внимание на сохраненную функцию ЛЖ. Так же важно, что нам не известно истинное давление в правых отделах сердца и ЛА.
В принципе, наверное, можно согласиться с мнением, что введение жидкости следует проводить осторожно.
3)Хотелось бы, конечно, увидеть клинические подтверждения опасности переливания жидкости у больных с ИМ ПЖ и ТЭЛА.
4)Хотелось бы узнать в каком проценте ТЭЛА возникает ИМ ПЖ и есть ли подверждения, что его развите может быть связанно с переливанием жидкости?

[Gilarov]

Все, кроме ангиопульмонографии указывает на ТЭЛА: дебют заболевания в туалете (весьма часто!), ПБПНПГ, гипертензия в малом круге, падение АД, спутанность сознания на этом фоне. Рак и операция в анамнезе, как предрасполагающие факторы (как осуществлялась профилактика ТЭЛА). Т. о. возникают известные сомнения в ангиографии, нужен ее полный протокол, а лучше - снимки.
Первой ошибкой мне видится вливание больших масс жидкости в перегруженный правый желудочек. Не совсем понятно, что именно дефибриллировали. Из истории кажется, что асистолию. Кстати, не измеряли ли уровень тропонина? Весьма к месту было бы определение параметров центральной гемодинамики.