Вред доказательной медицины

[YuriTop]

Уважаема Галина Афанасьевна
вот ссылки из книги [Weimar W., Heijtink R., Shalm S., Schellekens H., 1979
Weimar W. et al., 1980]

[Melnichenko]

Юрий , о чем ссылка - рандомизация на троих , Роттердам или Фарбер - не томите ...

[YuriTop]

Ссылка про Роттердам.
ну а далее три группы и все

[Rodionov]

Сообщение от Alexei

У меня нет цельных мыслей, поэтому я коснусь лишь некоторых фраз.

Например, диагноза "нейро-циркуляторная дистония" тож не существует. Кажется, это подходит под соматоформное расстройство. В той организации, где я работаю, существует распоряжение администрации не ставить таких диагнозов и не выдавать по ним б\л. Есть перечень. Мне кажется, что все болезни с приставкой дис-

Диагноза, м.б. и не существует, а болезнь-то есть.

Существовал некогда длительный спор между неврологами (акад. А.М. Вейн) и терапевтами-кардиологами (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов) по поводу того, как называть это состояние, нейроциркуляторная дистония или вегето-сосудистая дистония.
Если вдуматься, то вегето-нейро, сосудистая-циркуляторная, не созвучно ли?!?

И спорили, кто должен этих больных лечить, неврологи или кардиологи?
Единственно, что, кажется, не вызывало споров, так это то, что в лечении этих больных используют бета-блокаторы, транквилизаторы, иммуномодуляторы, адаптогены и др. "недоказанные" методы.

Воды утекло много, нет уже в живых и Александра Моисеевича, и Станистава Алексеевича, а больных этих лечат и неврологи, и кардиологи "без того же успеха".

Почему кардиологи так тянули одеяло на себя? Да потому, что эти больные в подавляющем большинстве обратятся не к психиатру за диагнозом с рубрикой F, а к кардиологу с болями в сердце, аритмиями, одышкой, транзиторными подъемами АД и т.п.
И кардиологу, который привык оперировать четкими категориями, гораздо проще сделать ВЭМ, Эхо и сказать: "А нет у тебя ничего, ступай-ка ты домой (к психиатру, куда подальше (на выбор))".

И лишь более чем 30-летнее наблюдение и обследование огромной группы больных НЦД позволило найти изменения на функциональном уровне, которые позволяют говорить не о синдроме НЦД, а о болезни.

К сожалению, для многих диагноз НЦД стал, своего рода, помойкой, куда складывается все подряд, начиная от органических нарушений ритма у молодых людей, кончая натуральной шизофренией. Я же имею в виду описанную НЦД, которая имеет свои диагностические критерии.

А то, что циркуляр некоего учреждения запрещает все, что с приставкой дис-, так это на его, учреждениевой совести.
А назови его хоть соматоформным расстройством, что ж изменится. Лишь унификация статистики, не более того.
А больные НЦД, несмотря на то, что не умирают, но нередко бывают действительно НЕТРУДОСПОСОБНЫ.

Кстати проблема НЦД-ВСД-соматоформного расстройства до сих пор остается самым неизученным направлением кардиологии с точки зрения ЕВМ.

P.S. Юрию. Не совсем согласен с Вами, что "гайдлайнс" нужно переводить как "стандарты". Скорее "рекомендации". В том-то их и различие. Иначе возникают неприличные ассоциации с нашими "медико-экономическими стандартами", которые очень пошло диктуют врачу, как проводить обследование лечение больного.

_________________
С уважением, Антон В. Родионов,
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

[alex_md]

По поводу дистонии имею ряд принципиальных возражений. Термин поражает своей убогостью. Типичный пример "наукообразной терминологии". Что такое "нервная дистония" или "циркуляторная дистония". Первое, что приходит на ум - автономная нейропатия при диабете.
Термин не отражает ни клинических проявлений, ни патогенеза заболевания (или группы таковых). Может под ним понимать весь спектр функциональных расстройств, проявляющихся жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы? Каковы методы диагностики данного состояния? Каковы методы лечения? Думаю, что основной и наиболее эффективный - успокоить пациента и объяснить, что у него все в порядке.
Господа врачи, кардиологи, "доценты с кандидатами", занимайтесь извините за грубость фигней. 80% пациентов ходят с неконтролированной гипертензией и не знают о ней, 50% тех, кто лечится - лечится черт знает чем, 50% тех кто лечится нормальными препаратами действително из принимают, 50% тех кто их принимает имеют нормальный уровень давления. Про холестерол молчу - большинство вообще его не знает. Инсульты сплошь и рядом, плавикс аспирин и агранокс принимают единицы. Тромболитики при инсульте не назначаются потому, что в столице негде сделать ночью сканирование. Заниматься ловлей блох, когда вокруг слоны табунами ходят, значит расходать энергию попусту.

Предложение: Давайте сначала научимся вести пациентов с метаболическим синдромом и обеспечим им нормальное качество и продолжительность жизни, а попом уже будем заниматься непроверенными методами лечения несуществующих заболеваний.

Почему у нас мужики умирают в 65 лет? От атонии? А, может быть от инфарктов с инсультами?

Извините, если сообщение получилось слишком эмоциональным, но давно пора провести как сейчас принято в России "зачистку" российской медицины от всей этой "нозологии" и заняться нормальным делом.

Про гайдлайнсы

Мне нравится "клинические рекомендации".

[Aminazinka]

Сообщение от rodionov

Диагноза, м.б. и не существует, а болезнь-то есть.


Кстати проблема НЦД-ВСД-соматоформного расстройства до сих пор остается самым неизученным направлением кардиологии с точки зрения ЕВМ.


_________________

Прошу прощения, но при слове "соматоформный" сразу делаю стойку... А почему НЦД - ВСД не лечат вегетостабилизаторами? (глупый, конечно вопрос, но я так и делаю... плюс психотерапия и обучение саморегуляции).

[Aminazinka]

Сообщение от alex_md

Господа врачи, кардиологи, "доценты с кандидатами", занимайтесь извините за грубость фигней. 80% пациентов ходят с неконтролированной гипертензией и не знают о ней, 50% тех, кто лечится - лечится черт знает чем, 50% тех кто лечится нормальными препаратами действително из принимают, 50% тех кто их принимает имеют нормальный уровень давления. Про холестерол молчу - большинство вообще его не знает. Инсульты сплошь и рядом, плавикс аспирин и агранокс принимают единицы. Тромболитики при инсульте не назначаются потому, что в столице негде сделать ночью сканирование. Заниматься ловлей блох, когда вокруг слоны табунами ходят, значит расходать энергию попусту.

Предложение: Давайте сначала научимся вести пациентов с метаболическим синдромом и обеспечим им нормальное качество и продолжительность жизни, а попом уже будем заниматься непроверенными методами лечения несуществующих заболеваний.

Почему у нас мужики умирают в 65 лет? От атонии? А, может быть от инфарктов с инсультами?

Извините, если сообщение получилось слишком эмоциональным, но давно пора провести как сейчас принято в России "зачистку" российской медицины от всей этой "нозологии" и заняться нормальным делом.

Приезжайте. Прямо сразу и приступим.

[Melnichenko]

Антон , а сейчас , 20 лет спустя после того , как Стас и Сережа Белоусов находили эти самые изменения на фунциональном уровне при том , что мы\ они называют нЦД - Вы можете с лету сформулировать , какие это изменения , Вы помните , как были построены исследованаия ?

[V. ZAITSEV]

Я незнаком и даже не знаю, кто такой И.И. Горюшкин. Но случайно попавшая на глаза статья вызвала у меня улыбку: практически дословное совпадение высказываемых соображений с теми, за которые уже года три назад г-н Зайцев стал крайне несимпатичной личностью для некоторых уважаемых (в том числе, и мною!) участников форума, воспринимающих подобные рассуждения чуть ли, как не личную обиду.

И.И. Горюшкин
Так ли доказательна "доказательная медицина" или почему статистическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патогенеза?
// Актуальные проблемы современной науки, 2003, №3, - С.236-237.

Столкнувшись с термином "доказательная медицина" (ДМ), она же - "Evidence-based medicine" (EBM), - на страницах научных медицинских журналов был, поначалу, обрадован от сознания того, что наконец-то медицина становится доказательной, то есть основывающей свои рекомендации на строгой логике и выверенных фактах.
Однако по мере того, как суть, скрывавшаяся под столь "многообещающим" термином становилась для меня очевидной, очарование стало убывать. Конечно, это не коснулось самой идеи ДМ - EBM, в которой достаточно и здравого смысла, и пользы делу. Весь "фокус", как мне представляется, заключается в некоторых авторах, предложивших "консенсусно" [1] столь обещающий термин как "доказательная медицина".
Так, на одном из отечественных web-сайтов, специально посвященном ДМ - EBM, можно прочитать: "… Словосочетание Evidence-based medicine (доказательная медицина) вошло в употребление несколько лет тому назад. Четкого определения этот термин не имеет, но концепции стоящие за ним быстро распространяются…" [2].
О чем же фактически идет речь? По сути - об информационном обеспечении практических врачей статистически систематизированными результатами клинических исследований (клинических испытаний, "уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех…" [1]).
Сразу же замечу, что среди работ, объединенных идеей ДМ - EDM, вы можете встретить статьи, в которых статистически оцениваются результаты клинических исследований по терапии не только заболеваний, но и просто, симптомов, например, "ишемической болезни сердца" (ИБС) [3]. Последнее-то и показалось мне несколько странным.
Известно, что ИБС не является болезнью, а всего лишь - групповым симптомом ряда заболеваний, в основе которого могут лежать, по меньшей мере, 5-6 довольно разных болезней (атеросклероз, различные артерииты, неврозы и др.). Поэтому "ишемия", как и, например, "инфаркт" не могут рассматриваться в качестве нозологических единиц [4]. И лечить, следовательно, необходимо не столько ишемию миокарда (раз нет такого заболевания), а каждую конкретную в данном случае болезнь.
Получается, что, с одной стороны, "идеологи" ДМ - EBM провозглашают необходимость корректного применения статистики [1]. А, с другой, - на страницах своих же изданий допускают ошибки. Причем такие, которые "их" же статистика и "не разрешает" [5] - "валят в одну кучу" и симптомы, и синдромы, и заболевания.
Спрашивается, причем тогда заявленное квалифицированное использование статистических методов обработки? И причем, собственно, доказательность? И разве статистические методы обработки результатов клинических исследований перестают быть вероятностными…? только оттого, что их "правильно" и "рандомизированно" выполнили?
Конечно, следует быть объективным. Сторонники ДМ - EBM и сами отдают себе отчет в том, что не вполне корректно использовано ими слово "доказательность". И даже приводят перечень приемлемых иных толкований-названий для ДМ - EBM [1]. Так может быть стоит сначала вернуть "делу" ДМ - EBM его сущность, дав более точное определение одному из "заглавных" его понятий (не вводя никого в заблуждение)?
Так, если отталкиваться от содержательной, смысловой стороны "evidence-based medicine" (англ.), то не следовало бы перевести это как "medicine = терапия", имеющая "evidence-based = основания, доказательства, признаки, подтверждение"? То есть как терапия, имеющая статистически подтвержденные основания.
Согласитесь, что это - нечто другое. Это более конкретный и, думается, более правильный перевод, поскольку предполагает реальный уровень притязания. А не всю медицину. И не всю логику с ее аппаратом доказательств.

Возможно, все это было бы еще ничего. Если бы "бум" вокруг ДМ - EBM не мешал правильному восприятию других, не менее реальных проблем медицины. Например, сегодня "никак" не обстоят дела в медицине с патогенетическим лечением и поиском средств для этого.

[V. ZAITSEV]

Продолжение статьи И.И. Горюшкина.


Невольно создается впечатление, а не обусловлено ли многое из того, что предлагается и делается сторонниками ДМ - EBM, неким негласным "заказом" современной фарминдустрии? Которую, возможно, не очень-то беспокоит проблема поиска именно патогенетических средств лечения, так как это существенно бы "сузило" необходимость в "бесконечном" поиске все новых и новых симптоматических средств лечения. Потому как для патогенетического лечения достаточно, в принципе, "что-то одно".
Я, отнюдь, не подвергаю сомнению целесообразность развития и совершенствования того направления в современной медицине, которое называет себя ДМ - EBM. Смущает лишь факт неявного обуславливания того, что-де статистика делает что-либо "доказательным".
Ведь даже самая высокопрофессиональная статистическая обработка клинических данных указывает лишь на "вероятностность" тех или иных врачебных предположений относительно диагноза, патогенеза или эффективности средств или методов терапии, а не на их "доказательность". Существует лишь одна "доказательная медицина" - это практика, или практическая медицина. Если вам удалось больному помочь и, при этом, ваша совесть осталась чиста, значит, вы и есть тот профессионал, который владеет самой доказательной из всех доказательных медицин - практической медициной. Остальное, сдается мне - больше от желания выглядеть "по научному". Да извинят меня, надеюсь, коллеги за столь невольный пассаж.
И последнее. Под доказательностью в медицине, лично мне, хотелось бы видеть не только факт использования статистических методов обработки данных. Но - понимание патогенеза заболеваний, то есть механизмов развития болезни на физиологическом, молекулярном или другом уровнях. Ибо только патогенетическое лечение было и есть в высшей степени высокоэффективное лечение, которое, возможно, даже не очень-то будет нуждаться в статистической обработке своих результатов (!).
А для этого необходимо финансирование не только поиска все новых и новых симптоматических средств. Необходима заинтересованная поддержка научных коллективов, которые заняты изучение патогенеза заболеваний.
Список использованной литературы:
1. Горьков В.А., Быков А.В., Медведев О.С., Харпер Дж., Чурилин Ю.Ю. /Фарматека № 3, 1998; с.40.: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Московский центр доказательной медицины: Что такое доказательная (Evidence-based) медицина?: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. Effective Health Core. Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision make rs. University of York. February 1998, Vol. 4, No. 1, 1-16.
4. Саркисов Д.C., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека: Учебник (2-е изд., перераб. идоп.). - М.: Медицина, 1997. -608с.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica., М.: Медиа Сфера, 2000. -312 с.

[Artemij Okhotin]

Ну что ж, улыбнемся вместе с г-ном Зайцевым Особенно мне понравилась идея лечить не инфаркт миокарда (всего лишь синдром), а стоящие за ним нозологии.

Кстати, Горюшкин Игорь Иванович тоже биолог (биохимик), не занимающийся практической медициной (к. б. н. [биохимия], ст. науч. сотрудник, Проблемная научно-исследовательская лаборатория наркологии, РГМУ).

Параллели на лицо. Пожалуй можно описать "синдром Зайцева—Горюшкина".

[Alexei]

Уважаемый Антон Родионов!
Постараюсь изложить свои взгляды на НЦД (неважно как называть).
Скорее всего, это действительно собирательное понятие. Дело в том, что намного проще написать НЦД, чем разбираться с больным. Кто будет заниматься определением психического статуса больного и его коррекцией? Сколько стоит обследование на выявление органических нарушений. А может есть риск при инвазивных мероприятиях? А прогноз часто благоприятный, на продолжительность жизни не влияет (наверное), качество жизни страдает мало, как правило.
А НЦД по гипертоническому типу часто превращается в гипертоническую болезнь.
Трудно сказать что-то конкретно, думаю, что НЦД либо психическое расстройство, либо недодиагностика, скрытое течение заболеваний из других областей. (?) Уж больно неопределенное понятие, скорее описательный образ (?)

По поводу указаний администрации - это я немножко приувеличил Там действительно список весьма забавных реальных диагнозов по которым нельзя выдавать б\л. Я полгода назад читал, сейчас уже не помню. Постараюсь на днях уточнить.

По поводу головотяпства отдельных врачей, Юрий, понимаете, сплошь и рядом. У меня в конце концов не тот статус, чтобы судит старших врачей, но я, слава богу, нашел единомышленников, что диагноза "тонзилогенная кардиомиопатия" тож не существует. Женщина нах-ся на учете у кардиолога несколько лет по этому заболеванию. По беглому взляду, диагноз основан на изменении зубцов Т в передних отведениях. Можно, конечно, долго спорить о возможности такого заболевания, мож действительно есть.

По поводу Вашего больного Юрий, я бы как следует подумал с самого начала о необходимости проведения интерферонотерапии. Я бы сравнивал риск развития побочных эффектов, стоимость лечения, низкую эффективность и естественное течение заболевания. Если Вы приняли решение о необходимости лечения, то наверное предполагали, что больной не поправится? Отпустите Вы его, оставте под наблюдение. В конце концов, Вы лечите не лабораторные показатели... Дайте ему нормально жить. Не надо над ним ставить опыты. Почему-то Владимир Яковлевич молчит?

Простите, коллеги, а консенсус - это имя собственное? "рекомендовано консенсусом... консенсус дает рекомендации" Каким консенсусом? Фу, противное слово... Простите, говорю честно.

PS: я тут уж немножко не успеваю читать и писать, отстаю...

[Melnichenko]

Я даже претендую на cоавторство при публикации case report синдрома Зайцева - Горюшкина
Диагностические критерии :
1\ околомедицинское положение без медицинского образования
2\ выраженные мессианские устремления
3\ неспособность к самоиронии при склонности к сверхценным идеям
4\ отсутствие реальных представлений об уровне знаний в области мессианских устремлений с выраженной тенденцией к схоластическим спорам
5\ обидчивость

[V. ZAITSEV]

Благодарю, Галину Афанасьевну за периодически печатаемую на форуме (чтобы не забыл!) исчерпывающую характеристику г-на Зайцева. Любопытен пункт с самоиронией, насколько успел заметить, за уже достаточно продолжительное знакомство, свою самоиронию оппоненты скрывают тщательно.

[V. ZAITSEV]

Галина Афанасьевна! Похоже Вы тут ошиблись: после нескольких черных меток в мой адрес, вдруг зеленая, причем в этой дискуссии.
Не на ту кнопку нажали, или Артемию предназначалась? Администратор форума, по Вашей просьбе, оплошность может поправить.