SOS!!! Химеотерапия, надо ли ее бояться!?

[MAA]

Здравствуйте.
Меня зовут Андрей. Вот такая ситуация. Моя жена сейчас лежит в гемотологическом отделении. У нее после выкидыша (ребенок умер в утробе 1 месяц назад) сильно увеличилось количество тромбоцитов, выше 1 000 000, при этом кровь, что удивительно, сворачивается нормально. Сильно (22 см) увеличена селезенка. Обследование продолжается одно за другим. Уже сделаны 2 биопсии. Врачи собираются провести химеотерапию.
Что делать. Неужели это радикальное средство - единственный вариант решения проблемы. Помогите.

[MAA]

Через 5 часов (6 часов утра) я уеду в болницу к жене. Ей сделали биопсию - пункцию костного мозга из подвздошной костии. Вернусь поздно вечером. Привожу полученную миелограмму от 13.07.05

Возраст 36

ЧЕЛЯБИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

МИЕЛОГРАММА БОЛЬНОГО

Наименование клеток Найдено
Недифференцированные бласты | 1,0
Миелобласты 1,0
Промиелоциты 0,5
Миелоциты 8,5
Метамиелоциты 6,5
Палочкоядерные 17,5
Сегментоядерные 11,0
ВСЕГО клеток нейтроф. ряда 44,0
Промиелоцит эозинофильный
Миелоцит 1,0
Метамиелоцит 4,0
Палочкоядерные 1,5
Сегментоядерные
ВСЕГО клеток эозиноф. ряда 6,5
Промиелоцит базофильный 0,5
Миелоцит
Метамиелоцит
Палочкоядерные
Сегментоядерные
ВСЕГО клеток базоф. ряда 0,5
Мегакариобласты, мегакариоциты 0,5
Эритробласты 0,0
Пронормоцит 1,0
Нормоцит базофильный 4,0
Нормоцит полихроматофильный 15,5
Нормоцит оксифильный 3,5
ВСЕГО клеток эритроидного ряда 24,0
Монобласты, промоноциты, моноциты 3,0
Лимфобласты, пролимфоциты, лимфоциты 15,0
КЛЕТКИ МЕЗЕНХИМЫ:
клетки стромы 4,5
макрофаги
плазматические
липофаги
тучные тканевые клетки Дата ..... :13.07.05

Варикозное расширение вен пищевода 2

Лсйкоэритробластическое соотношение (в № 4: 1 )…. 3:1
Костномозговой индекс созревания нейтрофилов (в № 0,6-0,8) …. 0,5

Индекс созревания эритробластов (в № 0,8—0,91 ...…0,8




Характеристика миелограммы: Костный мозг умеренно клеточный с небольшим лимфоцитозом. Макроанизоцитоз, полихромазия

-------------------------------------

[Dr.Vad]

Здравствуйте, Андрей!

Какое заболевание установлено у Вашей жены (раз планируется лечение) и какой объем химиотерапии (лекарство/а и доза/ы)?

Конечно, тромбоцитоз с спленомегалией и вероятным тромбированием сосудов плаценты как причины внутриутробной гибели плода крайне подозрителен на эссенциальную тромбоцитемию, но не вижу в миелогамме признаков мегакариоцитарной гиперплазии (вообще о мегакариоцитах чего-то ни слова). Как СОЭ и фибриноген, ЦРП? Следует исключить железодефицит(ную анемию) при наличии микроцитоза как одну из вероятных причин реактивного тромбоцитоза, что нередко бывает при беременности.

свертывание крови и аггрегационная активность тромбоцитов при тромбоцитозе как правило нормальные.

[MAA]

Здравствуйте, уважаемый Вадим Валерьевич
Спасибо за отклик. Я уже несколько дней подряд пытаюсь разобрать тему «Высокий уровень тромбоцитов», чтобы как-то помочь своей жене. А зовут её также, как и участницу форума Tsh, Татьяной.

В больнице ей поставили такой диагноз: Миелопролиферативное заболевание.

Насчет химиотерапии. Курс пока не назначен. Ждем готовности результатов сделанной 1 августа трепанобиопсии, примерно, пару недель.
Но вот что уже произошло. Анализ крови, сделанный вчера показал положительную динамику.
12.07.05.
WBC …..+11,1x 1000/mkL
RBC …….5,06x1000000/mkL
HGB ……13,0 s/dL
HCT …….43,2%
MCV …….85,4 fl
MCH …….-25,7 ps
MCHC……-30,1 s/dl
PLT AG+ 762x1000/mkL

LYM% …..9,6%
MXD%……9,0%
NEUT%….81,4%
LYM#…….1,1x1000/mkL
MXD#……1,0x1000/mkL
NEUT#……9,0x1000/mkL
RDW…….+ 21,8%
PDW………13,6fL
MPV………..9,9fL
P-LCR……..27,2%
СОЭ-4

29.07.05.
WBC …..+16,0x 1000/mkL
RBC …….5,26x1000000/mkL
HGB ……13,2 s/dL
HCT …….38,5%
MCV …….-73,2 fl
MCH …….-25,1 ps
MCHC…….34,3 s/dl
PLT AG! 1101x1000/mkL

LYM% …..9,6%
MXD%……8,1%
NEUT%….82,3%
LYM#…….1,5x1000/mkL
MXD#……1,3x1000/mkL
NEUT#……13,2x1000/mkL
RDW…….+ 20,9%
PDW………13,9fL
MPV………..10,1fL
P-LCR……..27,9%
СОЭ-3

02.08.05.
WBC ….WL*16,6x 1000/mkL
RBC …….5,61x1000000/mkL
HGB ……14,1 s/dL
HCT …….42,3%
MCV …….-75,4 fl
MCH …….-25,1 ps
MCHC…… 33,3 s/dl
PLT AG+ 798x1000/mkL

LYM% ….. WL*..11,5%
MXD%…… WL*..8,4%
NEUT%… .WL*...80,1%
LYM#……...WL*...1,9x1000/mkL
MXD#……. WL*….1,4x1000/mkL
NEUT#… WL*..….13,3x1000/mkL
RDW…….+ 19,0%
PDW………14,7fL
MPV………..9,8fL
P-LCR……..27,7%
СОЭ-4
C 13 по 28 июля мы были на «вольных хлебах», т. е. На амбулаторном лечении Много ходили на свежем воздухе, занимались дыхательной гимнастикой по Бутейко, и было очень жарко
принимали:
курантил 1 таб 3, раза в день
тромбо АСС
а также кушали чесночек.
29 июля Татьяну госпитализировали на дообследование.
Теперь мы ждем результатов биопсии.
Еще немного информации. Возраст увеличения селезенки не менее 2 лет

13.06 она находилась на лечении в гинекологическом отделении с выкидышем на сроке 21 нед, было произведено выскабливание полости матки
в это время размер селезенки 191*100
ФГС: Варикозное расширение вен пищевода 2-3 ст. Хр гастрит.
КТ брюшной полости: умеренная гепатомегалия, портальная гипертензия\воротная вена до 34 мм\ мелкая киста левой почки
УЗИ в динамике: признаки тромбоза портальной вены и ее ветвей, признаки трмбоза селезеночной вены (16 мм)

12.07 размеры сел-ки были 230*90 мм
Увеличение абдоминальных лимфоузлов.

04.08, сегодня УЗИ показало, что ее размер уменьшился до 197 мм.
С субботы , 30 июля,Татьяна стала принимать пищевую добавку "Чесночную жемчужину" по 2 капсулы 3 раза в день и рыбий жир в капсулах

Насчет железодефицита, врач сказала, что поскольку у Татяны повышенный гемоглобин, стало быть ЖД отсутсвует.
По фибрину у меня нет информации, а насчет ЦРП я не знаю, что это такое.
В миелограме, мегакариоциты - 0,5

Извините, за большие подробности.
---------------------------------------
С огромным уважением к Вам, Андрей.

[Dr.Vad]

уважаемый Андрей!

буду краток - по результатам общ. ан. крови у вашей жены микроцитоз, гипохромия и анизоцитоз - 3 весьма серьезных признака железодефицитного гемопоэза, мне все равно что говорит вАш доктор, но попытайтесь сделать сыв железо и общ. железосвяз. спос. сыворотки (ОЖСС) если есть возможн. - ферритин. Посмотрите мои сообщения о железодефиците, для доктора найдите в сети на русском где бы описывались стадии железодефицита в организме и их основные признаки. если СЖ и ОЖСС будут указывать на наличие железодефицита, то такой материал поможет доктору различать тканевой железодефицит от ЖД анемии.

Крайне неприятны УЗИ признаки тромбоза вен внутр. органов (это может быть и причиной спленомегалии). Какие лаб. параметры гемостаза делали - резултаты и нормы? Д-димеры?
Не исключаю, что у Вашей жены есть склонность к тромбозам /нужны доп. тесты/ и беременность спровоцировала массивн. тромбообразование. Нет ли у вас специалиста, который бы мог назначит` по Вашим результатам низкомолек. гепарин?

Более подробно мог бы дать советы, сли позвоните на сотовый - ситуация на мой взгляд весма серьезная, что бы просто ждать.

[MAA]

Спасибо, Вадим Валерьевич. Я только что с автобуса: привез из больницы «на каникулы» (1 неделя) Татьяну домой, - и сразу же в форум. Теперь мы уже вместе с женой пытаемся во всём этом «бульоне» разобраться. Я хоть и старался осветить нашу проблему по максимуму, но, к сожалению, кое-что упустил. Попытаюсь восполнить пробел следующей информацией.
1) есть первые результаты по трепанобиопсии . Цитирую
Цитология отпечатка с трепаната: нейтр.63,5, мц 12,0, Эритр. 15,5, лф. 16,5 , МКЦ 0,5, м 2,5
УЗИ от 3 авг. о признаках тромбоза умолчало: Нижняя полая вена не расширена. Портальная вена не расширена. Гепатикохоледох не расширен. Про воротную вену не сказали не слова. Выходит, что тромбоз тоже под вопросом?! Нужно ли в таком случае просить о назначении низкомолек. гепарина?
Еще. В воротах печени визуализируются увеличенные лимфоузлы. ДМ от 16 мм до 22 мм
В заключении сказано: диффузные изменения печени, спленомегалия, увеличение абдоминальных лимфоузлов.

В диспансерной книжке беременной женщины мы нашли след. данные по тромбоцитам, которые я не приводил:
24 март тромбоцитов 805
1 апр ----------------- 616
11мая ------------------503

9 апр ТТГ = 0,18. мкМЕ/мл
Через месяц, 17 мая ТТГ=2,12 мкМЕ/мл
11 апр Фибриноген = 7,8
ПТИ 68% (не знаю что это)
И вот единственный анализ, где мы нашли слово «железо» от 17 мая:
Глюкоза = 4,3 ммоль/л
Билирубин прямой = 0 мкмоль/л
Билирубин непрямой 13 мкмоль/л
Холестерин = 4,7 ммоль/л
Белок общий 77 г/л
АЛТ =22 нмоль(с-л)
АСТ =38 нмоль(с-л)
Щелочная фосфотаза =139 нмоль(с-л)
Кальций = 2,3 ммоль/л
Железо = 6,3 мкмоль/л
Относительно возможности сделать рекомендованные Вами анализы (СЖ/ОЖСС, ферритин) мы сможем узнать и сообщить Вам после визита к городскому гематологу, т.е. в ближайшие дни. Попутно скажу, что работники роддома сделали отметку «Анемия I»
«Какие лаб. параметры гемостаза делали?» нет этого мы не делали
Хорошо бы с вами пообщаться по мобильной связи. Вот мой e-mail [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], на случай, если сочтете возможным оставить свой № сотового т.

[MAA]

Уважаемый, Вадим Валерьевич.

У Татьяны по меньшей мере со школы (20 лет) отмечались сухость кожи, слабость волос, ломкость ногтей (иногда на одном и том же месте годами), слабый иммунитет к простудным заболеваниям, быстрая утомляемость. Но память всегда была хорошей.
Мы подумали, что эти сведения будут не лишними.
Кроме того у нее до сих пор не прекращается кашель, который начался в начале года ( в прошлом году было то же самое)

Спасибо за проявляемое Вами участие, Андрей.

[Dr.Vad]

Уважаемый Андрей!

Сегодня немного больше времени и сразу вопросы:

микроскопически какими клетками представлены нейтрофилы на периферии (имеется в виду повышенный показатель NEUT%… .WL*...80,1%)? Сколько среди них палочек и более юных форм?

было ли повышенное число тромбоцитов до беременности (дек.2004 - янв.2005.)?

как быстро увеличивалась селезенка за эти 2 года, что послужило мотивом оценки ее размеров 2 года назад, были ли в то время увеличены л/узлы в бр. полости?

Судя по низкому железу (нижняя граница нормы у женщин 7...8) как минимум на период мая существовал железодефицит - это понятно даже без ОЖСС. Рекомендовал ли кто Вашей жене принимать пр-ты железа со 2-3-го мес. беременности для профилактики ЖД анемии? ЖД - нередкая причина тромбоцитоза и исключается в первую очередь при его наличии, не глядя на наличие анемии.

Не исключается и острофазовая реакция вместе с лейкоцитозом и повышением фибриногена, но похоже не воспалительного генеза (СОЭ в норме), как ответ на тот же тромбоз? вен внутр. органов. Естественно, назначение антикоагулянтов (НМГ) должно быть только после верификации тромбоза и насколько они показаны сейчас при отсутствии признаков - сказать затрудняюсь. Также необходимо выяснить причину увеличения /узлов.

Также тромбоз вен внутренних органов может случаться и при миелопролифер. заболеваниях (хр. нейтрофильная лейкемия, эссенциальная тромбоцитемия), поэтому еще следует разбитаться что причина, а что следствие. Мой телефон указан в профиле, его также продублировал via ЛС.

[Dr.Vad]

Уважаемый Андрей!

не существует такого диагноза "миелопролиф. заболевание" - это целая группа болезней - у каждого из них весьма четкие критерии и соответств. терапия.

При миелопролиферативном процессе не бывает увеличения лимфоузлов - ни на периферии, ни в животе. Если и есть к-либо в брюшн. полости опухол. процесс (лимфома?), то он не имеет никакой связи с миелопролиферацией и предлагаемая химиотерапия (наверное это гидроксиуреа - гидроксимочевина) не уменьшит лимфоузлы.

Инициация химиолечения прекащает всякую надежду обзавестись собственным ребенком - они мутагенны. При миелозабол. селезенка как правило увеличивается постоянно и без специф. лечения не уменьшается - колебания же ее размеров как в Вашем случае больше говорит за ее кровенаполнит. эффект, который бы мог быть обьяснен нарушением оттока крови из нее вследствие вен. тромбоза.

Отсутствие четких критериев любого из миелозабол. на мой взгляд не начинать сиюминутно х/лечение, а принять выжидат. тактику на неск. месяцев с постоянным контролем за картиной крови.

На мой взгляд, следует сначала попробовать следующее:

после сдачи анализов начать прием пр-тов железа, тот же недорогой Фенюлс или аналогичное, где бы ионов железа было бы 30-50 мг - если тромбоцитоз - следствие ЖД, то лечение железом в теч. месяца нормализует/снизит их число;

перепроверить сейчас фибриноген, ПТИ, а также сдать АЧТВ (АПТВ) если нет в наличии, то актив, время рекальцификации; раствор. комплексы мономеров фибрина (ортофенантрол. тест или протамин. или этаноловый тесты), Д-димеры. Этими исследованиями можно заподозрить наличие волчан. антикоагулянта - нередкой причины невынашивания беременности и тромбоза вен внутр. органов. если мои подозрения верны, то будет базис для назначения как минимум проф. доз низкомол. гепарина и обьяснения причины как выкидыша так и тромбоэпизода и реактивного лейкоцитоза.

Если в течение месяца-полутора на фне такого более щадящего лечения гематол. улучшения не будет, то можно будет рассматривать версию миелопрол. заболевания как более вероятную и склоняться к боле специфич. лечению.

Никакой пользы от биодобавок или трав никогда не видел, поэтому не рекомендую тратить на это деньги. Уж лучше на питание и дообследование.

Также интересны данные общ. анализа крови - лейкоформула под микроскопом (клетки миелоидн. ряда, базофилы, эозинофилы?)

[MAA]

Уважаемый Вадим Валерьевич.

Огромное спасибо за ответ, мобилизирующий и вселяющий в нас надежду. В понедельник-вторник мы сделаем анализы на ЖД, и по возможности другие (Вами рекомендованные).

Извините за ситуацию с моб связью, увы, сел аккумулятор. Рады, что можно продолжать общение на форуме.
Андрей+Татьяна.

[MAA]

Уважаемый Вадим Валерьевич.

Действительно, во время беременности (где -то на 4-м месяце) у жены находили анемию, и она принимала препарат железа (1 упаковку, но чего именно и сколько мг -не помнит) до того момента, пока гемоглобин не пришел в норму.Помнит, что не Сорбифер.

Селезенка росла постепенно (мы видели уплотнение, но не знали , что это такое, а болей не было, поэтому мы не жаловались, а врачи на ежегодных осмотрах не обращали на нее внимание). Пока жена не попала в роддом. Про лимфоузлы и количество тромбоцитов до беременности нам ничего не известно, поскольку ни УЗИ брюшной полости, ни общего гематологического анализа крови никогда не проводилось.

"микроскопически какими клетками представлены нейтрофилы на периферии (имеется в виду повышенный показатель NEUT%… .WL*...80,1%)? Сколько среди них палочек и более юных форм?"
"Также интересны данные общ. анализа крови - лейкоформула под микроскопом (клетки миелоидн. ряда, базофилы, эозинофилы?)
"

У нас на руках есть только результаты миелограммы от 1 авг, в которой встречаются слова, похожие на упомянутые Вами. Вот они:

Недифференцированные бласты N (норма в %) 0-0,1 найдено 0,5
миелоциты N 5,4 -14,5 найдено 12,0
метамиелоциты N 6,5-15,0 найдено 12,0
Палочкообразные N14,8-27,5 найдено 27,5
Сегментоядерные N 14,6-28,3 найдено 12,0
--------------------------------------------
Всего кл нейтроф. ряда N 42-70 найдено 63,5
Сегментоядерные N 0,8-3,4 найдено 0,5
-------------------------------------------
Всего кл эозиноф. ряда N 2,3-5,1 найдено 0,5

Всего клеток базоф ряда N 1,5 отсутствуют (-)

Про возраст клеток ничего нет.

Насчет причины увеличения лимфоузлов, врач-терапевт предлагает исключить вероятность воспалительного процесса, и первым делом направила Татьяну на УЗИ к гинекологу, что мы и собираемся сделать.

С огромным уважением к Вам, А+Т.

[Dr.Vad]

Уважаемые Андрей и Татьяна,

прием пр-тов железа при беременности должен быть не только для подъема гемоглобина, но и для восстановления тканевых запасов и соответственно профилактики последиющих снижений уровня гемоглобина - обычно это с 6-8 недели беременности и до окончания грудного кормления,

те данные что Вы приводите - это содержание клеток в костном мозге, меня же интересует лейкоцитарная формула в крови - тогда как автомат подсчитал %% нейтрофилов, лимфоцитов и мононуклеаров, но он не в состоянии различить какие клетки по зрелости присутствуют среди нейтрофилов. Обычно это смотрится под микроскопом (как и КМ).

Воспаление как причина увеличения л/узлов маловероятна, тк СОЭ в норме. Для окончат. ответа можно определить уровень Ц-реактивного белка (ЦРБ) - это наиболее чувствит. маркер воспаления.

[MAA]

Уважаемый Вадим Валерьевич.

Спасибо за оперативный отклик. В Челябинске в Б/Х лаборатории мы постараемся сделать все рекомендованные Вами исследования.
Появимся на форуме при первой возможности.
А+Т.

[MAA]

Здравствуйте уважаемый Вадим Валерьевич.

Кое-какие из анализов мы сдали. Привожу результаты:
ЦРБ -отрицательный. Метод латекс-агглютерация N менее 6 мг/л
СЖ .................6,9 мкмоль/л (N ж:12-20)
ОЖСС.............72,0 мкмоль/л (N ж:32,8-45,6)
Фибриноген......1,8 г/л
Протромбиновое время
индекс
16,5
------сек % N 12-20 сек (30-100%)
73%
Общий белок ..........86 г/л (N 60-78)
Альбумины..............47 г/л (N35-55)
Глобулины ..............39 г/л (N 35-55 ?)
альфа-1-глобулин
альфа-2-глобулин
бетта глобулин
гамма глобулин

Общий анализ крови
Эритроциты ......4,3 (N 3,7-4,7 x10 12степ/л
Гемоглобин .....142 (N 115-145 г/л)
Цветной
показатель ...0,99 (N 0,8-1,1)

Тромбоциты .....220 (N 150-375 10 9 степ/л)

Эти анализы мы сдавали в другой (городской) Б/Х лаборатории.

Кроме этого, мы выяснили насчет возможности сделать и другие
анализы. Их мы собираемся сдать позже, когда будут готовы результаты трепанобиопсии кост. мозга (чтобы чуть сэкономить время и деньги) Если Вы посчитаете, что это надо сделать немедленно, то мы поспешим.
Нам осталось сдать:
ПТИ
АЧТВ
ортофенантрол. тест
этаноловый тест
Д-димер
волчан. антикоагулянта
+ гинекологическое УЗИ
Есть еще вопросы, возникшие по ходу сдачи анализов и разговоров с врачами
1) Есть ли необходимость в сдаче след. анализов
- цитогенетический анализ крови, чтобы исключить ХМЛ (хронический миелогенный лейкоз, в случае, если у Татьяны найдут МПЗ
-Проверить фосфолипидный синдром.
2) Можно ли ей уже сейчас начать принимать препараты железа, какие и в каком количестве
---------------------------------------------
PS.
Вадим Валерьевич.
Я сам, находя в себе определенные симптомы ЖД, а именно частую (не всегда обоснованную)утомляемость, чувствительность к жаре (тот же симптом), изредка возникающие проблемы с памятью, решил тоже сделать анализ на ЖД, фибриноген

СЖ .........11,4 мкмоль/л (N м: 14-26)
ОЖСС.......54,6 мкмоль/л (N м: 44,8-71)

Фибриноген ...2 г/л (N 2-4)
Протромбиновое время
индекс
15
---- сек % N 12-20 сек (30-100%)
80%

Общий белок ..........76 г/л (N 60-78)
Альбумины..............45 г/л (N35-55)
Глобулины ..............31 г/л (N 35-55 ?)
альфа-1-глобулин
альфа-2-глобулин
бетта глобулин
гамма глобулин
Что вы можете мне на это подсказать (прием лекарств и количество)

С угромным уважением к Вам и благодарностью, А+Т

[Dr.Vad]

Уважаемый Андрей,

что и следовало ожидать - тканевой железодефицит выявляется коэффициентом насыщения трансферрина железом - СЖ/ОЖСС - у Татьяны он менее 10%, у Вас около 21% (в норме это соотношение 30-35%, диагностически менее 20-25%).
далее, Мы имеем некоторую концентрацию плазмы у Татьяны - общий белок выше нормы, что говорит о том, что вероятно нарушено соотношение между жидкой и белковой частью со сдвигом к повышению плотности плазмы и вязкости, что может способствовать тромбообразованию а так же завышению клет. состава крови, а именно: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

ПТИ (или производное протромбинового времени) Вы уже определили - несмотря на некоторую плазмоконцентрацию он ниже нормы (норма 85-105%), что повторяет предыдущий результат (68%) - нужно сделать АЧТВ и др. мной указанные тесты для выяснения причины.

Цитогенетич. исследование имеетсмысл только при наличии устойчивого лейкоцитоза со сдвигом нейтрофильной формулы резко влево и наличием миелоцитов и тп. юных клеток.

О железе - начните с обычного, где доза 60-80 мг, 1 раз в сутки плюс аскорбинка 250-300 мг вместе для улучшения всасывания. Не запивать молоком, кофе, чаем, не принимать с едой ( или а 0,5 ч. до еды или 2ч после). Если есть возможность то после 2-3 дней приема перепроверить его конц. в сыворотке - что бы удостовериться, что всасывается. Принимать в течение 2-3 мес. Увеличить потребление мяса до 120-180 г в сутки. Следует поискать причину ЖД - хеликобактер, сниж кислотность, наруш. всасыв. в кишечнике, избыт. потери и тп. Рекомендации обоим.