прогрессирующая стадия псориаза

[Dr.Volgina]

я же серьезно,кроме вазелина?

[nastassia]

я тоже серьезно. вазелин- и дешево, и увлажняет
на самом деле, может быть достаточно любого увлажняющего крема, не важно какого, даже крема Унны. основное- это регулярность применения.

[nasha83]

То есть все таки-метотрексат препарат выбора,надо же а я думала его сейчас редко назначают.Да конечно, я всегда беседы провожу как важно увлажнение,отказ от алкоголя,санация очагов хр.инфекции,какие препараты провоцируют обострение(хотя их не много с доказанной связью,но вот бета-блокаторы многие принемают)Я вот тоже считаю надо ориентриоватся на желании пациета,рассказав о всех побочных действиях лечения.А то у нас на "местах" практически никогда не назначают. систамные препараты,все в стационар, как будто нельзя обследовать амбулаторно,да и чувствуешь себя при этом каким-то неполноценным,и опыта их применения нет и не нарабатывается..а ведь некоторые правда страдают очень-даже говорят - я согласен на сокращенее продолжительности жизни лишь бы она была без псориаза"
Но насчет плацебо от плазмофореза не согласна.Напишу,когда найду как четко аргументировать

[Dr.Anisimova]

вазелин

- или ланолин-его можно выписать дерматологу спокойно(можно чего-нить добавить, можно чистый), хоть детский крем(там обычно и тот, и другой есть), главное поработать с пациентом-объяснить ему, также и при АД и при других хронических дерматозах-именно работа, разъяснение элементарного, чтобы с эмолентами не расставались -уже пол-дела

То есть все таки-метотрексат препарат выбора,надо же а я думала его сейчас редко назначают.

- не так часто и требуется для одного пациента назначения-иногда раз в в несколько лет(переломить ситуацию при значительном обострении, неэффективности других методов), метотрексат назначают коллеги, раз в лет 5 курс нередко в анамнезе встречается

Да конечно, я всегда беседы провожу как важно увлажнение,отказ от алкоголя,санация очагов хр.инфекции,какие препараты провоцируют обострение(хотя их не много с доказанной связью,но вот бета-блокаторы многие принемают)Я вот тоже считаю надо ориентриоватся на желании пациета,рассказав о всех побочных действиях лечения.А то у нас на "местах" практически никогда не назначают. систамные препараты,все в стационар, как будто нельзя обследовать амбулаторно,да и чувствуешь себя при этом каким-то неполноценным,и опыта их применения нет и не нарабатывается..а ведь некоторые правда страдают очень-даже говорят - я согласен на сокращенее продолжительности жизни лишь бы она была без псориаза"

- конечно, в том и дело, что амбулаторно мало кто умеет работать, многие вопросы можно решить на этом этапе, у нас он упрощен, и пользы пациентам с хроническими проблемами приносит мало

Напишу,когда найду как четко аргументировать

- аругментировать нечем будет-нет главного аргумента-подтверждающих исследований(см. поиск на форуме, куда только плазмоферрез не запихивали в медицине-в дерматологии нет ни одного состояния, по которому были доказательства)

Ой а можно еще ссылки о небезопасности тиосульфата, физраствора и реамберина,

- можно поискать в паб.меде, в отношение лечения всегда стоит начинать именно оттуда, не зря же ссылка даже на форуме внизу есть, если нет информации(желательно уровней А/В, ну С доказательности) по эффективности-уже сомнения в его использовании, т.е. невозможно доказать, что каждое, существующее в природе вещество, неэффективно при псориазе(это много денег и годы ненужных исследований)-обычно в медицине наоборот-то, что доказанно-используется, нет, значит, нет, либо под личную ответственность врача в исключительных случаях, но с уведомлением пациента-врач обязан предоставить всю информацию, особенно, если он-часть эксперимента или его лечат методами с отсутствием исследований по нему
- кальция хлорид
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- по эффективности в лечении псориаза в Паб меде информации нет-это уже повод задуматься о применении
- натрия тиосульфат-тоже самое
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- реамберин - опять же, чтобы именно этот препарат стал препаратом выбора для лечения псориаза нет информации
- с таким же успехом можно все, что есть заливать в пациента,-кому-то все может показаться эффективным при псориазе-одному покажется,-уже получается хватит, чтобы назначить-у нас специалисты любят "авторитетам" в рот заглядывать

- есть информация о препаратах кальция(хлорида и глюканата)-см. через поиск на форуме, не раз уже упоминалось, что такое рутинное как у нас принято назначение небезопасно, особенно пациентам с ССС(о которых дерматолог просто может не знать, а пациент не сказать), а что важнее неэффективно, ссылки тоже приводились
- просто интересно, откуда такая тяга у наших врачей эксперементировать на пациентах, не дожидаясь исследований клинических, прикрываясь только "теорией"(понятно, что фармфирмами это приветствуется), когда есть варианты, уже показавшие эффективность при том же псориазе- много исследований, когда у врача есть возможность, анализируя масштабные результаты и опыт применения, учесть всю информацию;
-ладно с этой инфузионной терапией, у нас исторически сложилось, что просто в стационарах это самое доступное и дешевое, эффективность плацебо или близка к ней, назначают при любом практически дерматозе -- в стационаре за неимением альтернативы,
пример реамберин-в паб меде всего 10 ссылок на всю медицину за все время, о псориазе ни слова, ничего-нам этого достаточно, "теоретически" базу подвели-все можно шпарить и при псориазе...

про ЕВМ уверена просто знают прекрасно

- знают, что это "ненашинское" и только, у нас, как говорит Задорнов, только творческое полушарие работает(реамберин, плазмаферрез за несколько штук пациенту втюхать-это да, обоснуем эффект, у нас с этого "плазмаферреза" при псориазе не только дерматологи, но и реаниматологи кормились неплохо-конечно все и видели эффект), логика, аналитика, ум, здравый смысл-это не к нам уже, что-то буржуское

[Sofia777]

Сообщение от bayandina

Уважаемые доктора,подскажите все-таки увлажняющие крема при псориазе -недорогие.

Spas-psoriderm

[nastassia]

248 рублей за 30 мл, имхо, это не недорого

[makeevm]

Уважаемые коллеги! При нашем КВД есть дневной стационар, где довольно успешно проходят лечение больные с различными стадиями псориаза, в том числе и в стадии прогрессирования. Мы успешно используем препарат Тимодепрессин в сочетании с методами детоксикационной терапии ( старые добрые препараты для в/в инфузий - физ. раствор, гемодез Н, реамберин - которые кстати никто не отменял) и десенсибилизирующими препаратами ( тот же глюконат и тиосульфат), плюс витамины группы В,А и Е. И поверьте - что получаем эффект. Про местную терапию даже ничего писать не буду - всем и так все понятно, какие препараты и в какие из стадий можно применять.
По поводу физиолечения - считаю, что в момент прогрессирования псориаза лучше вообще обойтись безх него. Сам назначаю физиолечение только спустя день-два после прекращения появления новых элементов на коже.
С уважением.

[Dr.Anisimova]

И поверьте - что получаем эффект.

- Вас я понимаю, но мы говорим о современном лечении с доказанной эффективностью, о том лечении, которое считается эффективным во всем мире и признано медицинским мировым сообществом, не о нашем от "нищеты"(перечисленные Вами препараты "мир" развитой медицины просто не знает в лечении псориаза) и поверьте, реальная практическая работа согласно этим принципам никак не менее эффективна и безопасна, скорее наборот
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=70529
Мы же с Вами понимаем, что просто кроме дешевых тиосульфатов/кальциев хлоридов/витаминов и т.д. никто и не даст ничего дороже в стационар, выбора все-равно нет.

[FBN]

Сообщение от nasha83

Уважаемые доктора, что вы назначаете в прогрессирующую стадию псориаза,когда появляются все новые и новые элементы, свежие милиарные папулы.В ЕВМ кроме наружной терапии и системных цитостатиков с антицитокиновыми препаратами нет....

Хочу поделиться своими размышлениями относительно существующих и перспективных методов лечения псориаза. Давно сделал для себя вывод, что в прогрессирующей стадии псориаза практически невозможно контролировать течение заболевания только применением наружных средств. С помощью наружных средств можно только способствовать ускорению разрешения высыпаний в стадии ремиссии (и возможно в некоторых случаях стационарной стадии этого дерматоза). Еще в начале 90-х годов пришел к описанной ниже гипотезе псориаза, которая в последнее время находит все больше подтверждений. Эта гипотеза возникла из анализа феномена т.н. изоморфной реакции раздражения (ИРР, феномена Кёбнера).

В последнее время доказано, что псориаз связан с повышенной выработкой в организме некоторых веществ, обладающих свойствами цитокинов (назовем их условно цитокинами псориаза, ЦП). В настоящее время наиболее вероятно, что эти цитокины псориаза вырабатываются клетками иммунной системы, а наиболее вероятными кандидатами на роль цтокинов псориаза являются такие цитокины (из семейства IL-10), как интерлейкин IL-12 и интерлейкин IL-23.

Гипотеза этиологии и патогенеза псориаза.
Наиболее вероятно, что под влиянием персистирующих вирусных инфекций из группы вирусов герпеса, у генетически предрасположенных лиц происходит стимуляция гиперпродукции цитокинов семейства IL-10, и в том числе не установленного цитокина - ЦП, которым предположительно может являться IL-12 и IL-23.
Как одно из возможных объяснений начала заболевания, предполагаю, что ряд других причин, таких как стрессы, переохлаждения, могут вызывать косвенно активацию персистирующих вирусных инфекций, в том числе, например, за счет выброса глюкокортикоидных гормонов, оказывающих в повышенных количествах иммуносупрессивное действие (и возможно оказывающих непосредственное влияние на выработку цитокинов). Часто описываемые случаи начала заболевания псориазом после острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, ангин, можно также связать с персистирующими инфекциями вирусов из группы герпеса. Так, например, вирус герпеса человека типа 4 (вирус Эпштейна-Барр (EBV)), может вызывать более или менее выраженный инфекционный мононуклеоз, который в свою очередь может сопровождаться более или менее выраженными симптомами острого респираторного заболевания, тонзиллита, ангины (иногда некротической). С обострениями персистирующих вирусных инфекций можно связать сезонные обострения псориаза.
С другой стороны можно предположить, что некоторые острые и обострения хронических бактериальных и вирусных инфекций, а также не установленные причины, могут непосредственно вызывать активацию некоторых звеньев иммунной системы, и в том числе возможно связанную с этим гиперпродукцию цитокинов псориаза.
В ответ на персистирующие вирусные инфекции, одновременно с активацией гиперпродукции других цитокинов семейства IL-10, у генетически предрасположенных лиц, может происходить активация гиперпродукции IL-12 и IL-23, которым, как предполагают, принадлежит ведущая роль в возникновении высыпаний псориаза.

Обзор некоторых существующих способов лечения:

1. Способы направленные на патологическую дифференцировку кератиноцитов.
Все эти способы лечения направлены только на конечное звено патологического процесса, и часто, что наблюдается в прогрессирующей стадии псориаза (а также и в некоторых случаях стационарной стадии), не могут противостоять мощи действия цитокинов псориаза (ЦП).
Если рассматривать кератиноциты псориатических высыпаний, то с одной стороны (со стороны организма) на высыпания оказывают мощное действие цитокины псориаза (ЦП). С другой стороны применяемые местно препараты, подавляющие патологическую дифференцировку кератиноцитов при псориазе, такие как глюкокортикоидные гормоны, ретиноиды, витамин Д3, салициловая кислота, деготь, антралин и т.п.), а также физические воздействия (УФ излучение, ПУВА). Все эти способы мало эффективны в лечении псориаза, а прогрессирующей стадии практически не эффективны. Большинство из них оказывают при длительном применении отрицательное влияние на кожу.

2. Способы направленные на уменьшение выработки цитокинов псориаза.
Из существующих способов лечения, в некоторой степени не селективно подавляют выработку ЦП метотрексат, и возможно циклоспорин. По поводу системных глюкокортикоидных гормонов имеются несколько противоречивые сообщения, и мало информации. Системные глюкокортикоидные гормоны, тоже, вероятнее всего, могут подавлять выработку ЦП. С другой стороны, описаны случаи обострения заболевания, что можно предположительно связать с вызываемыми применением глюкокортикоидов обострениями персистирующих вирусных инфекций. Однако все эти препараты имеют ряд побочных действий и ограничений.

Значительно более перспективным было бы селективное воздействие на механизмы патогенеза псориаза. Теоретически возможны мероприятия направленные на:
1. подавление выработки ЦП;
2. направленные на их удаление из организма или инактивацию в организме;
3. направленные на блокировку рецепторов к ЦП на кератиноцитах.

Вариантом реализации мероприятий направленных на инактивацию ЦП в организме является недавно разработанный и одобренный FDA (для лечения в США) препарат Стелара (Stelara, (устекинумаб, ustekinumab)) – который представляет собой рекомбинантные моноклональные антитела человека к интерлейкинам IL-12 и IL-23.
Препарат Stelara обеспечивает значительное улучшение тяжести заболевания у пациентов с вульгарным (чешуйчатым) псориазом средней степени тяжести и тяжелой формы. Препарат одобрен также в ряде других стран. Относят его к классу иммунодепрессантов.
Вот что пишут об этом препарате:

Механизм действия. Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k с молекулярным весом около 148600 дальтон, продуцируемые рекомбинантной клеточной линией и проходящие многоступенчатую очистку. Устекинумаб обладает высоким сродством и специфичностью к р40 субъединице ИЛ человека — ИЛ-12 и ИЛ-23. Препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-12R-β1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток. Устекинумаб не может связываться с ИЛ-12 и ИЛ-23, уже связанными с рецептором ИЛ-12R-β1. Поэтому препарат вряд ли будет воздействовать на комплемент- или антителозависимую цитотоксичность клеток, несущих эти рецепторы.
ИЛ-12 и ИЛ-23 являются гетеродимерными цитокинами, которые секретируются активированными антиген-презентирующими клетками, в частности, макрофагами и дендритными клетками. Участвуют в иммунных реакциях, способствуя активации NK-клеток (естественные киллеры) и дифференциации и активации CD4+-Т-клеток. Однако при заболеваниях, связанных с нарушением функций иммунной системы (таких как псориаз), может наблюдаться нарушение регуляции выработки ИЛ-12 и ИЛ-23. Устекинумаб блокирует воздействие ИЛ-12 и ИЛ-23 на активацию иммунных клеток, в частности вызываемую этими цитокинами внутриклеточную передачу сигнала и секрецию цитокинов. Таким образом, считается, что устекинумаб прерывает каскад реакций передачи сигнала и секреции цитокинов, которые играют ключевую роль в развитии псориаза.
Применение препарата Cтелара приводит к значительному ослаблению гистологических проявлений псориаза, включая гиперплазию и пролиферацию клеток эпидермиса. Эти данные согласуются с клинической эффективностью. Устекинумаб не оказывает существенного влияния на соотношение циркулирующих в крови иммунных клеток, включая клетки памяти и неактивированные Т-клетки, а также на концентрацию цитокинов в крови.
Анализ мРНК (матричной РНК), выделенной из биопсийных образцов кожных очагов псориаза исходно и через 2 недели лечения, показал, что применение препарата Cтелара приводило к снижению экспрессии генов, кодирующих его молекулярные мишени — ИЛ-12 и ИЛ-23, а также генов, кодирующих воспалительные цитокины и хемокины — моноцитарный хемотаксический фактор (МСР)-1, фактор некроза опухоли (TNF)-альфа, интерферон-гамма — индуцибельный белок (IP)-10 и ИЛ-8. Эти данные согласуются со значительным клиническим эффектом лечения.
Клинический эффект (улучшение по шкале оценки площади и тяжести псориаза PASI — индекс площади и тяжести псориаза), по-видимому, зависит от концентрации устекинумаба в плазме крови. У больных с лучшим результатом по шкале PASI среднее значение концентрации устекинумаба в плазме крови было выше, чем у больных с меньшим клиническим эффектом. В целом, доля больных, у которых улучшение по шкале PASI достигало 75%, увеличивалась по мере повышения концентрации устекинумаба в плазме крови.

Рекомендованная доза — 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель.
К сожалению, в связи с иммунодепрессивным действием на организм, у этого препарата имеются противопоказания.

И в завершение сообщения - ложка дёгтя. Как обычно бывает в последне время - препарат будет очень дорогим, потому, что фармацевтическая фирма разработчик постарается заработать на этом, используя монополию на рынке. Пишут, что средняя оптовая цена (AWP) за флакон 45 mg/0.5 mL Stelara составит $5595.60.

[Dr.Anisimova]

Спасибо за гипотезу и откровенность, читаю, вникаю, интересное мнение, можно будет поразмышлять.

Как обычно бывает в последне время - препарат будет очень дорогим, потому, что фармацевтическая фирма разработчик постарается заработать на этом, используя монополию на рынке. Пишут, что средняя оптовая цена (AWP) за флакон 45 mg/0.5 mL Stelara составит $5595.60.

- да и дойдет он до нас не скоро, пока регистрация...

что в прогрессирующей стадии псориаза практически невозможно контролировать течение заболевания только применением наружных средств.

- зависит конечно от площади, в целом от PASI, но в чем-то конечно Вы правы, однако есть еще такой аспект со стороны пациента-мотивация на лечение, на системное соглашаются далеко не все, учитывая еще и побочные, а системные, которые используются при псориазе, сами знаете, по побочным какие-этот аспект часто останавливает

Все эти способы мало эффективны в лечении псориаза, а прогрессирующей стадии практически не эффективны. Большинство из них оказывают при длительном применении отрицательное влияние на кожу.

- конечно, если бы по результатам исследований, даже исходя из гипотезы, появилась альтернатива более эффективная и безопасная, это было бы, мягко говоря, хорошо
- пока покопаюсь- ка, что у нас набежало в последнее время еще по псориазу, какие исследования по патогенезу (как раз инвестигейшн дерматоложи по цитокинам в последних, неплохо этот вопрос в Фицпатрике 2008 in general medicine, патогенез там подробно кстати) кроме определения курения как фактора риска

[FBN]

Спасибо, Мария Юрьевна за комментарий, и наводку на 2008 in general medicine! У меня было 6-е издание, и там по теме почти ничего не было. Вчера, (после танцев с бубнами) удалось найти в сети, и скачать в электронном виде книгу: Fitzpatrick. Dermatology In General Medicine 7th edition (2008) (а за одно с ней, и еще несколько интересных книг). Там действительно, вопрос по цитоканим хорошо расписан.
Сейчас в пабмеде (и даже гугле) по запросу: psoriasis interleukin IL-23, или: psoriasis interleukin IL-22, высвечивается много ссылок на работы по этой теме. За рубежом вопрос участия цитокинов сейчас активно изучают, и на основе полученных знаний спешат разработать препараты. Много ссылок выдается и по запросу: Stelara ustekinumab. Еще вычитал в сети, что кроме препарата Stelara (ustekinumab), сейчас аналогичный препарат разработала фирма Abbott (с рабочим названием АВТ-874). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Препарат уже проходит последние месяцы клинических испытаний. (Хочется надеяться, что может конкуренция поможет снизить цену препарата?)

PS: Уважаемая Мария Юрьевна! Инвестигейшн дерматоложи - не знаю, что это. Если не трудно объясните, и ссылочку дайте, если есть.
С уважением, Федий Богдан Николаевич.

[Dr.Anisimova]

и наводку на 2008 in general medicine

- да, там кстати неплохо и подробно именно иммунология псориаза расписана, вот еще последний 2009 Фицпатрик:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"color_atlas_and_synopsis_of_clinical_dermatol ogy"

За рубежом вопрос участия цитокинов сейчас активно изучают, и на основе полученных знаний спешат разработать препараты. Много ссылок выдается и по запросу: Stelara ustekinumab. Еще вычитал в сети, что кроме препарата Stelara (ustekinumab), сейчас аналогичный препарат разработала фирма Abbott (с рабочим названием АВТ-874).

- конечно, работы и исследования приличные(дорогостоящие к тому же), а мы- пока остается только читать чужие достижения-наши исследования по псориазу...

Препарат уже проходит последние месяцы клинических испытаний. (Хочется надеяться, что может конкуренция поможет снизить цену препарата?)

- да, если наши позволят попасть на рынок, учитывая последние тенденции.
"Инвестигейшн дерматоложи "-это журнал как раз по исследованиям такого рода(паб медом статьи с него тоже индексируются) :
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- архив
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(последний номер как раз по псориазу, артриту есть статьи, работает поиск
Association between IL13 Polymorphisms and Psoriatic Arthritis Is Modified by Smoking
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- ссылки по дерматологии собирали здесь еще, может пригодится чего:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=14103

[nastassia]

Сообщение от FBN

(Хочется надеяться, что может конкуренция поможет снизить цену препарата?)

.

это вряд ли-стоимость любой биотерапии как была 12-15 тыщ е в год, так и будет в ближайшее время .

никто цены снижать даже не планирует, тем более, что чаще всего ее оплачивают страховые компании

[Dr.Anisimova]

- в современных изданиях, обсуждениях очень популярна тема по биопрепаратам в лечении псориаза:
Treating Psoriasis with Biologic Agents[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Согласно заявлению Американской Академией Дерматологии (AAD), биологические агенты могут рассматриваться как препараты выбора первой линии, наряду с системными методами или фототерапией, для пациентов с умеренной и тяжёлой степенью тяжести, в том числе при вовлечении более 5% площади поверхности тела...
- для нас пока использование биопрепаратов в практике остается малодоступным
Biologics in Psoriasis and Other Dermatological Conditions
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- мультиформная эритема при лечении псориаза ингибиторами ТNF
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

The economic impact of high-need psoriasis in daily clinical practice before and after the introduction of biologics
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Conclusions Introduction of biologic therapies may have cost-neutral or cost-saving effects for patients who otherwise require long hospitalization periods. Treatment with biologics proved effective and was accompanied by high satisfaction for the patients.
- проводятся исследования по изучению стоимости для лечения биопрепаратами пациентов с псориазом: по сравнению с регулярными госпитализациями стоимость лечения биопрепаратами может быть сопоставима, либо экономически выгодна для пациента (конечно, важно понимать, что есть разница между лечением в стационаре у нас и зарубежом - у нас на витаминках и физ.растворе можно конечно недорого "полечиться")