Лечение онихомикоза.

[Dr.Volgina]

Уважаемые коллеги! Прочитала сообщение Марии Юрьевны и возникли сомнения , с вашей помощью надеюсь разобраться. При лечении онихомикоза в основном назначаю из группы тербинафинов-ламизил,на него не было ни одного срыва,тербизил тоже хорош,а при приеме бинафина,зкзифина полного излечения почти не наблюдала. Всегда считала таблетированный ламизил самым эффективным препаратом. Остальные -дженерики... Хотелось бы услышать -какие вы предпочитаете препараты(практически). Спасибо.

[nastassia]

ламизил и орунгал ))

[nastassia]

по статистике (позаимствованной с сайта uptodate.com) эффективность от лечения
Terbinafine (76 ±3 percent)
Itraconazole pulse therapy (63 ±7 percent)
Griseofulvin (60 ±6 percent)
Itraconazole continuous therapy (59 ±5 percent)
Fluconazole (48 ±5 percent)

Наиболее рекомендованные схемы лечения

Тербинафин
ногти на кистях— 250 мг/ день перорально- 6 недель
на ногах— 250 /день 12 недель

Итраконазол
кисти — 200 мг/день 6 недель
стопы — 200 мг/день 12 недель

- пульс
кисти — 200 мг дважды в день 1 неделя в месяц- 2 месяца
стопы — 200 мг дважды в день 1 неделя в месяц 3 месяца
флуконазол 150 мг 1 раз в неделю

в детстве:
флуконазол 3-6 мг/кг 1 раз в неделю 12-16 недель кисти, 18-26 недель стопы)
Итраконазол ежедневно 1 неделя в месяц (кисти- 2 месяца, стопы- 3 месяца)
менее 20 кг - 5мг/кг день
20-40кг- 100 мг/день
40-50 кг 200 мг день
более 50 кг - взрослая дозировка
-
тербинафин (6 недель - кисти, 12 недель стопы)
- 10 -20 кг 62.5 мг/день
- 20 -40 кг: 125 мг/день
- более 40 кг: 250 мг/день

[Dr.Volgina]

Настя,спасибо. А вот интересно,у зарубежных коллег-тербинафин-это и есть тербинафин ?, или, как у нас:один препарат имеет 10 названий? И все новые появляются...А доверия все меньше...

[nastassia]

как у нас - есть оригинальный препарат. спустя время штампуют более дешевые дженерики. тербинафин в кремах я и дженерики назначаю, таблетки- стараюсь ламизил. все зависит от платежеспособности пациентов

[Timazov]

Как у "нас", так и "там", компания на протяжении определенного количества лет на эксклюзивных правах продает препарат, после чего продает лицензии на его изготовление другим компаниям, которое и начинают производить дженерики, предварительно доказав биоэквивалентность действующих веществ.
Вот нашел список дженериков тербинафина гидрохлорида исследованых на предмет биоэквивалентности в FDA:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там как раз есть один из указанных вам производителей.

[Dr.Anisimova]

- лечение ламизилом за период работы в "грибном" навязывалось в наглую(фармпредставитель приходил 2 раза в месяц, держал на карандаше, шоб не "сорвались"- т.е. буквально постоянное моральное давление, да еще и с подарками) и его преимущества перед дженериками тоже причем однозначно и бесповоротно-"ламизил" или ничего(напарница очень любила ламизил, особенно, когда платили %, дарили календари, блокноты ...), на каждого пациента заполнялась анкета с его данными,сильно ругалась, когда я говорила пациентам без возможности оплатить себе лечение ламизилом, что в принципе есть альтернатива, самое главное считаю-просто предоставить информацию обо всем-и ламизиле, и о других "тербинафинах", свое мнение/результаты опыта тоже никто высказать не мешает, решать пациенту
- лечение было результативным(отрицательные результаты на гриб) было как в том, так и в другом; рецидивы конечно на масштабе себя отследить не удается-сколько, когда после лечения и т.д.-это же все-таки время, обычно рекомендую показываться и сдавать раз в 3 мес. после отриц. потом 6, потом 12; знаю, что не бросаю таких-если не удается амбулаторно, либо форма серьезная(поражение кожи помимо ногтей, что дома пациент просто не справится, да и ходить в обуви, работа)-тогда стационар, потом к нам возвращ.

все зависит от платежеспособности пациентов

- Настя права, говорить об однозначном "ламизил или никак"(как у нас и было с коллегой) не стоит точно, в среднем далеко не у каждого есть возможность, да и обоснованность? по исследованиям, которые публиковались в наших русских точно такой вывод не сделаешь-больше рекламы, а личный опыт важен, но субъективен, поэтому если уж будут качественные исследования, что тока ламизил, а остальное...,тогда один вопрос, пока больше рекламы, что именно на ламизил точно стоит тратить, а на остальные нет-это достаточно проблематично доказать как и с азитромицином-в основном только личные впечатления коллег(как-то назначала наш азитромицин, удивительно, но работает)

[Dr.Volgina]

Спасибо всем!

[FBN]

Сообщение от nastassia

по статистике (позаимствованной с сайта uptodate.com) эффективность от лечения
Terbinafine (76 ±3 percent)
Itraconazole pulse therapy (63 ±7 percent)
...

Вот еще информация по сравнению эффективности тербинафина и интраконазола: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По поводу эффективности и преимуществ этих двух препаратов имеется много противоречивых мнений, что дало повод провести крупномасштабное сравнительное исследование непрерывной терапии тербинафином и пульс-терапии интраконазолом у больных онихомикозами. Это многоцентровое ( 38 центров в странах Европы) рандомизированное двойное слепое исследование проведено на 496 больных (LION). При этом изучалась эффективность, безопасность и непереносимость тербинафина и интроконазола на протяжении 72 недель, что по длительности сопоставимо с периодом необходимым для отрастания здорового ногтя. Возраст больных составил 50,1 года, длительность заболевания в среднем 10,6 года, количество пораженных ногтей – в среднем 5,8, площадь поражения ногтя большого пальца – в среднем 70,45, что свидетельствует о тяжелом характере микотического поражения ногтей. Больные были разделены на 4 группы и получали тербинафин в дозе 250 мг\сут в течении 12 или 16 недель или интраконазол в дозе 400 мг\сут в течении 1 недели каждого месяца на протяжении 12 или 16 недель. На 72-й неделе исследования излечение, по данным микологического исследования, составило 76% в группе больных, получавших тербинафин в течении 12 недель и 81% в группе больных, получавших тербинафин в течении 16 недель. Непрерывная терапия тербинафином практически вдвое превосходила по эффективности пульс-терапию интроконазолом, при которой излечение, по данным микологического исследования , составило 38% и 49% для групп больных получавших 3 или 4 пульса, соответственно. Высокая эффективность тербинафина объясняется его фунгицидным действием в отношении дерматомицетов, которые являются основной причиной онихомикозов, и длительным, до 48 нед., сохранением тербинафина в ногте в концентрациях, существенно превышающих минимальную ингибирующую концентрацию ( МИК) для дерматомицетов. МИК тербинафина в отношении T.rubrum – 0,00001мкг\мл. Для сравнения , МИК интроконазола для дерматомицетов составляет0,01-1,0 мкг\мл.

Исследование LION подвердило хорошую переносимость и безопасность тербинафина.

Частота рецидивов, наблюдаемых в течении 2-3 лет после лечения тербинафином, по данным различных исследований, в 2 раза ниже, чем таковая у больных, которым был назначен интроконазол. Скорее всего, причиной повторных заболеваний был рецидив латентной инфекции после лечения другими антимикотиками.

Исследования LION, изучение тербинафина в клиниках и микологических центрах более чем 80 стран мира, фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что по соотношению стоимость/эффективность тербинафин превосходит все другие лекарственные средства, применяемые при онихомикозах, и является препаратом выбора в лечении этого заболевания (14,15,16).

[nastassia]

ЛИТЕРАТУРА

Коляденко В.Г., Степаненко В.І. Плісеневі гриби – етіопатогенетичне значення у виникненні та розвитку мікозів. Міф чи реальність? Еволюція наукових досліджень.// Український журнал дерматології, венерології, косметології. № 1, червень, 2001 р., с.41-48.
А.Ю.Сергеев. Опыт изучения онихомикозов, подходы к их терапии и профилактике. // Русский медицинский журнал. Том 9, № 11(130), 2001, с. 461-466.
Ж.В.Степанова Анализ микрофлоры при онихомикозах и микозах гладкой кожи.// Дерма. № 2, 2001, с. 20-21.
B.Sigurgeinrsson, G.Evans, D.Curran, N.Gourmala, C.Paul “Prognostic factors of mycological cure following treatment of onichomycosis oral antifungal agents” // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14, р.279.
J.Linozencic, M.Skerlev et.all. A randomized double-blind parallel-group duration-fiuding Stady of oral terbinafine in children with tinea capitis due to Microsporum species // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14.
S.Madani, D.Barilla, J.Cramer et.all. Effect of Terbinafine on pharmacokinetics and pharmacodynamics of identififsed as CYP2D6 extensive metabolizers. // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14, р.209.
Кравченко А.В. Поширеність мікозу стоп та оніхомікозу у хворих на цукровий діабет. // Український журнал дерматології, венерології, косметології. № 1, червень, 2001 р., с.49-51.
В.И.Кулагин, С.А.Бурова, Э.И.Дзуцева. “Онихомикозы у больных сахарным диабетом. // Вестник последипломного медицинского образования, №1(20), 2001, г.Москва, с.61-62.
Т.Ф.Быстрицкая, В.Н.Губенюк, М.С.Мокроусов, Т.И.Василенко. Опыт лечения онихомикоза орунгалом и ламизилом больных пожилого возраста. // Вестник последипломного медицинского образования, №1(20), 2001, г.Москва, с.62-62.
А.Б.Яковлев, Д.Б.Афанасьев. Сравнительная безопасность лечения дерматофитийного онихомикоза ламизилом и орунгалом. // Вестник последипломного медицинского образования, №1(20), 2001, г.Москва, с.66-66.
Lazaro P., Iglesias L. et.all. Interim analysis observational stady of Effectiveness and Safety with Terbinafine in the onychomycosis treatment. // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14, р.118.
Delyado V., Cresto V. et.all. Mycological results of the Efficacy and safety of Terdinafine for treatment of onychomycosis. // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14.
M.Ghannoum. New perspectives in the laboratory diagnosis of dermatophytes.// Onychomycosis to tinea capitis: diagnosis, long-term treatment antcomes, complications and prognostic factors. Satellite Symposium held on the oseasion of the 10th Congress of the EADV, Munich, october 11, 2001 p.12
M.Haugh, S.Helon, J.-P.Boissel, B.Cribier. Terbinafine in fungal infections of the nails: a metaanalysis of randomized clinical triaes. // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14, р.121.
Е.Н.Волкова. Ламизил в лечении онихомикозов.// Русский медицинский журнал, том 9, № 11(130), 2001, с.471-473.
S.F.Friedlander, M.Sterlev et.all. Relationship between terbinafine dose and complete cure rate in tinea capitis: Analisis of phase Iirandomized trials. // 10th Congress EADV, Munich, 2001, october 10-14., р. 221.

данные 2001 года. устарели

[FBN]

Сообщение от nastassia

данные 2001 года. устарели

Данные многоцентрового (38 центров в странах Европы) рандомизированного двойного слепого исследования достаточно серьезный аргумент доказательной медицины, и не могут существенно устареть со временем. Позднее появились еще результаты исследований, в которых тербинафин эффективнее интраконазола при лечении онихомикозов. Вот некоторые, из найденных, (на вскидку):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2002г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2003г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2004г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2006г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2009г.

[nastassia]

пост №3

Сообщение от nastassia

по статистике (позаимствованной с сайта uptodate.com) эффективность от лечения
Terbinafine (76 ±3 percent)
Itraconazole pulse therapy (63 ±7 percent)

пост №9 и №11

Сообщение от FBN

. Позднее появились еще результаты исследований, в которых тербинафин эффективнее интраконазола при лечении онихомикозов. .

я не очень поняла, вы не согласны с постом №3 и информация, с вашей точки зрения, там не верна, или вы просто занимаетесь тем, что ищите доказательства, чтобы проаргументировать этот пост?

[FBN]

Сообщение от nastassia

я не очень поняла, вы не согласны с постом №3 и информация, с вашей точки зрения, там не верна, или вы просто занимаетесь тем, что ищите доказательства, чтобы проаргументировать этот пост?

Я хотел сказать, что есть данные многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования (серьезный аргумент доказательной медицины), которые существенно отличаются от приведенных с сайта uptodate.com (Ваш пост №3).
Вы написали, что эта информация 2001г. устарела. В последней из приведенных выше (свежей) ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2009г. приводятся данные рандомизированного исследования, где также показано, что непрерывная терапия тербинафином практически вдвое превосходила по эффективности пульс-терапию интроконазолом (79,1% против 36,7%).

[nastassia]

принципиально что это меняет? в смысле, цифры, которые вы привели, несколько отличаются от тех, которые я указала, но глобально все +- одинаково- тербинафин эффективнее итраконазола. никто это не оспаривает и не отрицает.

[FBN]

Сообщение от nastassia

принципиально что это меняет? в смысле, цифры, которые вы привели, несколько отличаются от тех, которые я указала, но глобально все +- одинаково- тербинафин эффективнее итраконазола. никто это не оспаривает и не отрицает.

Различие в эффективности на 13%, или по данным рандомизированного исследования примерно в 2 раза, довольно существенно, и эту информацию дерматовенерологам следует учитывать при выборе препаратов для лечения.
Вы пытались дискредитировать эту информацию. Я её защищал.
Давайте на этом закончим эту полемику.