Перелом надколенника.

[I_Lenka]

На катке упала на колено. Удар был прямой, т.е. никаких скручивающих и боковых движений не было. А потом еще покаталась 20 минут. Боль была, но весьма терпимая, ограничений в подвижности в суставе на момент травмы не было. Отек колена появился часа через 2, тогда же появилось ограничение в повихности ввиду резкой болезненноси. Ночь не спала. К врачу обратилась через 12 часов после травмы.На Rtg сустава - перелом надколенника. В боковой проекции в нижней трети расхождение а в виде приоткрытого ротика, не доходящее до заднего края примерно на треть. Максимальное расхождение обломков 1.5 мм. К сожалению снимки предоставить не могу. Я врач-онколог и мое описание может быть неграмматное с точки зрения травматолога, но по сути объективное. Выполнена пункция сустава, получено 100 мл крови. Наложен тутор. На следующий день- повторная пункция - 45 мл крови, циркулярная иммобилизация современным аналогом гипса от верхней трети бедра до нижней трети голени. 5 дней приема абактала и НВПС. ПОстельный режим 10 дней. Контрольный снимок через 10 дней - без динамики.( С натяжкой можно сказать, что щель между обломками стала менее четкой. Сегодня 25 день после травмы. Жалоб нет. РАзве только, что во время сна при длительном положении лежа на боку появляется ощущение тяжести в суставе на стороне противоположной положению, изчезающее сразу после перемены положения. Передвигаюсь с тростью. 5 дней назад разрешили немного "приступать" на ногу. Через 4 дня ( 4 недели после травмы) - контрольный снимок. Сказали, что, возможно, снимут повязку. ПОдскажите, пожалуйста, в какие сроки производится снятие гипса? Я уже прочитала какое-то неимоверное колличесво информации в инете. Сроки указываюся от3-4 недель до 6. КАк длителен период реабилитации? Когда восстанавливается трудоспособность? Когда возможно будет давать физиологическую нагрузку на ногу. Есть ли риск расхождения одблмкв при физиологической нагрузке и если есть, то в какие сроки. Мне 38 лет. Вес 53 кг. А то мой доктор, похоже, со мной просто перестраховываеся.
Заранее благодарю.

[FineBrob]

Повязку обычно снимают через 6 недель, после оценки рентгенографии. Сразу назнают ЛФК- разработку движений, лучше под контролем специалиста, при нарастании болей, сильного отека разарботку необходимо прекратить... А через 15 дней сращения видно не будет, снимок делали, для того чтобы исключить вторичное смещение.
Кстати, обычно при переломах надколенника можно ходить с полной нагрузкой на ногу(в туторе) с палочкой.
Чем раньше снимут повязку,тем легче будет разработать нежный коленный сустав, если снимут слишком рано то на мягкой мозоли под действием мощной 4-х главной мышцы может произойти смещение отломков, поэтому рентгенографию вам делают часто, и только тогда, когда доктор будет уверен в сращении, вам снимут гипс.
Расхождение отломков возможно до 1.5-2-х месяцев и вообще, тут принимает участие слишком много факторов, которые на расстоянии учесть невозможно как и дать исчерпывающие рекомендации
Все что я написал, - (не видя ни вас, не снимков, ни этапных снимков) несет чисто ознакомительный характер, поэтому доверяйтесь лечащему доктору, и выполняйте его рекомендации. Пока все идет благоприятно для вас. Здоровья вам.

[Timur]

При закрытом переломе надколенника без смещения гипсовая иммобилизация составляет от 2 до 3 недель. В последующем можно рекомендовать носить наколенник. Дозированную нагрузку можно начать со 2-й недели после травмы, с использованием костылей. Полностью встать на повреждённую конечность можно только после снятия гипсовой фиксации и контрольной рентгенограммы без гипса. К физическому труду можно будет приступить только через 1,5 - 2 месяца. На остальные вопросы ответить трудно, не видя пациента или хотя бы снимков.

[I_Lenka]

Спасибо, коллеги.
Я получила 2 почти взаимоисключающих сообщения. В одном случае Вы пишите, что иммобилизация производится на 2-3 недели, в другом на 6 нед. А это в общем-то принципиальная разница. На 25 день после травмы можно наступать на ногу с небольшой опорой на трость или нет? Является подъем на 5 этаж серьезной физической нагрузкой? К физическому труду можно приступить через полтора - два месяца ( это, кстати, совпадает со средними сроками временной нетрудоспособности, рекомендуемыми здравоохраением), но тогда как это соотнести к иммобиллизации в 6 недель. Я же не восстановлюсь за 2 недели. Поясните, пожалуйста.

[Dr.Nikolaev]

За 6 недель обездвиживания серьезно пострадает объем движений в суставе, что по современным требованиям недопустимо. Это замедляет восстановление. Недели через 3 после травмы необходимо давать движения в суставе, просто оптимально не просто так снять гипс и все, оптимально заменить гипс на специальный шарнирный ортез с дозированным увеличением движений. Однако все это необходимо делать под наблюдением лечащего врача, желательно и реабилитологов. Именно эти врачи и должны подобрать приемлемый для вас режим нагрузки.

Обычно достаточно таких ортезов, которые потом можно сменить на шарнирный наколенник.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[I_Lenka]

Спасибо, Кирилл Александрович!
Для меня ортез-вызвал приятное удивление. Я даже не подозревала о наличии таких приспособлений. Если, конечно, лечащий врач порекомендует. Мне врачу навязывать тактику лечения сложно. Можно задать еще несколько "глупых" вопросов. Является ли расхождение обломков на 1.5мм переломом без смещения? Риск повторного расхожения в реабилитационном периоде только при разгибании в коленном суставе или при сгибании тоже? Через какое (ориентировочно) время я смогу сесть за руль ( хотя бы до или после выхода на работу)- травма правого сустава. И еще в течении 3-х недель на ногу я практически не наступала ( больше для равновесия), перенося тяжесть на костыль с подлокотником, теперь при нагрузке к вечеру ощущаю тянущие боли ( громко сказано, но другого слова не подобрать) в подколенной ямке. Это реакция на нагрузку ослабленных мышц или надо думать о чем-то более серьезном?
Заранее благодарю.
Елена.

[Dr.Nikolaev]

Предоставте сначала для ознакомления рентгенограммы. Без них продолжение разговора считаю пустой тратой времени... Единственное, при появлении болей по задней поверхности голени и в подколенной области - это повод исключать тромбоз вен. Желательно выполнить УЗИ сосудов.

[Timur]

Сообщение от I_Lenka

Спасибо, коллеги.
Я получила 2 почти взаимоисключающих сообщения.

, совершенно верно, моё сообщение "взаимоисключило" сообщение FineBrob.
Если Вы расскажете Вашему лечащему врачу о наших с Кириллом Александровичем рекомендациях ничего в этом дурного не будет, тем более что Вы врач. Ну а если возникнут проблемы с взаимопониманием, то пишите и постарайтесь прикрепить рентгенограмму.

[Adonin]

А я добавлю масла в огонь - полностью поддержу FineBroba.
чтоб не быть голословным - привожу цитату из Campbell's operative orthopaedics ( для Елены - Кэмпбелл - это фактически "библия" ортопедического мира)

Treatment
The initial treatment of acute patellar fractures should consist of splinting the extremity in extension or slight flexion and applying ice to the knee. To prevent soft tissue damage, the ice should not be applied directly to the skin. Closed fractures with minimal displacement, minimal articular incongruity, and an intact extensor retinaculum can be successfully treated nonoperatively. Nonoperative treatment consists of immobilizing the knee in extension in a cylinder cast from ankle to groin for 4 to 6 weeks, with weight-bearing allowed as tolerated. Boström considered 3 to 4 mm of fragment separation and 2 to 3 mm of articular incongruity to be acceptable for nonoperative treatment; if either separation or articular incongruity is greater, operative treatment is indicated

[Adonin]

а вот что говорит другой "монстр" современной ортопедии - rockwood and green, fractures in adults, 2001

Nonoperative Treatment


Nonoperative treatment is indicated for nondisplaced fractures with an intact extensor mechanism (19,37,70,94). Fracture patterns amenable to nonoperative treatment include nondisplaced transverse, stellate, and vertical patella fractures. Closed
treatment of patella fractures should meet the indications of fragment separation of less than 3 mm and articular step-off of less than 2 mm. The extensor mechanism must be intact and demonstrated by a favorable physical examination. Treatment
consists of extension splinting for 4 to 6 weeks, often using a cylinder or long leg cast (49,100,103). DePalma (37) recommended partial weight bearing when tolerated by the patient, whereas Bohler (12) and Bostrom (16) advocated full weight bearing
with crutches for support.



Итого
1 Ваш ортопед все делает верно на 100% в соответствии с рекомендациями лучших американских учебников ( в отличие от советов докторов Николаева и Тимура). Хотя Вам-то все равно - четвертая неделя уже на исходе

2 как видите из приведенного выше - что лучше - частичная или полная нагрузка на ногу - науке неясно

3 машину можете водить, как только нога сможет помещаться под "торпедой" - нагрузка на надколенник в разы меньше, чем Вы даете сейчас, ходя с палочкой. Если можете отодвинуть сиденье и дотянуться до педалей в гипсу - можете водить прямо сейчас. Ходить на пятый этаж пешком - это достаточно серьезная нагрузка

4 к сожалению, мой коллега дал Вам невернцй совет по поводу УЗИ. ультразвуковое обследование не является достоверным в диагностике тромбоза глубоких вен ГОЛЕНИ ( что написано, например, в том же Кэмпбелле в главе "осложнения после эндопротезирования коленного сустава") В принципе, через 4 недели после травмы , будучи мобильной, Вы не относитесь к группе риска по тромбоэмболии, так что угрозу незначительного DVT можно просто игнорировать. Если очень хочется определенности - просто сделайте в лаборатории D-dimeres - они четко покажут наличие тромбоза ( но не его локализацию). последнее замечание по этому пункту - боитесь тромбоза - не пейте контрацептивы + 75 мг аспирина в день долгосрочно еще никому никогдща не вредили ( ну, почти никому, забудем на минутку о язвенниках, астматиках и детях до 9 лет )

Да, еще. при переломе надколенника рентгенологические признаки сращения появляются намного позже клинических, так что щель на снимках Вы будете видеть еще несколько месяцев- не переживайте, это нормально

С уважением

Сергей, возможно, в скором будущем - питерский травматолог

[Timur]

Сообщение от Adonin

А я добавлю масла в огонь - полностью поддержу FineBroba.

Closed fractures with minimal displacement..

А вот не надо подливать ни масло, ни ещё что-нибудь, тем более, что огня пока нет.
Вы привели цитату из учебника, однако, не учли, что имелось в виду отсутствие смещения (1,5 мм - это именно отсутствие смещения, а не minimal displacement).

[Adonin]

Вы совершенно не правы. Прочитайте мои цитаты еще раз. "Closed
treatment of patella fractures should meet the indications of fragment separation of less than 3 mm and articular step-off of less than 2 mm."
сжатый перевод. консервативному лечению подлежат переломы со смещением менее 3 мм и ступенькой по суставной поверхности менее 2 мм

Boström considered 3 to 4 mm of fragment separation and 2 to 3 mm of articular incongruity to be acceptable for nonoperative treatment - Бостром считает, что 3 -4 мм смещения и 2-3 мм несостыковки суставной линии пригодны для консервативного лечения

ИТОГ
Обе книги обсуждают консервативное лечение всех возможных переломов надколенника, а отнють не лечение переломов без смещения, со смещением полтора миллиметра или 3 миллиметра. Все предельно просто - смещение от 0 до 3 мм и ступенька от 0 до 2 мм - лечим 4-6 недель тутора, больше данной величины - оперативно.

Тимур, надеюсь. Вы не будет всерьез утверждать, что смещение в 1, 5
миллиметров и "до 3 миллиметров" надо лечить разными способами?

[Timur]

Сообщение от Adonin

Вы совершенно не правы. Прочитайте мои цитаты еще раз. "Closed
treatment of patella fractures should meet the indications of fragment separation of less than 3 mm and articular step-off of less than 2 mm."
сжатый перевод. консервативному лечению подлежат переломы со смещением менее 3 мм и ступенькой по суставной поверхности менее 2 мм

Эта цитата из второго "монстра", а я акцентировал на первом. Да не в этом суть. Дело в том, что, фиксировать такое повреждение гипсовой повязкой сроком более 3-х недель - неразумно. В современной ортопедии имеется наименее жёсткий метод, а именно тот, который привёл Кирилл Александрович, дальнейшее лечение с использованием шарнирного брейса.

Сообщение от Adonin

Тимур, надеюсь. Вы не будет всерьез утверждать, что смещение в 1, 5
миллиметров и "до 3 миллиметров" надо лечить разными способами?

Разумеется не буду, но уверен, что одинаковых повреждений не существует, так же, как и одинаковых пациентов. В любом случае важен индивидуальный подход.

[Adonin]

при всем личном уважении - я в типичных случаях не практикую импровизацию и личного подхода, а "тупо" открываю учебник и делаю то. что там написано. Считаю, что на "непослушание" должны иметь право редкие эксперты, суперспециализирующиеся в данной области знаний.
Впрочем, для нашей больной это не играет особой роли - у нее послезавтра - 4 недели, так что наша дискуссия несвколько теоретический характер ( но не по поводу профилактики тромбоза и вождения автомобиля - тут ей по-прежнему нужны вполне конкретные советы)
И еще. Обсуждая вопрос с профессионалом, старайтесь, пожалуйста, ссылаться на четкие источники информации. Обратите внимание - я говорю "campbell operatibe orthopaedic 2003; rockwood and green 2001", а Вы мне в ответ на это "в современной ортопедии..."
Вот если бы вы написали что-то по типу "метд рекомендации нашей кафедры ЦНИИТО 2006 года советуют... ", или, еще лучше, "как пишется в 34 главе chapman's textbook of orthopaedic... - впечатление было бы совсем другое

С искренним уважением и извинениями за возможную излишнюю резкость
Сергей

[Timur]

Хорошо, давайте рассуждать логически, с точки зрения клинического мышления. Что вы хотите добиться за 6 недель при переломе надколенника без смещения? Какие такие процессы должны произойти за лишние 3 недели?