Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма тяжелой степени

[AlexeyE]

Здравствуйте!

Друг лежит с КЭ в реанимации неделю, тяжелый случай c 8 баллами по ШКГ (сопор). С согласия его мамы выкладываю выписку, результаты обследований, будем очень рады ответам на вопросы, советам!

Предварительный диагноз
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма тяжелой степени. Осложнения: отек мозга, дыхательная недостаточность (ИВЛ с 29.06.2019), множественные параличи и парезы, очаги некроза мозговой ткани.

История болезни
Мужчина 1986 года рождения, рост 195 см, вес 90 кг. Живет в Новосибирске, работает в офисе, немного занимается спортом (скалолазание, баскетбол, лыжи, ролики), есть аллергические реакции на цветение в мае.

10 июня - укус клеща в ногу, обнаружен не сразу, в течение 5-6 часов. В течение примерно 12 часов после укуса введен иммуноглобулин. Клещ обследован в лаборатории, он заражен энцефалитом и боррелиозом. Назначено и выполнено профилактическое лечение антибиотиками против боррелиоза.

Около 15 июня - сдана кровь, не обнаружено антител к энцефалиту.

22 июня - самочувствие в целом хорошее, активен, но немного жалуется на головную боль в течение 1.5-2 недель. Празднует день рожденья (в дачном обществе, употребляет легкий алкоголь, танцует, купается в бассейне и пруду).

25 июня, около 23:00 - первые проявления острого заболевания по пути домой после работы, повышенная температура, сильная общая слабость.

26 июня, около 12:00 - болезнь развивается, симптомы усиливаются. На работу не идет и даже не может встать с кровати. Принимает жаропонижающее.

27 июня, около 8:00 - вместе с мамой вызывает скорую. Скорая отказывает в приеме, возможно, из-за невысокой температуры после жаропонижающего.
Тот же день, около 12:00 - второй вызов скорой, госпитализация в реанимацию инфекционной больницы.
Тот же день, около 18:00 - состояние оценивается как стабильное. Пациенту разрешается видеть родственников, можно нормально принимать пищу. Взята пункция спинномозговой жидкости.

28 июня, около 12:00 - резкое ухудшение состояния, пациент в неадекватном состоянии. Применяется плазмаферез.
Тот же день, около 15:00 - начинается ввод не-generic иммуноглобулина PRIVIGEN Immune Globulin (пр-во Швейцария).
Тот же день, около 18:00 - нет отрицательной динамики.

29 июня, около 12:00 - отрицательная динамика, к пациенту применяется искусственная вентиляция легких, питание через зонд, он вводится в состоянии медикаментозного сна.
Этот же день вечером и следующий день 30 июня - пациент на управляемом дыхании в состоянии медикаментозного сна. Ему покупается противопролежневый матрас. Возможно, информация 29 и 30 июня не полна в связи с тем, что это выходные дни.

1 июля, около 14:00 - информация об ухудшении состояния, родственникам словесно сообщается диагноз: менингоэнцефалит крайней тяжести, осложнения: отек мозга, дыхательная недостаточность (ИВЛ с 29.06.2019), множественные параличи и парезы, очаги некроза мозговой ткани. Добровольцы сдают плазму крови с антителами к ВКЭ.

2 июля - состояние остается крайне тяжелым. К этому времени закончен курс иммуноглобулина, чтобы минимизировать аутоиммунную реакцию. На словах было сказано, что используются глюкокортикостероиды. Запрошена выписка из истории болезни.

3 июля - состояние остается крайне тяжелым без динамики. Системы организма (почки, печень) работают нормально, как и раньше.

Фото выписки из больницы прилагаю, там еще есть информация:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Некоторые данные по обследованиям и анализам:

ИФА диагностика на клещевой энцефалит, сыворотка
Дата забора 27.06.2019, дата постановки 01.07.2019
lgM клещевой энцефалит: КП=6.3, положительно
lgG клещевой энцефалит: отрицательно

ПЦР исследование, ликвор
Дата 28.06.2019
Не обнаружена ДНК: вируса простого герпеса 1 и 2 типа, Mycobacterium tuberculosis complex, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра, вируса Toxoplasma gondii

Вирусологическая лаборатория, кровь от 01.07.2019
IgM Лайм-Бореллиоз: отрицательно
IgG Лайм-Бореллиоз: отрицательно

Исследование спинномозговой жидкости
Количество: 1.2 мл
Цвет: бесцветный
Прозрачность: неполная
Цитоз: 1.752 / 3 = 584 в 1 мм^3
Нейтрофилы: 85%
Лимфоциты: 15%
Белок: 0.9 г/л
Глюкоза: 3.4 ммоль/л
Реакция Панди: положительная (++++)

Эти и остальные анализы тоже прилагаю в виде фото:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопросы:

1) Можно ли как-то улучшить лечение? Есть ли дополнительные процедуры и лекарства (включая США, другие страны), которые могут помочь?

2) Нужны ли какие-то дополнительные анализы, чтобы исключить ошибки или неточности в диагнозе? Нужно ли типирование вируса клещевого энцефалита для определения штамма? Нужно ли провести МРТ (или КТ)?

3) Есть ли какие-то специалисты (в Новосибирске, других городах, за границей), которых вы бы посоветовали привлечь к диагностике, консультациям, лечению?

4) Есть ли смысл в данном случае в использование каких-то оригинальных препаратов (не-дженериков)? Для каких препаратов это наиболее осмысленно?

5) Имеет ли смысл продолжение плазмафереза (наверно, он делается донорской плазмой с антителами к ВКЭ)?

[FSK78]

1. Нет, см пункт 4. Уже сейчас искать возможности серьезной реабилитации.
2. Нужно повторить анализ крови, доказательным является наличие как IgM, так и IgG. Последние появляются позже, поэтому-контроль в динамике. Скорее всего, диагноз подтвердится, но тут нужна точность. MRT церебральную и спинальную с контрастированием нужно обязательно для понимания масштабов поражения.
3. На территории РФ не знаю. Возможно, коллеги подскажут.
4. Нет. В данном случае все лекарственные назначения- симптоматические, специфических нет.
5. Нет и не было

[AlexeyE]

Большое спасибо вам за быстрый ответ!
Сразу появились дальнейшие вопросы...

6. Нужно ли МРТ делать сейчас, или можно (нужно?) отложить до более стабильного состояния? В этой больнице не факт, что вообще есть МРТ, а транспортировка сейчас, наверное, чрезвычайно опасна...

7. Повлияют ли результаты МРТ на тактику текущего лечения, или МРТ важна только для программы реабилитации?

8. В какой момент стоит начать реабилитацию? Правильно ли я понимаю, что под реабилитацией понимается физическая активность (ЛФК) и занятия по восстановлению утраченных навыков (физических и когнитивных)?

9. В каких городах/странах/медцентрах можно получить качественную реабилитацию? (Рассматриваем возможность лечения/реабилитации за границей.)

10. Является ли плазмаферез в этой ситуации вредным, или с ним можно мириться, если на нём настаивает лечащий врач?

[FSK78]

6+7. Все зависит от возможностей больницы. Если проведение МРТ связано с огромными организационными проблемами, которые могут негативно повлиять на состояние пациента, тогда отложить. Лечить-то оно не лечит, но для диагностики и примерного прогноза все-таки имеет значение.
8. Пассивно уже сейчас. Активно в зависимости от состояния. Первым шагом является стабилизация жизненно важных функций. После этого можно плавно начинать мобилизацию и нужно смотреть, насколько возможен weaning и, если возможен, начинать его. Это все очень индивидуально, на расстоянии я не могу дать вам конкретных советов (только общие), это должен делать очный врач.
9. В Германии можете, в Швейцарии можете. Про другие страны не скажу. Конкретные адреса могу назвать в зависимости от того, в каком состоянии будет ваш друг к началу реабилитации, так как не каждая реаб. клиника имеет отделения интенсивной терапии+одновременно реабилитации
10. Он не является нужным, так как бесполезен, и не безвреден